2025年医药机构日常监管工作计划

整体目标以医保基金法治化、智能化、常态化、长效化监管为引领，持续保持基金监管高压态势，严厉打击欺诈骗保行为，引导医疗机构主动自查自纠，推动定点医药机构落实医保基金使用主体责任，同时提高护理质量，确保安全医疗，为病人提供优质服务。主要工作任务坚持全面覆盖，实现多维度常态监管自查自纠全覆盖：发挥自查自纠正向激励作用，引导医疗机构主动自我检查、自我纠正、自我规范，从源头上规范医药机构的医疗行为和医保基金使用。智能监管全覆盖：充分发挥智能监控系统的功能和优势，全力推进智能监控两库（知识库、规则库）建设和本地化应用，利用先进技术手段提升对医药机构医保基金使用的监控效能。协议管理全覆盖：合理运用医药服务科协议管理年度全覆盖考核问题线索及医保服务窗口自查问题线索，通过综合查一次、双随机、一公开抽查，按10%计划比例随机确定检查对象，依法开展现场检查并处置到位。各定点医药机构年度行政检查上限不超过1次，根据投诉举报、转办交办、数据监测等线索确需实施行政检查，或者应企业申请实施行政检查的，可以不受频次上限限制。坚持问题导向，持续构建监管高压态势配合上级检查：全面配合2025年度国家、省级医保飞行检查，及时处置上级医保部门交办飞检问题线索，按要求开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动，依法依规及时处置到位。聚焦信访举报：建立群众举报投诉线索台账，逐项登记、逐件研判、一查到底、责任到人，及时告知检举控告人受理情况，回应群众关切，对群众反映的问题高度重视并认真处理。核查国家线索：抓好国家下发线索核查，对风险等级较高的由市级直接组织抽查复查，并按规定时限对国家反欺诈平台下发线索及时处置到位。提升监管效能，完善基金监管长效机制落实资格管理：探索落实医保支付资格管理制度，对医药机构相关人员采取动态记分管理，促使相关人员规范自身行为。推行信用监管：全面推行医保信用监管，落实全省定点医药机构和参保人员医疗保障信用记录、信用评价等制度，逐步完善涵盖医疗机构、零售药店、医保医师、参保人员等的基金监管信用评价指标体系，通过信用约束规范医药机构和参保人员的行为。推进追溯码监管：全面推进药品耗材追溯码采集和监管应用，辖区内定点医药机构接入率、扫码率达到100%，6月底前基本实现无码不结算，加强对药品耗材流通环节的监管。广泛宣传发动，营造不敢骗不能骗的社会氛围落实奖励制度：落实欺诈骗保举报奖励制度，面向全社会公布欺诈骗保典型案例和举报投诉电话，保护举报人信息，及时发放合法奖励，鼓励群众参与医保基金监管。创新宣传方式：进一步创新宣传方式、拓宽宣传渠道，定期向社会公布欺诈骗保典型案例，以案释法，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性。公开检查信息：建立涉企检查信息公开专栏，通过医保局官方网站及时公布各项涉企行政执法检查信息，充分发挥医保社会监督员作用，让基金监管工作在阳光下运行。严守纪律红线，锻造高素质基金监管队伍深化问题治理：持续深化医保基金管理突出问题治理，全力配合纪检监察机关工作，健全问题线索移送机制，贯通融合各类监督，强化监督合力。建立风险清单：建立基金监管廉政风险清单，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、有法不依、执法不严，坚决杜绝任何形式贪污腐败和权力寻租。引入专业力量：引入第三方专业力量，继续以政府购买服务形式引入第三方力量常态化参与监管，聘请医学、大数据、财务、审计、统计等专业人员，不断提高基金监管专业化水平。护理质量与安全管理执行查对制度：要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1次，并有记录；护理操作时要求三查七对；坚持填写输液卡，防止护理差错。落实护理常规：认真落实妇产科护理常规等各类护理常规，为病人提供规范的护理服务。坚持床头交接班及晨间护理：坚持床头交接班制度及晨间护理，预防并发症的发生，密切观察病人的病情变化。护理管理与业务提升记录与考核护士长手册：根据护士长手册订出的科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果。开展护理业务查房：每月召开护理业务查房对护理诊断、护理措施进行探讨，以提高护士的业务素质。召开护士例会：坚持护士长例会制度，每月召开病区护士例会一次，安排本月工作重点，总结上月工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向护士反馈护理质控检查情况，并学习相关资料。检查护理质量：每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士业务水平。护士行为规范与患者服务落实行为规范：落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语，提升护士的服务形象。开展健康教育：继续开展健康教育以及母乳喂养的好处及方法等知识宣传，通过发放健康教育手册，以及护士的言传身教，让病人熟悉掌握疾病防治，康复及相关的医疗，护理及自我保健等知识。征求患者意见：每月科室定期召开工休座谈会一次，征求产妇等患者的意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。新护士培训：对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核、母乳喂养的18个小时培训及科室3个小时的培训，合格者给予上岗。消毒隔离管理执行消毒制度：严格执行院内管理领导小组制定的消毒隔离制度，每个