《西医内科学教学课件》第二篇-第三章-肺部感染性疾病-(2)-药学医学资料全文

进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅最新《西医内科学教学课件》第二篇第三章肺部感染性疾病(2)-药学医学精品资料掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断讲授目的和要求肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位第一节肺炎概述右中叶肺炎正侧位片↓→↓右中叶肺炎CT片肺窗右中叶肺炎CT片纵隔窗2、小叶性肺炎（lobularpneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上呼吸道感染以及长期卧床的危重患者等常见病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌等X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累支气管肺炎大体病理标本↓3、间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质为主的炎症，呼吸道症状较轻，病变广泛则呼吸困难明显多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则阴影，可呈磨玻璃状，网格状，期间可有小片肺不张阴影

间质性肺炎病理切片→间质性肺炎X片间质性肺炎CT片肺窗（二）病因分类

1、细菌性肺炎：最常见，占肺炎的80%

常见致病菌：需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变（三）患病环境分类

按发生环境可分为：

1、社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌2、医院获得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现（一）确定肺炎诊断

首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来：都有咳嗽、咳痰、发热等症状，但上、下呼吸道感染无肺实质侵润其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：

1、肺结核

2、肺癌

3、肺血栓栓塞症

4、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断（二）评估严重程度

1、病史2、体征3、实验室和影像学异常4、重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼吸频率≥30次/分；氧合指数≤250；多肺叶侵润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥7mmol/l）；⑥白细胞减少（<4x109/L）⑦血小板减少（<10x109/L）；⑧低体温（T<36℃）⑨低血压，需要强力的液体复苏（三）确定病原体

1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养治疗抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48～72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

第二节细菌性肺炎病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎肺炎链球菌电镜图片→肺炎链球菌显微镜图片→病理分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维瘢痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现（二）体征肺部体征早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期－湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿实验室检查血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎右侧位片诊断症状体征血常规胸片病原学鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌治疗抗生素治疗：首选青霉素支持疗法：卧床休息，补充足够的蛋白质、热量、维生素并发症的处理1.金黄色葡萄球菌肺炎定义由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症急骤起病，高热、寒颤、胸痛、脓性痰，可早期出现循环衰竭X线：表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸常发生于有基础疾病如糖尿病、艾滋病、血液病、肝病等患者2.肺炎支原体肺炎

（mycoplasmalpneumonia）临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术病原体培养3.侵袭性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定图1d0图3d10图2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变↑↑↑↑↑肺泡内大量的曲霉菌丝↑4.肺结核结核中毒症状：低热、乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片干酪性肺炎X线正位片↑右侧包裹性积液5.肺癌多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片右下肺癌X线正位片↑治疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于伦敦圣玛丽医院1.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日2.支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等3.并发症的处理

若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流4.感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰预防

避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年【附】传染性非典型肺炎病原体

SARS冠状病毒（SARS-associatedcoronavirus）常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性

56℃以上90分钟即可杀死病毒发病机制和病理SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播发病机制未明病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润临床表现潜伏期2～10天起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38℃，严重时可有气促、呼吸窘迫肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征实验室和其他检查1、实验室检查WBC计数正常或下降常有淋巴细胞计数减少血小板可下降2、胸部影像学检查X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性，双侧性双下肺多见胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变SARS胸部X线表现演变过程SARS胸部CT表现↓3、病原学检查病毒分离聚合酶链反应（PCR）检测特异性IgM、IgG抗体诊断对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断

治疗

抗病毒治疗一般治疗激素治疗机械通气并发症治疗复习思考题1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别诊断？

关于医案工作和金匮要略案例教学的汇报广州中医药大学第一临床医学院金匮要略教研室

黄仰模林昌松刘丽娟广东广州510405关于医案工作和金匮要略

案例教学的汇报

黄仰模（1946-），现任中华中医药学会仲景学说专业委员会委员，广州中医药大学教授、主任中医师，博士生导师。曾任广东省中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员，广州中医药大学第一附属医院金匮教研室主任、综合科主任。从事教学、临床44年，擅治内科杂病、内分泌病、风湿病等；主持各级科研与教学课题多项，获教学成果、科研成果多项；获省教学二等奖、校科研二等奖、新南方教学优秀教师奖、广州中医药大学教学名师和师德标兵等称号。发表70余篇教研、学术论文；主编全国高等中医药院校教材《金匮要略讲义》（人民卫生出版社，2003）等教材、专著26本。医案工作的汇报一、关于医案工作的汇报1教材编写《金匮要略•案例版》（姜德友，黄仰模.科学出版社，2007）。经典与临床方向班教材。2教学课题经典与临床方向班开展金匮要略案例式教学的研究与实践.中华医学会医学教育分会、中国高等教育学会医学教育专业委员会2010立项，医案工作的汇报2012结题本课题研究的主要特色与创新之处以往金匮要略的教学多是解释条文或把条文按病因病机、辨证、治则治法、辨证论治、预后等分类讲授。现在，金匮古今经典医案选课程的教学，改为用金匮要略案例教学的方式，把理法方药一线贯串，达到理论联系临床实践的效果，把以往以识记为主的学习，改为以运用为主的学习。医案工作的汇报本课题研究的突破性进展理论上的新观点。以金匮要略案例教学的方式，总结探索金匮要略案例式教学的规律、方法、效果。金匮要略案例式教学对医学教育改革有较大的意义。金匮要略案例式教学是我校专业分化班-经典与临床方向班的尝试。加强经典与临床方向班案例式教学，培养理论扎实、临床过硬的高水平中医师。医案工作的汇报实践中的新举措。从《金匮要略•案例版》中选取古代、近代、当代医案，从授课教师个人验案中选取案例，从病区住院病人中选取病例，进行教学。金匮古今经典医案选课程的教学，以金匮要略案例教学的方式，总结探索金匮要略案例式教学的规律、方法、效果。医案工作的汇报教学方法采用课堂教学授课教师中心发言，引导学生参与案例讨论，学生发言的面要宽，让更多的学生投入到讨论中去，充分发挥教师和学生的积极性；教师进行小结。

医案工作的汇报在床边教学中，带教教师诊察病人后，带教教师扼要报告病人的临床资料，并作简短的中心发言，引导学生对病人的诊断、辨证、病因病机、治法、方药等进行讨论，最后由带教教师小结。医案工作的汇报3有关论文1.刘丽娟，刘清平，陈光星，等.《金匮要略》教学医案引入技巧小议.中国中医药现代远程教育，2012，10（09）：58.2.黄仰模，黄奕蕾.从金匮要略医案谈金匮要略案例式教学.中外健康文摘，2011（43）：90-91.3.雷旭杰，刘晓玲，林昌松.案例式教学在中医教学中的探讨与实践.中国中医药现代远程教育，2011，9（01）：75.医案工作的汇报4.刘丽娟，黄仰模，林昌松，等.编写中医经典与临床方向班金匮教材的体会.长春中医药大学学报，2009，25（增刊）：186.5.黄仰模，田黎，林昌松，等.谈《金匮要略》案例教学的体会.长春中医药大学学报，2009，25（增刊）：51.6.林昌松，陈纪藩，黄仰模，等.中医学专业经典与临床方向班教学法初探.中国中医药现代远程教育，2009，7（02）：41-42医案工作的汇报7.黄仰模，刘浩，姜迎萍.病案讨论教学法在《金匮要略》本科临床教学中的应用.中华中医药学刊，2008，26（6）：1135.8.刘清平，林昌松.浅谈名医验案在《金匮要略》教学中的引入.中国中医药信息杂志，2006,13（11）:109-110.4金匮要略案例见习实习门径5金匮要略案例教学大纲金匮要略课程如何实施案例教学二、金匮要略课程如何实施案例教学金匮要略是中医高等院校临床医学专业必修课之一，也是四大经典课程之一。金匮要略是汉朝医学家张仲景所著《伤寒杂病论》中的杂病部分，1800多年来一直指导着临床实践。《金匮要略》全书共25篇，载有内、外、妇产科等40余种疾病，载方262首。金匮要略课程如何实施案例教学我教研室1984年划归临床管理后，有了自己管理的病区。我室同伤寒教研室共管一个病区到2008年。2009年起，我室创建了一个61张病床的病区——八内科（风湿病科）。30年来病区为金匮临床教学、案例教学提供了一个很好的平台。金匮要略课程如何实施案例教学我教研室开展金匮要略案例教学已多年，有一些心得体会，下面谈谈我们开展金匮要略案例教学的一些做法，与同道交流、探讨。金匮要略案例病种选择1金匮要略案例病种选择虽然古代与现代的疾病谱有一定的差别，但大多数是相同的。为了搞好金匮要略案例教学，我们选择了金匮要略案例教学的病种：湿病、狐惑病、中风病、历节病、血痹病、虚劳病、肺痿病、肺痈病、咳嗽上气病、胸痹病、心痛病、腹满病、寒疝病、宿食病、金匮要略案例病种选择五脏中风病、五脏中寒病、肝着病、脾约病、肾着病、心伤病、癫病、狂病、三焦病、积病、聚病、谷气病、痰饮病、溢饮病、悬饮病、支饮病、消渴病、小便不利病、淋病、水气病、黄疸病、惊悸病、吐血病、衄血病、下血病、瘀血病、呕吐病、哕病、下利病等40余种（不包括外、妇产病）。授课时结合案例进行教学2授课时结合案例进行教学案例来源，一是《金匮要略讲义》中【临床应用】栏目的案例；二是古医案；三是期刊临床报道的案例；四是授课者个人总结的案例；五是《金匮要略教与学》（黄仰模.人民卫生出版社，2006）、《金匮要略•案例版》（姜德友，黄仰模.科学出版社，2007）授课时结合案例进行教学我们在安排教学日历时专门安排了病例讨论课。我们的做法是解释原文意义、方解后，再讲金匮方常治疗的病种，然后讲一、两个较典型的病例。例如，陈某某，女，48岁。2009年5月8日就诊。四肢大小关节对称性肿痛反复发作伴晨僵6年，经某三级医院诊断为类风湿关节炎，迭经中西医治疗，不见起色。授课时结合案例进行教学患者已2年不能生活自理，此次是由患者儿子抱着患者进诊室。患者除全身关节肿痛、不能走、站外，还有腰酸，乏力，气短，懒言，头晕，目眩，极度消瘦，舌质淡红，苔薄白，脉细弱微尺弱等表现。其诊断、辨证、治法、方药如何？经同学们讨论后，由老师小结。授课时结合案例进行教学诊断为金匮历节病；辨证为气血两虚、肾虚兼夹风湿之邪，并作了辨证分析；立益气养血补肾祛风湿为法；方药选薯蓣丸、金匮肾气丸加减化裁改汤（具体方药略）。治疗6周，疼痛大减，已能站走。授课时结合案例进行教学本例患者，前医多以祛风湿为主而效不显，而患者患病日久，正气已虚，气血两虚，肾亦虚衰，故治疗应按“治风先治血，血行风自灭”和“肾主骨”之意，补气养血，补肾壮骨而获效。此为运用金匮要略扶正思想治疗历节病之实例。（黄仰模治案）课间见习金匮要略案例3课间见习金匮要略案例我们在安排教学日历时专门安排了课间见习。课间见习的带教老师是任课老师或在临床工作中的各级金匮教师。课间见习分若干个小组。见习时间多安排在下午或晚上。见习病种是病区现收治病种。选择好较典型的病例。课间见习金匮要略案例带教注意：一是教会学生全面搜集临床资料，包括主诉、现病史、既往史、婚姻史、症状、舌象、脉象、体格检查、实验室检查等。二是教会学生从复杂纷纭的临床资料中去分辨，从金匮的角度辨病、辨证，如何立法、选方、用药。课间见习金匮要略案例

例如，李某某，女，30岁，因“反复皮下紫斑10年余，全身浮肿2周，舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。入住我风湿病科。外院确诊为“系统性红斑狼疮”。金匮诊为阴阳毒、水气病；辨证为热毒血瘀、风热夹湿证；立疏风清热、发越水气、活血解毒为法；方以升麻鳖甲汤、越婢汤加减。课间见习金匮要略案例

经治10天肿消、红斑减退大半。同学们从1个案例，学到了金匮2个病种的诊治。临床