养老机构护理型床位一次性建设补助申请表-模板

养老机构护理型床位一次性建设补助申请表-模板一、养老机构基本信息机构名称：[养老机构全称]机构地址：[详细地址，精确到门牌号]统一社会信用代码：[代码]法定代表人姓名：[法人姓名]联系电话：[电话号码]成立日期：[年/月/日]机构性质：[请选择，如公办、民办非营利、民办营利等]主管部门：[上级主管部门名称]二、护理型床位信息申请补助的护理型床位总数：[X]张不同类型护理型床位数量及占比全护理床位：[X]张，占比[X]%半护理床位：[X]张，占比[X]%其他护理型床位（注明类型）：[具体类型及数量]张，占比[X]%每张护理型床位建设成本明细房屋建设或改造费用：[X]元/张护理设备购置费用：[列举主要设备及费用，如护理床[X]元/张、康复器材[X]元/套等，总计[X]元/张]其他费用（注明项目）：[项目及金额，如环境装修[X]元/张等，总计[X]元/张]单张护理型床位总成本：[各项费用之和]元/张护理型床位投入使用时间：[最早投入使用时间]-[最晚投入使用时间]三、机构运营情况在住老人数量：[X]人入住率：[（在住老人数量÷机构总床位数）×100%]%护理人员配备情况护理人员总数：[X]人护理人员与护理型床位比例：[护理人员总数÷护理型床位总数]护理人员资质分布：[如持有护士证人数[X]人，养老护理员证（初级[X]人、中级[X]人、高级[X]人）等]近三年机构运营收支情况（如有）收入总计：[列出每年收入金额及主要收入来源，如政府补贴[X]元、老人入住费用[X]元等，合计[X]元]支出总计：[列出每年支出金额及主要支出项目，如人员工资[X]元、设备维护[X]元等，合计[X]元]盈利/亏损情况：[说明近三年整体盈利或亏损金额]四、申请补助金额计算补助标准：[依据当地政策规定的补贴金额或计算方式，如每护理型床位补贴[X]元]申请补助金额：[申请补助的护理型床位总数×补助标准]元五、提交材料清单（请在对应材料后打勾确认）养老机构设立许可证复印件（）法人身份证明复印件（）护理型床位建设相关合同、发票复印件（）护理人员资质证书复印件（）机构运营财务报表（近三年，如有）（）其他相关证明材料（如有，请注明）：[材料名称]六、承诺声明本机构承诺所填写的以上信息及提交的相关材料均真实、准确、完整。若有虚假，愿意承担由此产生的一切法律责任。如获得护理型床位一次性建设补助资金，将严格按照规定用途使用。法定代表人签名（加盖公章）：[手写签名并加盖公章]申请日期：[年/月/日]七、审核意见县级民政部门审核意见：审核情况说明：[对机构资质、床位情况、申请材料等的审核情况]审核人签名：[审核人姓名]县级民政部门盖章：[公章]审核日期：[年/月/日]市级民政部门审核意见：审核情况说明：[对县级审核意见的复核，以及对补助资格、补助金额计算等的审核情况]审核人签名：[审核人姓名]市级民政部门盖章：[公章]审核日期：[年/月/日]省级民政部门审核意见：审核情况说明：[最终审核意见，是否同意给予补助及理由]审核人签名：[审核人姓名]省级民政部门盖章：[公章]审核日期：[年/月/日]财政部门审