家庭医生签约服务协议书范本

家庭医生签约服务协议书范本

甲方（服务提供方）：【家庭医生服务提供机构名称】

地址：【家庭医生服务提供机构地址】

电话：【家庭医生服务提供机构联系电话】

乙方（服务接受方）：【服务接受方姓名】

身份证号：【服务接受方身份证号码】

地址：【服务接受方常住地址】

电话：【服务接受方联系电话】

鉴于甲方是依法注册成立的医疗机构，具备提供家庭医生签约服务的资质；乙方是具有完全民事行为能力的自然人，现双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的家庭医生签约服务事宜，经协商一致，订立本协议。

第一条服务内容

1.1甲方根据本协议约定，为乙方提供以下家庭医生签约服务：

（1）基本医疗服务：包括但不限于常见病、多发病的诊断和治疗；

（2）基本公共卫生服务：包括但不限于健康档案管理、健康教育、预防接种等；

（3）健康管理服务：包括但不限于健康咨询、健康评估、健康指导等；

（4）其他经双方协商一致的服务项目。

1.2甲方提供的服务内容应符合国家和地方有关医疗服务的法律法规和标准。

第二条服务方式

2.1甲方应根据乙方的需求和实际情况，提供上门服务、电话咨询、网络咨询等多种服务方式。

2.2甲方应保证服务的连续性和稳定性，不得无故中断或延迟服务。

第三条服务时间

3.1甲方应根据乙方的需求，提供24小时电话咨询服务。

3.2甲方应根据乙方的需求，提供定期上门服务，具体时间由双方协商确定。

第四条服务费用

4.1乙方应按照甲方公布的收费标准支付服务费用。

4.2乙方支付的服务费用包括但不限于诊疗费、药品费、检查费等。

4.3乙方支付的服务费用不包括因乙方自身原因导致的额外费用。

第五条甲方的权利和义务

5.1甲方有权按照本协议约定收取服务费用。

5.2甲方有权根据乙方的健康状况和需求，调整服务内容和方式。

5.3甲方应按照本协议约定提供服务，并保证服务质量。

5.4甲方应保护乙方的个人隐私和健康信息，不得泄露给第三方。

5.5甲方应定期对乙方进行健康评估，并根据评估结果调整服务计划。

第六条乙方的权利和义务

6.1乙方有权按照本协议约定接受甲方提供的服务。

6.2乙方有权对甲方提供的服务质量提出意见和建议。

6.3乙方应按照本协议约定支付服务费用。

6.4乙方应配合甲方的服务工作，如实提供个人健康信息。

6.5乙方应遵守甲方制定的服务规则和流程。

第七条保密条款

7.1双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密和技术秘密负有保密义务，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

7.2保密义务在本协议终止后仍然有效。

第八条违约责任

8.1如甲方未按照本协议约定提供服务，应承担违约责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。

8.2如乙方未按照本协议约定支付服务费用，应承担违约责任，并支付逾期付款的利息。

第九条协议的变更和解除

9.1双方协商一致，可以变更或解除本协议。

9.2如一方严重违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求对方承担违约责任。

第十条争议解决

10.1本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决。

10.2如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第十一条其他

11.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为【具体年限】年。

11.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（