严重心律失常的急诊处理

严重心律失常的急诊处理演讲人：医学生文献学习概述01概述定义：心律失常发作导致心输出量骤减甚至循环中断，引起重要器官缺血缺氧，出现心源

性休克、心绞痛、晕厥甚至心脏性猝死，称为严重心律失常或恶性心律失常。发病情况约85%～90%的严重心律失常见于器质性心脏病。10%～15%见于原发性心电异常，如先天性QT延长综合征、Brugada综合征等。概述处理原则：立即识别和纠正血流动力学障碍，处理基础疾病和诱因。分类：分为快速性心律失常及缓慢性心律失常。快速性心律失常02定义起源于希氏束分叉以下束支、浦肯野纤维、心室肌，由连续3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的快速性心律失常。临床表现轻者：仅有心悸。重者：出现发绀、气短、晕厥、低血压、休克、急性心衰、心绞痛，甚至心脏骤停。一、室性心动过速（VT）心电图特点及诊断表现：3个或3个以上连续出现的室性期前收缩，QRS波时限超0.12秒，T波与QRS主波方向相反，频率100-250次/分，很少超300次/分，心律规则或不规则，常房室分离，突然发作。诊断方法：按Vereckei新四步法进行诊断与鉴别诊断。一、室性心动过速（VT）急诊处理血流动力学不稳定非洋地黄中毒：立即做直流电同步电复律，双向波首次电击能量不超200J，必要时重复。洋地黄中毒：首选苯妥英钠或利多卡因。无脉室速：尽早心肺复苏，立即予以最大能量（双相波200J，单相波360J）非同步直流电除颤，电除颤后立即重新进行心肺复苏，5个周期按压与通气后判断循环是否恢复，确定是否需再次电除颤。对于血流动力学尚稳定但持续时间超24小时或药物治疗无效的室速也可选择电复律。一、室性心动过速（VT）急诊处理血流动力学稳定药物治疗胺碘酮：心功能不全的室速病人首选。负荷量150mg，溶于20-40ml葡萄糖液，静脉缓慢推注10分钟；无效时，10-15分钟后可重复，之后按1mg/min维持6小时，再减至0.5mg/min。注射过快易致低血压，禁用于严重心动过缓、高度房室传导阻滞者、QT间期延长的尖端扭转型室速。利多卡因：负荷量50-100mg，2-3分钟内静脉推注，必要时每隔5-10分钟重复，直至心律转复或总量达300mg。连续应用24-48小时后减少维持量，禁用于中、重度心衰，肝功能异常者减量。一、室性心动过速（VT）急诊处理血流动力学稳定药物治疗β受体拮抗剂：用于急性冠脉综合征、甲亢、梗阻性肥厚型心肌病等合并的室速，可减少急性冠脉综合征远期并发症，包括猝死。禁忌证有缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重充血性心力衰竭、伴有支气管痉挛的肺疾病等。钙通道阻滞剂（维拉帕米）：用于特殊类型的室速，不能用于射血分数降低的心力衰竭以及房颤合并预激的病人。负荷量5.0mg，2分钟以上静脉注射；必要时10-15分钟后重复一次，最大剂量为20mg。不建议与β受体拮抗剂合用，禁用于1岁以下婴儿。一、室性心动过速（VT）急诊处理血流动力学稳定药物治疗镁剂：适用于低血镁和尖端扭转型室速。1-2g硫酸镁用50-100ml液体稀释后，15-20分钟内静脉注射，维持量为0.5-1.0g/h。一、室性心动过速（VT）急诊处理血流动力学稳定射频消融术：瘢痕相关心脏病发作持续性室速或缺血性心脏病发作持续性室速而ICD反复放电者，以及已植入ICD的缺血性心脏病病人首次发作持续性室速后，应紧急实施射频消融术，可提高治愈率。ICD：因特发性多形性室速或室颤导致心脏骤停而复苏成功的病人，若平均预期生存时间超1年，推荐植入ICD，可显著降低猝死率，疗效优于抗心律失常药物。一、室性心动过速（VT）心电图特点心室扑动：心电图表现为连续而规则的宽大畸形的QRS波，频率为150～250次/分，QRS波的时限超过0.12秒，QRS波似正弦样曲线，与T波无法分开，QRS波间无等电线，P波消失。心室颤动：P波、QRS波、T波均消失，代以形状不同、大小各异、极不匀齐的波群，频率为250～500次/分。二、心室扑动/心室颤动急诊处理原则心室扑动/心室颤动属于心脏骤停的范畴，处理原则遵循心肺脑复苏流程，具体如下：识别与呼救胸外按压开放气道人工呼吸电除颤高级生命支持二、心室扑动/心室颤动定义发作和维持需要心房、房室结或两者共同参与的快速性心律失常，包括附加束参与的心动过速，主要有窦性心动过速、房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、自律性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速，多数因心率过快P波无法辨认而统称室上性心动过速。临床表现特征为突然发作、突然停止，发作时心率150～250次/分，持续时间不定。症状与血流动力学障碍程度相关，受年龄、有无心脏基础疾病及重要脏器血供情况影响。频率＞200次/分可致血压下降、头晕、黑矇、心绞痛、心力衰竭等。三、室上性心动过速心电图及诊断QRS波群正常，心律规整，频率大多在160～250次/分。P′波形态异常，P′R间期＞0.12秒为房性，有逆行P′波或P′R间期＜0.12秒为房室交界性。多数P′波与T波融合无法辨认，ST段压低和T波倒置常见。伴预激综合征、室内差异性传导或束支传导阻滞时，QRS波群呈宽大畸形。三、室上性心动过速急诊处理血流动力学稳定先完善辅助检查，评估病情，纠正诱发因素如低钾、缺氧、感染等。可先采用机械刺激迷走神经法（Valsalva动作、刺激咽反射、颈动脉窦按摩、压迫眼球、冷水面部浸浴等），约50%病人可终止折返性室上速。三、室上性心动过速急诊处理药物治疗腺苷：迷走神经兴奋剂，对窦房结、房室结有抑制作用，消除折返环路，是房室结折返或利用房室结的房室折返性心动过速首选药。6～12mg快速静脉注射（1～2秒），1～2分钟未复律可再推注12mg，最大剂量18mg。禁用于窦房结功能不全、房室传导阻滞和高反应性气道疾病病人。普罗帕酮：抗心律失常谱广、疗效高、起效快（平均复律时间8分钟）、半衰期短，曾是阵发性室上速首选药。70mg稀释后缓慢静脉注射。心功能不全病人禁用，器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓等病人慎用。三、室上性心动过速急诊处理药物治疗胺碘酮：对各种快速性心律失常均有效。负荷量150mg溶于20～40ml葡萄糖液缓慢静脉注射（＞10分钟），10～15分钟后可重复，然后以1mg/min维持6小时，依病情减至0.5mg/min，24小时用量一般不超过1.2g，最大可达2.2g。可引起心动过缓、传导阻滞、QTc间期延长、甲状腺功能异常、间质性肺泡炎和肺间质纤维化。β受体拮抗剂：伴高血压或心绞痛的室上速病人首选。普萘洛尔2～5mg静脉注射，必要时20～30分钟后重复1次，也可用艾司洛尔、美托洛尔等静脉注射。有病态窦房结综合征、支气管哮喘病史者禁用。三、室上性心动过速急诊处理药物治疗维拉帕米：钙通道阻滞剂，对正常QRS波群的阵发性室上速疗效好。2.5～5mg稀释后静脉注射（2～5分钟），发作中止即停止注射，间隔15～30分钟可重复1次。严重心衰、SSS、二度以上房室传导阻滞、预激综合征伴房颤/房扑、心源性休克以及其他低血压状态病人禁用；其他类型心动过缓、便秘等病人慎用不建议与β受体拮抗剂合用。三、室上性心动过速急诊处理经食管心房调搏复律：适用于药物治疗无效或有禁忌证者（如孕妇），用比心动过速频率快20～30次/分的猝发刺激可有效终止室上速，有效率达90%。导管射频消融术：治疗室上性心动过速的有效手段，成功率达95%。三、室上性心动过速心电图特点P波消失，被形态、间距及振幅均绝对不规则的f波替代，f波频率为350～600次/分。RR间期绝对不规则。QRS波呈室上性，偶尔可见室内差异性传导。四、房颤急诊处理对于血流动力学不稳定且无禁忌的患者，应尽早在抗凝的基础上同步进行直流电复律。房颤患者的治疗重点包括心律失常的治疗以及血栓的预防四、房颤定义交感风暴，有多种别称，如心室电风暴（VES）、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴等，指24小时内持续性室速或室颤反复发作2次或2次以上，且须通过干预才能终止的最危重恶性心律失常。病因心源性：常见于急性冠脉综合征、心肌病、急性心肌炎、各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全、瓣膜性心脏病以及先天性心脏病等器质性心脏病。非心源性：包括急性脑出血、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、嗜铬细胞瘤危象等，常因存在低氧血症、血流动力学障碍、电解质紊乱、严重自主神经功能紊乱等诱发。五、交感风暴临床表现突发晕厥、意识障碍、胸痛、呼吸困难、血压下降、发绀、抽搐等，甚至心脏骤停。心电图特点发作时表现为自发性室速或室颤，以反复发生室速居多，部分为室颤或混合形式。室速多为多形性、尖端扭转型，频率在250～350次/分，心室节律不规则，极易恶化为室颤。五、交感风暴急诊处理电复律或电除颤：是恢复血流动力学稳定的首要措施，发作时须尽快进行。药物治疗胺碘酮（首选）：对于合并结构性心脏病的非QT间期延长所致的室性心律失常为首选，可与β受体拮抗剂联合治疗交感风暴。艾司洛尔：适用于QT间期延长所致的室性心律失常，为超短效β受体拮抗剂，负荷量0.5mg/kg，维持量50～300μg/（kg・min），对急性心肌梗死病人的交感风暴有一定疗效。五、交感风暴药物治疗利多卡因：胺碘酮无效时可考虑与利多卡因联合治疗。负荷量50～100mg，2～3分钟内静脉推注，静脉滴注维持量1～4mg/min，1小时内总量不超过300mg（4.5mg/kg）。尼非卡兰：用于非QT间期延长所致的室性心律失常。成人每次0.3mg/kg，5分钟内静脉推注完毕，重复推注间隔2小时以上，静脉滴注维持量成人0.4mg/（kg・h），最大用量不超过0.8mg/（kg・h），浓度1mg/ml，最高浓度＜2mg/ml。维拉帕米：无器质性心脏病病人由极短联律间期室性期前收缩引发的交感风暴且电转复无效时，应用维拉帕米可取得良好疗效。负荷量5mg，静脉注射2分钟以上，必要时10～15分钟重复1次，最大剂量20mg。五、交感风暴六、严重快速性心律失常的急诊处理流程缓慢性心律失常03概述严重窦性停搏及SSS是心源性晕厥的常见原因，属于致命性心律失常。临床表现症状取决于停搏或缓慢心搏导致的血流动力学障碍程度：出现2秒以上窦性停搏或心率突然减慢至40次/分以下，可出现黑矇。停搏持续5秒以上可发生晕厥。停搏持续10秒以上则会出现阿-斯综合征。一、窦性停搏及病态窦房结综合征（SSS）急诊处理治疗主要通过药物或起搏器治疗，维持正常心率，改善血流动力学，并兼顾病因治疗。药物治疗阿托品：抗胆碱药，消除迷走神经对窦房结的抑制使心率增快，但对窦房结本身无作用，作用有限，长时间应用不良反应严重。异丙肾上腺素：非选择性β受体激动剂，作用于心肌β1受体使心率增加，对窦房结本身无作用，作用有限，不宜长时间应用。沙丁胺醇：β2受体激动剂，加快心率，缩短RR间期，改善头晕、黑矇症状，对SSS病人电生理参数的改变优于阿托品，作用时间长，无类似阿托品的不良反应。氨茶碱：腺苷受体拮抗剂，能增快心率，改善症状。起搏治疗：有临床症状（如黑矇、晕厥、呼吸困难等）以及无症状但心率极慢、药物应用受限的SSS病人应给予植入起搏器。一、窦性停搏及病态窦房结综合征（SSS）临床表现