TCHSA 074-2024 放（化）疗性口腔黏膜炎的预防和治疗专家共识

ICS11.060.01CCSC05团 体 标 准T/CHSA074—2024放（化专家共识Expertconsensusonpreventionandtreatmentofradiotherapy/chemotherapy-inducedoralmucositis2024-11-29发布 2024-12-29实施中华口医学会 发布T/CHSA074—2024T/CHSA074—2024IIII前 言本文件按GB/T1.1—2020《标准化工作导则 第部分：标准化文件的和起草规则》的起草。，（）本文件主要起草人：程斌、陶小安、夏娟、胡钦朝。（T/CHSA074—2024T/CHSA074—2024IIIIII引 言放（）（radiotherapy/chemotherapy-inducedoralmucositis，RIOM/CIOM）（化59.4%～100膜炎的发病率可高达70%～100%[1]。近年来，随着分子靶向治疗和免疫治疗等新型抗肿瘤治疗策略的发1.5%～5.4%[1]（疗分子靶向治疗和免疫治疗等新型抗肿瘤治疗诱发的口腔黏膜炎纳入讨论范畴。随着我们对靶向药物治（2004（MASCC/ISOO）200920142020TheCochraneCollaboration20192021中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员（（CHSA2020-01）32化T/CHSA074—2024T/CHSA074—2024PAGEPAGE10放（化）疗性口腔黏膜炎的预防和治疗专家共识范围本文件给出了放（化）疗性口腔黏膜炎的诊断、预防和治疗相关临床问题的推荐意见。（）化本文件没有规范性引用文件。下列术语和定义适用于本文件。3.1放（）性腔膜炎 radiotherapy/chemotherapy-inducedoralmucositis；RIOM/CIOM接受头颈部放射治疗以及化学药物、分子靶向药物、免疫等治疗后，患者口腔黏膜出现的以充血、糜烂、溃疡、假膜、萎缩为特征的损害。注：传统意义上的放（化）疗性口腔黏膜炎，主要指放射治疗、化学治疗所引起的口腔黏膜损害。近年来随着分子靶向治疗、免疫治疗等生物治疗策略的发展，其所导致的口腔黏膜炎也逐渐引起重视，并且临床处理原则与传统意义的放（化）疗性口腔黏膜炎相同。因此，本文件将上述所有类型的口腔黏膜炎均纳入讨论范畴。总则综合考虑实施干预措施的利弊平衡、证据强度、患者价值观和意愿、成本等因素，将推荐意见分为“强”“弱”两个强度，具体含义见表1。表1 推荐度明推荐强度表示方式具体含义强推荐1实施该干预措施明显利大于弊弱推荐2实施该干预措施可能利大于弊弱不推荐2实施该干预措施可能弊大于利强不推荐1实施该干预措施明显弊大于利GRADE（（2表2 GRADE证质分与证据等级表示方式具体含义高A对真实效应值接近效应估计值很有信心中B对效应估计值有中等程度的信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者截然不同的可能性证据等级表示方式具体含义低C对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同极低D对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同(gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation)。放（）（/化表4）（1C：）（1C：）；造（5）（1C）表6）[4]（化621（表3 常见疗式起腔膜炎发率放疗相关因素口腔黏膜炎发病率/%≥3级口腔黏膜炎发病率/%放疗部位全身放疗＞90.0＞60.0头颈部放疗33.0～77.025.0～34.0放疗技术头颈部常规放疗33.0～77.025.0～34.0调强放疗（IMRT）16.9～81.08.7～11.0质子束放疗33.40放疗方案头颈部常规放疗33.0～77.025.0～34.0超分割放疗94.041.8～57.0加速分割放疗71.4～93.141.0～86.9放疗剂量口腔接受辐射量（41.8±7.4）Gy—0口腔接受辐射量（58.8±2.2）Gy—45.8注：“-”表示文献未报道该发病率。表4 常用疗物起腔膜炎发肿瘤类型化疗药物口腔黏膜炎/%≥3级口腔黏膜炎发病率/%乳腺癌TAC方案：紫杉醇，阿霉素，环磷酰胺60.04.9剂量密集方案30.02.3肺癌铂类+紫杉醇—0.5铂类+吉西他滨—1.1吉西他滨+紫杉醇—1.8肿瘤类型化疗药物口腔黏膜炎发病率/%≥3级口腔黏膜炎发病率/%吉西他滨+长春瑞滨—0.8长春瑞滨+紫杉醇—0.3长春瑞滨+铂类—0.3结直肠癌FOLFOX方案：亚叶酸，5-氟尿嘧啶，奥沙利铂—1.4IROX方案：伊立替康，奥沙利铂—1.5FOLFIRI方案：亚叶酸，5-氟尿嘧啶，伊立替康35.04.4非霍奇金淋巴瘤标准CHOP方案：环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松15.04.0CHOP-DI-14方案：环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松（提高剂量强度）—7.9CHOEP-14方案：环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，依托泊苷，强的松—10.4注：“-”表示文献未报道该发病率；剂量密集方案指采用最大耐受剂量或较小剂量但给药间隔时间缩短的化疗方案。表5 常用向疗物起腔黏炎发用药方式及药物类型药物名称口腔黏膜炎发病率/%≥3级口腔黏膜炎发病率/%单独用药mTOR抑制剂依维莫司（Everolimus）24～641～13替西罗莫司（Temsirolimus）14～400～7HER抑制剂阿法替尼（Afatinib）25～72.13～8.7拉帕替尼（Lapatinib）6～15＜1EGFR抑制剂吉非替尼（Gefitinib）17～240～0.2埃罗替尼（Erlotinib）＜1～200～1达可替尼（Dacomitinib）37～413～4西妥昔单抗（Cetuximab）7～370～62帕尼单抗（Panitumumab）5～640～10血管生成抑制剂索拉非尼（Sorafenib）7～19＜3阿昔替尼（Axitinib）151多韦替尼（Dovitinib）11＜1帕唑帕尼（Pazopanib）141舒尼替尼（Sunitinib）16.5～270～4乐伐替尼（Lenvatinib）252卡博替尼（Cabozantinib）22～291.9～2贝伐单抗（Bevacizumab）40阿帕替尼（Apatinib）7.8～290ALK抑制剂克唑替尼（Crizotinib）141酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼（Imatinib）2.9～4.50安罗替尼（Anlotinib）8～250～0.85联合放/化疗顺铂或多西他赛＋西妥昔单抗—45调强放疗＋顺铂或多西他赛＋西妥昔单抗—26注：“-”表示文献未报道该发病率。表6 放（）性腔膜风险级估风险等级放（化）疗性口腔黏膜炎危险因素患者自身因素治疗相关因素高危既往发生中/重度放（化）疗性口腔黏膜炎患者控制不良的全身基础性疾病头颈部根治性放疗患者接受高剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷治疗的患者在造血干细胞移植之前接受大剂量化疗或放化疗的患者同期放化疗患者风险等级放（化）疗性口腔黏膜炎危险因素患者自身因素治疗相关因素中危既往发生轻度放（化）疗性口腔黏膜炎患者不良的口腔习惯、吸烟者单纯放疗或姑息放疗放疗联合靶向治疗抗肿瘤系统性治疗患者低危既往无口腔并发症的患者无全身系统性疾病，口腔卫生状况较好者未接受已知会导致口腔黏膜炎或其他并发症的抗肿瘤系统性治疗患者[7,8]（1C：改变（2C）（2C。[7,8]）推荐用于放（化）疗性口腔黏膜炎的临床分级标准[1,2,5]包括：世界卫生组织（WHO）口腔毒性量表RTOG化WHORTOG标（WHO状况评估。RTOG分急性期（1～3个月）和晚期（3个月以后）毒性分级，一般用于单纯放疗的患者，WHORTOGNCI·CTCAE7NCI·CTCAE表7 口腔膜临分标及说明分级标准0级1级2级3级4级5级WHO无症状红斑，轻微疼痛溃疡，疼痛加重，半流质饮食溃疡和疼痛明显，只能进流质饮食片状溃疡，疼痛剧烈，不能进食—RTOG无症状黏膜红斑；轻度疼痛，可不使用止痛剂不连续的斑片状红斑，＜1.5cm使用止痛剂斑片融合，＞1.5cm；重度疼痛，需使用强镇痛剂溃疡形成、出血、剧痛—NCI·CTCAE—无症状或轻微症状，无需治疗中度疼痛，需进食流质重度疼痛，干扰口服摄入致命风险，需紧急处理死亡低）（2C）放（）（1C：（化）、（2C（1B）（）2019CancerEducn=60）（1B化2014SupportCareCancer（（1B：腔医生进行预防性口腔治疗，包括牙周洁治、拔除残根残冠、去除不良修复体等。2020年发表于Oncologist（n=175）（2A现有证据[9,10]支持局部应用氯己定含漱液可预防/减轻化疗性口腔黏膜炎的病情，但对放疗性口腔2017JOralPatholMed的Meta化（P=0.054）GM-CSF（2A（GM-CSF）防。2018（n=184）（2A[11-13]化2020OralOncol36（n=2594），（）疗性（）（Rebamipide）（2B）2017BMCCancer4（2C）[12]。2012AsianNursRes（2B）2017（n=215）1（KGF-1）（2A）KGF-1（）2017CochraneDatabaseSystRev的Meta353102KGF-1（2A）2007Cancern=326）（g/5mL，3/）（2B）化2021DentSci（n=181）（15mg/d）（3级[14]（2B）（2018IntRadiatOncolBiolPhysn=240）（2A）[15,16]2020OralSurgOralMedOralPatholOralRadiol的Meta（n=1830）630nm～970nm，1.5J/cm2～72J/cm2，功率0.3mW～3200mW）（2A）[17]化2021CritRevOncolHematolMeta）（3）（1A）现有证据支持在肿瘤治疗期间进行专业的口腔管理有助于减轻口腔黏膜炎。2014年发布于SupportCareCancer的随机对照研究（病例来源：日本，n=26）显示：乳腺癌化疗过程中，接受专业口腔治疗相较于患者自我口腔管理，能够显著减轻口腔黏膜炎。（2C）（化2021布于EurPediatr（n=64）（2A（化JAMAn=275）h（2B现有多数证据支持局部应用氯己定含漱液用于治疗放（化）疗性口腔黏膜炎可取得较好的效果。2011ContempClinDentIL-11（2BIL-11化2018（n=120）（1.5mg/100mL）（2C）现有证据支持局部应用碳酸氢钠含漱液有助于缓解放（化）疗性口腔黏膜炎。2022年发表于Openn=144））E（）2021FrontOncoln=60）0.2%维生素E0.10.2%（2C）现有证据支持局部应用糖皮质激素有助于缓解放疗性口腔黏膜炎。2019年发表于IntJOralMaxillofacSurg（（3（2B：）现有证据支持应用咪康唑贴片抗真菌感染有助于治疗放（化）疗性口腔黏膜炎。2015年发表于SupportCareCancern=104）/2016HIV（2B）（2018于OncoTargetsTher（n=60）（化）疗引起的口腔黏膜炎的疼痛程度。低）2018（（2A化2019JAMA的（n=275）（2C）现有证据支持局部应用丁卡因可缓解患者放疗性口腔黏膜炎疼痛。2006年发表于IntJRadiatOncolBiolPhys（2A2021（n=116）（2A）现有证据[18]支持口服谷氨酰胺可以有效治疗放（化）疗性口腔黏膜炎。2021年发表于HeadNeck的Meta分析显示：接受放疗的头颈癌患者口服谷氨酰胺，可以有效预防和治疗放射性口腔黏膜炎。（Elementaldiet）（2B）（化2016InternMedn=73）17.60.6%2.0%，0.5）（2B）（）2017（2B：弱推荐，证据级别中）化2020（/（2A）[19]（化2022SupportCareCancerMeta7（化660nm，4J/cm21W/cm20.16功率40mW0.04cm2（（2C）（2C[13]WHORTOG或NCI·CTCAEVisualAnalogScale（VAS）（0～10）PainAffectFacesScale（PAFS）（0～10）有利因素：各级医疗机构医务人员和患者对肿瘤治疗过程中所伴发的口腔黏膜炎的规范化预防和诊疗问题将进一步得到重视；各地各级医疗机构可以根据自身的实际情况、患者的意愿/价值观偏好，选择合理的诊疗方案，诊疗线路图可参考附录A。B～D附录A（资料性）放（化）疗性口腔黏膜炎临床防治路线图放（化）疗性口腔黏膜炎临床防治路线见图A.1。图A.1放（化）疗性口腔黏膜炎临床防治路线图附录B（资料性）放（化）疗性口腔黏膜炎推荐意见汇总表放（化）疗性口腔黏膜炎推荐意见汇总见表B.1。表B.1放（化）疗性口腔黏膜炎推荐意见汇总表项目德尔菲法推荐意见投票结果（所占百分比/%）推荐强度证据级别强推荐弱推荐不确定弱不推荐强不推荐诊断危险因素既往放/化疗性口腔黏膜炎病史80.714.01.81.81.8强低口腔卫生状况不良的口腔习惯、吸烟者71.922.83.501.8强低控制不良的全身基础性疾病59.624.61401.8强低剂量、照射体射线种类等因素89.510.5000强低化疗药物的类82.515.801.80强低造血干细胞移植之前接受大剂量化疗或放化疗78.919.31.800强低靶向治疗药物种类、是否联合放化疗71.921.17.000强低临床症状疼痛87.712.3000强低进食困难77.219.33.500强低口干70.221.18.800强低口臭45.638.615.800弱低味觉改变56.128.114.01.80弱低张口受限43.940.414.01.80弱低临床体征口腔黏膜充血、水肿82.517.5000强低糜烂或溃疡89.510.5000强低假膜70.229.8000强低出血61.426.312.300弱低口腔黏膜萎缩变薄52.636.810.500弱低照射野内皮肤干燥33.340.422.83.50弱低临床分级WHO口腔毒性量表59.633.37.000强低RTOG急性放射性黏膜炎分级标准36.838.621.13.50弱低辅助检查手段血常规检查56.131.68.83.50弱低细菌培养40.447.410.51.80弱低真菌培养50.938.67.03.50弱低诊断依据肿瘤放化疗史93.07.0000强低靶向药物治疗史77.219.33.500强低放射线暴露史91.27.01.800强低项目德尔菲法推荐意见投票结果（所占百分比/%）推荐强度证据级别强推荐弱推荐不确定弱不推荐强不推荐现的时间与放（化）疗之间的联系77.217.55.300强低典型临床症状或体征77.219.33.500强低鉴别诊断急性发作的糜烂/溃疡性病变50.928.110.51.88.8弱低口腔念珠菌病50.935.15.35.33.5弱低预防口腔卫生教育91.23.53.501.8强中自我口腔管理59.633.37.000强中专业口腔评估与治疗89.58.81.800强中氯己定含漱液35.149.114.01.80弱高GM-CSF含漱液33.354.410.51.80弱高苄达明含漱液38.640.417.53.50弱高瑞巴派特含漱液5.364.924.63.51.8弱中碳酸氢钠含漱液26.356.115.81.80弱低康复新液17.559.614.03.55.3弱中静脉注射KGF-143.942.112.31.80弱高口服谷氨酰胺36.843.914.05.30弱高口服毛果芸香碱1.864.924.68.80弱中口服双花百合片7.054.428.18.81.8弱中单独使用低强度激光21.149.124.65.30弱高联合使用低强度激光24.645.622.87.00弱高治疗专业口腔管理71.921.15.31.80强高对儿童患者联合采用多种口腔管理措施43.942.110.51.81.8弱低多虑平含漱液17.554.419.35.33.5弱高氯己定含漱液12.347.433.37.00弱中IL-11含漱液10.547.431.68.81.8弱中碳酸氢钠含漱液15.849.131.63.50弱低含有维生素E、曲安奈德和透明质酸的联合含漱液10.550.929.88.80弱低局部应用糖皮质激素33.349.114.01.81.8弱低咪康唑贴片38.645.614.01.80弱中保护性口腔凝胶5.666.722.23.71.9弱中重组牛碱性成纤维细胞生长因子12.347.428.18.83.5弱低局部应用利多卡因56.140.41.801.8弱高局部应用丁卡因24.652.614.07.01.8弱低康复新液33.350.98.87.00弱高口服谷氨酰胺29.849.115.85.30弱高服用元素饮食12.359.619.38.80弱中口服双花百合片5.359.626.37.01.8弱高细菌/真菌培养和药物敏感试验38.647.410.53.50弱中低强度激光治疗29.852.614.03.50弱高疗效指标口腔黏膜炎病损严重程度59.338.91.900强低口腔疼痛程度61.135.21.91.90强低重度口腔黏膜炎的发病率、持续时间33.355.69.31.90弱低安全性评估37.044.413.03.71.9弱低附录C（资料性）纳入讨论范畴但未形成推荐意见的临床问题汇总表纳入讨论范畴但未形成推荐意见的临床问题汇总见表C.1。表C.1纳入讨论范畴但未形成推荐意见的临床问题汇总表项目德尔菲法推荐意见投票结果（所占百分比/%）证据级别强推荐弱推荐不确定弱不推荐强不推荐诊断危险因素年幼患者、女性患者或老年患者21.131.624.615.87.0低临床体征脱发3.521.135.122.817.5低色素沉着14.031.631.619.33.5低纤维化8.836.836.814.03.5低临床分级NCI·CTCAE标准21.143.98.822.83.5低病毒检测12.328.147.48.83.5低预防生理盐水15.843.917.521.11.8中重组牛碱性成纤维细胞成长因子5.350.928.112.33.5中聚维酮碘3.554.428.114.00低PTA（多黏菌素、妥布霉素和两性霉素）5.326.352.614.01.8中局部应用洋甘菊（Chamomile）1.828.152.615.81.8高硫糖铝局部和全身联合应用[20]5.343.936.812.31.8中氨磷汀（Amifostine）口腔局部含漱08.849.128.114.0低氨磷汀（Amifostine）皮下给药05.354.435.15.3低氨磷汀（Amifostine）静脉给药012.363.215.88.8中沙利度胺10.547.428.18.85.3中氟康唑14.043.924.612.35.3高口服氮卓斯汀（Azelastine）8.838.645.63.53.5中维生素B1214.031.638.615.80中滋阴清热法[21]3.549.135.110.51.8高口炎清颗粒3.543.938.612.31.8中肠外应用N-乙酰半胱氨酸（NAC）3.531.654.410.50中元素饮食7.028.149.112.33.5低口服锌制剂1.826.354.414.03.5中口服或局部应用叶酸5.321.156.110.57.0低个性化口腔支架[22,23]10.519.352.612.35.3低治疗GM-CSF含漱液3.540.442.110.53.5中苄达明含漱液3.538.642.114.01.8高艾塞加南（Iseganan）局部或全身联合应用1.835.154.47.01.8高粘附性水凝胶（MuGard）含漱液3.545.638.610.51.8中MGI-209与苯佐卡因联用10.535.136.814.03.5低项目德尔菲法推荐意见投票结果（所占百分比/%）证据级别强推荐弱推荐不确定弱不推荐强不推荐聚乙烯吡咯烷酮（Gelclair）含漱液014.042.119.324.6低聚维酮碘含漱液5.343.942.15.33.5低局部应用洋甘菊（Chamomile）047.436.812.33.5低苯海拉明含漱液7.019.357.912.33.5低局部应用锌制剂022.857.915.83.5低0.2%吗啡局部含漱液5.331.621.124.617.5中硫糖铝局部和全身联合应用1.828.157.910.51.8中口服锌制剂033.350.914.01.8中口服硒制剂3.545.642.18.80中维生素B1210.535.140.414.00低瑞巴派特（Rebamipide）8.829.847.412.31.8高塞来昔布（Celecoxib）1.814.059.617.57.0低口服加巴喷丁（Gabapentin）3.524.640.421.110.5低口服己酮可可碱（PTX）3.536.843.914.01.8中己酮可可碱和维生素E联合用药1.838.643.912.33.5中谷氨酰胺肠外给药1.838.642.114.03.5中肠外应用N-乙酰半胱氨酸（NAC）1.842.143.910.51.8中静脉注射KGF-18.843.931.612.33.5高芬太尼经皮/经鼻给药1.833.324.628.112.3中氨磷汀（Amifostine）静脉给药019.350.921.18.8低超氧化物歧化酶模拟物GC4419021.143.922.812.3高Hangeshashinto（一种日本产草药制品，具有抗炎功效）019.340.426.314.0中氯胺酮（Ketamine）1.815.833.326.322.8低吗啡患者自控镇痛（PCA）1.819.322.836.819.3中冷冻治疗[24]12.343.924.68.810.5高疗效指标发生口腔黏膜炎的潜伏期27.829.627.811.13.7低阿片类镇痛药使用率5.657.422.214.80低住院率或住院时间9.346.333.35.65.6低需要全肠外营养支持的时间11.144.435.29.30低附录D（资料性）未纳入讨论的临床问题汇总表未纳入讨论的临床问题汇总见表D.1。表D.1未纳入讨论的临床问题汇总表项目临床问题重要性投票结果（所占百分比/%）不重要（1～3分）重要（4～6分）非常重要（7～9分）预防Caphosol（溶液）口腔含漱液42.637.819.7前列腺素E2含片60.726.213.1制霉菌素含漱液27.945.926.2BCoG抗菌含片（素）62.323.014.8局部应用过饱和磷酸钙漂洗液(SCPRs)50.841.08.2口香糖54.134.411.5局部应用姜黄素（Curcumin）54.132.813.1局部应用HangeshashintoTJ14，一种日本草药)65.627.96.6局部和全身联合使用开菲尔（Kefir）70.521.38.2艾塞加南（Iseganan）用65.626.28.2米索前列醇口服片剂60.727.911.5口服阿昔洛韦47.541.011.5口服己酮可可碱（PTX）75.418.06.6口服骨化三醇68.923.08.2免疫球蛋白肌肉注射给药55.732.811.5免疫球蛋白静脉给药44.344.311.5谷氨酰胺肠外给药55.736.18.2肠外应用N-乙酰半胱氨酸（NAC）37.754.18.2冷冻治疗45.929.524.6采用光生物调节治疗是否影响患者远期生存及其促癌风险？[25]36.145.918.0治疗生理盐水漱口32.844.323.0Caphosol（溶液）口腔含漱液57.427.914.8局部应用前列腺素E247.539.313.1秋水仙碱（Colchicine）含漱液54.137.78.2组胺凝胶57.431.111.5PTA（）39.344.316.4BCoG抗菌含片（素）57.429.513.1过饱和磷酸钙漂洗液(SCPRs)59.031.19.8辣椒素（Capsaicin）局部应用44.337.718.0蜂蜜及蜂胶（Propolis）29.554.116.4Traumeel局部联合全身用药60.731.18.2美沙酮（Methadone）局部和全身应用45.932.821.3口服毛果芸香碱37.741.021.3肝蛋白（Orgotein）肌肉注射给药45.945.98.2参 考 文 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