甲状腺功能亢进症永州医周齐艳课件

甲状腺功能亢进症永州职业技术学院医学院周齐艳甲状腺位于甲状软骨下方，呈蝶状紧贴在气管的两侧，部分被胸锁乳头肌覆盖，正常为15~25克，表面光滑，柔软不易触到。做吞咽动作时可向上移动，借以鉴别颈前包块。概念甲状腺功能亢进（hyperthyroidism,甲亢）：是指甲状腺本身产生甲状腺激素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症。

一、Graves病

Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病特点甲状腺毒症甲状腺肿大眼征GD发病率

GD是甲状腺功能症的最常见病因,约占甲亢的85%高发年龄:20-40岁

女性显著高发

4~6:1二、病因和发病机制

三、病理甲状腺不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮增生,滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间淋巴细胞浸润(T细胞为主)浸润性突眼者眶后:脂肪细胞浸润,纤维组织增生,淋巴细胞、浆细胞浸润,透明质酸增多胫前粘液性水肿:局部可见粘蛋白透明质酸沉积四、临床表现（三大表现）甲状腺毒症（与病情程度成正比）甲状腺肿大（与病情程度不成比例）眼征（与病情程度不成比例）四、临床表现（甲状腺毒症

）1.高代谢综合症：怕热、多汗、低热，皮肤温暖潮湿，尤以手掌、面颈部及腋下为甚，体重下降。怕热是甲亢最突出的症状之一。T3、T4分泌过多，促进物质代谢，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使产热明显增多所致。对三大代谢的影响，促进分解代谢。糖代谢：促进糖在肠道的吸收，加速糖的氧化和肝糖原分解，糖耐量减低或糖尿病加重。脂肪代谢：促进脂肪、胆固醇分解，血总胆固醇降低。蛋白质的代谢：分解增强，负氮平衡2.精神、神经系统兴奋性增高易激动烦躁多虑注意力分散震颤，腱反射亢进四、临床表现（甲状腺毒症

）3.心血管系统四、临床表现（甲状腺毒症

）心血管系统的表现是甲亢的主要症状所在，且往往与甲亢的严重程度呈正相关。症状：心悸、气短、胸闷3.心血管系统体征：心率快，休息和睡眠时仍快是其特点，并与代谢率呈正相关。

这一指标是甲亢的诊断和治疗中的一个重要参数，在一定程度上反映了甲亢的严重程度和治疗结果。S1亢进心脏大－－甲亢心心律失常（心房纤颤）BP：脉压差大，周围血管征四、临床表现（甲状腺毒症

）

6.生殖系统：女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育

4.消化系统：食欲亢进，体重减轻，大便次数增多，肝大

5.肌肉骨骼：甲亢性周期性瘫痪、肌病、骨质疏松、肢端粗厚四、临床表现（甲状腺毒症

）杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生

7.造血系统：WBC降低，LC增多，BPC寿命缩短，紫癜，血容量大，出现轻度贫血

8.内分泌系统：早期血ACTH及尿17－羟皮质类固醇升高，继而下降

四、临床表现（甲状腺毒症

）四、临床表现甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，质软，随吞咽动作上下移动重要体征：

甲状腺可听到血管杂音三、眼征25%-50%,分为单纯性.浸润性

(一)单纯性:1.突眼突眼度<18mm2.瞬目减少(Stellway征)3.上眼睑挛缩,睑裂宽4.向下看时,上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球(vonGraefe征)5.向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征)6.看近物时,眼球辐辏不良(Mobius征)眼征：浸润性突眼：占5％1）眼部刺激症状2）突眼度常﹥19mm，不对称3）眼球活动障碍4）结膜炎，角膜炎，全眼球炎胫前粘液性水肿

多见于胫骨前下1／3早期皮肤增厚、变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感

实验室检查（一）BMR：增高其程度与病情轻重相符。（二）甲状腺131摄碘率：高于正常。（三）TT4、TT3、FT3、FT4均增高。（四）无TSH升高反应。（五）甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性。诊断和鉴别诊断一、功能诊断二、病因诊断三、鉴别诊断FT3、FT4、TSH正常排除甲亢FT3、FT4↑、TSH↓确诊甲亢疑甲亢FT3、FT4正常TSH↓加做TRH兴奋实验

↑排除不↑甲亢病因诊断TSAb阳性可确诊GD

被抑制---单纯甲肿吸I率排甲炎：↑做T3抑制实验不被抑制---甲亢

↓为亚甲炎治疗一、一般治疗（休息、饮食、心理咨询）

甲亢属于高代谢症侯群，基础代谢率增高，蛋白质分解代谢增强，须供给高热能、高蛋白、高碳水化物、高维生素饮食，以补偿消耗，改善全身营养状态。过度劳累、精神紧张是甲亢复发的诱因，因此合理的生活安排，避免过度疲劳、避免情绪波动、避免外伤和感染。保持乐观的情绪、正确的饮食及药物治疗是甲亢治疗的关键。

治疗一、一般治疗（休息、饮食、心理咨询）

饮食要求:饮食原则是“三高一禁”，即指高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌碘饮食。

(1)戒碘食物和药物：碘是合成甲状腺激素的原料，可诱发甲亢，应忌含碘高的食物如海带、紫菜、海鱼、海马、海参、虾皮、发菜等，各种含碘的造影剂也应慎用。中药如海藻、夏枯草、丹参、元参、香附、浙贝等也忌用。广东凉茶中常含有夏枯草。(2)保证蛋白质供给，动物蛋白有刺激兴奋作用,应该少吃。以大豆等植物蛋白为主。肉蛋奶的选择猪肉、牛肉、鹅肉、兔肉、鸭肉、鱼、牛奶、鸡蛋等。治疗一、一般治疗(3)增加热量供应，应给予足够的碳水化合物。(4)增加维生素的供给：甲亢患者应多选用含维生素B1、B2及维生素C丰富的食物,适当食用动物内脏，多吃新鲜绿叶蔬菜，必要时还可以补充维生素制剂。(5)补充微量元素：甲亢由于肠蠕动增加、腹泻引起微量元素吸收减少，钡、镁、锰、锌、锑等明显降低。甲亢伴低钾周期性麻痹时，可多选橘子、苹果等补钾。治疗一、一般治疗(6)限制膳食纤维，胃肠蠕动增强，应限制高纤维饮食。(7)忌辛辣食物、烟、酒，少喝咖啡、浓茶。(8)有突眼患者应低盐饮食或辅以利尿剂以减轻眼部水肿，外出时戴深色眼镜防强光。

二、甲亢的治疗（一）抗甲状腺药物硫脲类：MTU、PTU

咪唑类：他巴唑（MM）、卡比马唑（CMZ）

作用机理：抑制酪氨酸碘化抑制碘化酪氨酸偶联抑制免疫球蛋白生成

PTU在外周阻断T4转化为T3注意：由于该类药物只能抑制甲状腺激素合成，不能阻止其原先已合成的甲状腺激素的释放，故往往要在服药半个月后，临床症状才能改善。

适应症：

1.轻、中度甲肿，病情较轻

2.孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病而不宜手术者

3.术前准备

4.术后复发而不宜手术

5.131I治疗前后的辅助治疗剂量与疗程:药物治疗通常分三个阶段：①症状控制阶段；MTU和PTU300mg／d，或MM和CMZ30mg／d，分次口服，一般需用1—3个月。②减量阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降到每分钟80-90次，血T3、T4接近正常时，可根据病情每2—3周递减药量一次，MTU或PTU每次减50—100mg，MM或CMZ每次减5～10mg。一般约需2--3个月。③维持阶段：MTU或PTU为50--100mg／d，MM或CMZ为5—10mg／d，总疗程一般需1．5--2年。停药指征：①临床症状消失。②血T3、T4、TSH恢复正常。③甲状腺摄‘’‘I率正常。④T3抑制试验被抑制。⑤TRH兴奋试验恢复正常反应。⑥TSAb消失。不良反应：最严重的为白细胞减少，如白细胞总数低于3．0X109/L或中性粒细胞数低于1．5X109/L时，应立即停药并加用升白细胞药物(如维生素B4、沙肝醇、泼尼松)和抗生素。严重时可出现粒细胞缺乏，应停药抢救。

最常见的为药物疹一般可用抗组织胺药物处理，不需停药。长程治疗的初治期甲基硫氧嘧啶（MTU）或丙基硫氧嘧啶（PTU）口服，至症状缓解即可减量，约2~4周减量一次，MTU或PTU每次减50~100mg,直到症状完全消失，再减到了小维持量，MTU或PTU50~100mg/d，维持1.5~2年。指导病人按医嘱服药，不可自行减量或停服，并监测药物的副作用，如白细胞低于3×109/L，则应考停药，如伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症时，须立即停药抢救。

（二）辅助药物治疗β受体阻滞剂常用普萘洛尔(心得安)，每次10—20mg，每日3—4次，可改善