生理回馈于骨盆底肌肉运动的应用

生理回馈于骨盆底肌肉运动的应用从凯格尔(Kegel)1948年提出持续密集训练骨盆底肌肉可改善产后妇女因骨盆松弛所引起的各项问题以来，

骨盆底肌肉运动(pelvicfloormuscleexercise)便被应用于治疗轻至中度的尿失禁。虽然凯格尔在报告骨盆底肌肉运动时，便十详尽的

报导了运动的分期、各期的训练重点、生理反馈法的使用及居家

练习的重要性，临床上常见的指导方法仍以口头指导居多。由于

大部份骨盆底松弛的妇女，并无法正确的收缩骨盆底肌肉；因此

骨盆底肌肉运动应包含生理反馈的辅助练习。生理反馈可以将不

易察觉的生理活动，透过机器或器材，转换成较易被个案理解及

判读的讯号。在骨盆底肌肉上常用的生理反馈法共有六种：(1)指

诊法；(2)阴道椎体训练法；(3)膀胱压力法；(4)阴道压力法；(5)直

肠压力法；及(6)表面肌电图法。每一种方法都有其优缺点，在使

用的选择上可用(1)准确性；(2)稳定性；(3)可近性；及(4)临床适用

性来加以评估。在临床上有关于生理反馈的成效报告指出：生理

反馈法辅助之骨盆底肌肉运动对治疗尿失禁的成效约在60至100%

之间；而比较单纯口头指导与生理反馈法辅助之骨盆底肌肉运动

成效的研究上，结果十分分岐。由于运动处方各异，用的生理回

馈法也不同，因此生理反馈法对骨盆底肌肉训练的效果仍有待更

多的研究。自►自从骨盆底运动之父凯格尔在1948年提出持续密集训练骨盆底肌肉可改善产后妇女因骨盆松弛所引起的各项问题以来，骨盆底肌肉运动便

被应用于治疗轻至中度的尿失禁。可惜的是，临床上对此运动的疗效及

执行方法仍分歧，因而限制住了骨盆底肌肉运动的推广。其实，凯格尔

在提倡骨盆底肌肉道动时，便十分详尽的报导了运动的分期、各期的训

练重点、生理反馈法的使用及居家练习的重要性[1]

。其中，凯格尔指出

大部分骨盆底松弛的妇女，无法正确的收缩骨盆底肌肉；因此凯格尔设

计了阴道压力计(perineometer)，来协助妇女学习正确的收缩动作。可惜

的是在60及70年代，临床的治疗者可能是因为指导时的方便性，多舍弃

了生理反馈辅助的指导方式，而改采口头指导。相较之下，此一阶段所

报导的运动成效也不如凯格尔的辉煌。一直到80年代初期，美国的行为心理学家Dr

Burgio应用当时新兴的

行为疗法(behavior

therapy)于尿失禁的治疗，再藉助生理反馈法教导病

患训练骨盆底肌肉、抑制膀胱不稳定的收缩，生理反馈法才慢慢再受到

重视。本文目的在简介:(1)生理反馈法缘起及原理；

(2)骨盆底肌肉生理

反馈法的种类及比较；及(3)生理反馈法治疗尿失禁之临床应用及表面肌

电图(surface

EMG)的判读。最后，笔者提供国内外有关于口头及生理回

馈辅助的骨盆底肌肉运动对妇女尿失禁的疗效研究报告,以供参娶考及讨

论。A.定义与理论依据生理反馈法是将不易察觉的生理活动，透过机器或器材，转换成

较易被个案理解及判读的讯号[2]

。个案可以经由转换后的讯号，训练及

调节自我的生理功能。传统上生理反馈的理论依据可以分为两大部分

:(1)古典制约学习(classical

conditioning

learning)

，及(2)操作制约学习前言生理反馈法简介

◄(instrumental

conditioning

learning)的行为塑造的应用[3]

。生理反馈在临

床的应用肇始于1960年代，复健科使用肌电图仪帮助病人训练受损的肌

肉，协助病人训练受损的神经肌肉功能(neuromuscular

funcrion)[2]

而在

1970年代初期，

Dr

Kimmel在美国提出应用生理反馈法来控制自主神经

系统(Autonomic

Nervous

System

，ANS)的反应。这类型的应用包含了压

力治疗，心跳、血压的控制及情绪控制[2]

。在此时期，随着脑波图和各

项生理仪器快速的发展，大脑-身体连结理论(mind-body

theory)也受到广

泛的重规。这时期的学者主张大脑为身体的主宰，人可以运用大脑的意

志力，来控制身体的自主神经系统功能。可惜的是，这种古典制约学习

法并无法完全解释人类高等生物的控制机转，有其运用上的不足。因此

,生理反馈法的功能在接受不停的质疑及挑战之后，便逐渐的采用较适

宜解释高等生物学习的操作制约学习理论，且在1979年正式的转变成行

为医学(behavioral

medicine)[3]

。不同于传统的制约学习理论主张行为受刺激而控制，行为医学认为

人类之所以为高等生物，乃在于人的认知功能。在了解了行为可能导致

的后果之后，人们会想办法去消除不当的行为及情绪；学习健康的行为

,塑造良好的习惯。在此主张之下，生理反馈法被视为行为塑造的工具

。生理反馈的刺激不再用来控制行为。而是提供信息，读个体可以判断

修正行为。行为习学在尿失禁的治疗应用上，可以区分为两大部分:(l)

改变不良的排尿习惯；及(2)学习以骨盆底随意肌群来控制漏尿。虽然两

种方法并无绝对的适应症；

一般而言，前者常见于频尿及急尿之控制，

也就是所谓的膀胱再训练(bladder

retraining)，而后者则常用来治疗因为

骨盆底肌肉功能不良所引起的失禁。由于骨盆底肌肉虽然是随意控制的

肌肉，但是大部分的尿失禁妇女或因生产创伤(birth

trauma)或长期废用

(disuse)，而无法正确的执行骨盆底肌肉运动。因此在临床上便须藉助生

理反馈仪，提供肌肉收缩相关的信息(在此为刺激)，来塑造病人正确的

骨盆底收缩型态(个体反应)

。►

B.骨盆底肌肉生理反馈法之种类不同于一般的四肢躯干的骨骼肌(skeletal

musclr)

，骨盆底肌肉为

环形的肌群，肌肉动作也无法自己以肉眼辨识，因此可以说是妇女身

上最不常随意收缩的骨骼肌。因此，很多妇女在长久废用此一肌肉之

后，便无法正确的单独收缩骨盆底肌。在单纯以口头指导病患收缩骨

盆底肌时，常会发现病患会以较大块的协同肌肉(如臀大肌及腹肌)取代

(substitution)，来完成动作:而造成假性的生理反馈(faulty

feedback)[5]

。

而这种假象，会使得骨盆底肌肉的本体觉愈来愈弱，更无法执行单独随

意收缩(isolated

voluntrary

contraction)。而生理反馈法可以将微弱的骨盆底肌肉收缩，想办法转换成病患

可以感受到的讯息。病患可依此讯息，调整自己的肌肉运用(muscle

recruitment)型态，完成正确的动作训练。此外更重要的是，由于治疗师

无从得知病患肌肉的运用情形，生理反馈可以提供病人的生理讯息；沽

疗师可依此讯息调整运动处方，评值病患肌力进展。因此，生理反馈法

在骨盆底肌肉运动训练上，是双重反馈的机转－－同时兼具有协助病患

及治疗师评值成效的功能。目前，在临床上常见的骨盆底肌肉生理反馈法共有六种:(l)指诊

法(digital

biofeedback)；(2)阴道椎体(vageinal

cone)训练法；

(3)膀胱压

力(cystometry)法；

(4)阴道压力(perineometer)法；

(5)肛门直肠压力由

(anorectal

manometer)法；及(6)表面肌电图(surface

EMG)法。(1)指诊法(digital

biofeedback)。此法是将食指及中指放入阴道之中

,请病人想象以阴道周围的肉夹住指头，最好能使得两指相挤或交叉。

在此时，须注意手指应感觉到向心的内收力，而非向外的拉力。对于老

年或松弛十分严重的病患，可以在病患收缩时，将食指及中指微微撑开

阴道，增加阴道的本体觉，使收缩较为容易。

◄(2)阴道椎体法(vaginal

cone)。此种方法起源于古老中国宫廷中，近

代医学的应用则始于1985年Plevnik在英国设计的阴道椎体组[6]

。阴道椎

体组包含了五个外型一样重量不一的圆锥体，重量通常为20到70克。治

疗方法是将锥体放入阴道内2-3公分，请病人在站姿下从最轻的圆锥体

试起，若圆椎能在阴道中停留超过一分钟，就需使用更重的锥体。等找

到最适合的重量，在请病人每天将此椎体放入阴道内，四处走动或作家

事至少十五分钟，在此时间内想办法夹住锥体，不使起坠落。再病人可

以达成十五分钟都无下坠时，再换更重的锥体。等到最重的椎体也可以

夹十五分钟，再请病人增加时间，或换更需对抗地心百引力的姿势[6]

。(3)膀胱压力法(cystometry)。此一方法是由Cardozo等人在1978提出

的。不同于其他的生理反馈法，膀胱压力法最主要是用来治疗膀胱过动

症，而不适用来训练骨盆底肌肉的功能[7]

。这个方法最主要是应用古典

制约学习的方法，希望藉由大脑的功能及全身的放松来控制住不稳定的

膀胱收缩。病人在膀胱压力上升时，可以藉由声音及视觉的反馈，来控

制住自主神经的冲动。(4)阴道(perineometer)或肛门直肠压力(anorectal

manometer)的法。以压力来观察肌肉力量的变化，肇始于凯格尔的创意(图一)。(5)表面肌电图法(surface

EMG)

。在1990年代开始，表面肌电图开

始被用来训练骨盆底肌肉的力量[9]

。Burns的研究小组成员，使用经阴道

表面肌电图仪(intravaginal

surface

EMG)来转换病人骨盆底肌肉收缩的

讯息。不同于压力反馈法的是，肌电图可以提供肌肉活动及静止时的生

理电气现象，因此对骨盆底肌放松不良，或肌肉疲惫(fatigue)更能提供

治疗者精确的讯息。此外，

Tries更进一步的提出，单一频道的肌电图生

理反馈法，并无法得知骨盆底肌肉是否为单一收缩(isolated

contiaction)

,因此的提出依照行为塑造理论，应该至少要有两个频道以上的肌道冈

,

一组放在骨盆底肌肉，其他则放在不该收缩的肌肉上，藉此生理反馈

来塑造病人正确的肌肉运用型态[5]

。►

凯格尔的指针型的设图一凯格尔设计的阴道压力计，让病人可以了解自己会阴部力量的大小。而读数的变动也可以帮助病人了解自己用力

的型态。在1985年，Dr.Burgio及相关的研究人员提出了另一种压力的测

量法一多重生理反馈测量法(multimodal

biofeedback)[8]

。这组研究人员以

直肠双球压力测量仪同时监测腹压及外扩约肌的力量，再以膀胱压力计

显示病人的膀胱压。此种方法可以同时的呈现骨盆底肌肉训练所需的各

项生理数值，提供病人多重的成效反馈。C.生理反馈法之比较随着科技的发达，计算机的发展，资料处理的能力大为增加，目

前生理反馈仪的发展也到了琳琅满目的境界。坊间的生理反馈仪，

功能各有所长，价格差距更巨，到底如何去比较其优劣呢?

一般而

言，仪器的比较，可以用下列的标准来衡量：(1)准确性(accuracy)

;

(2)稳定性(stability)

；(3)可近性(accessibility)；及(4)临床适用性

(clinical

applicability)。其中准确性又可分为敏感性(sensitivity)及专一性

(specificity)举例而言，指诊法可以说是所有生理反馈法中最方便具可近

性的，但是相对的此法的准确性及稳定性便不如压力计及肌电仪。又如

,膀胱压力反馈法的准确度可以说是最高，可是临床病人的接受度可能

是最低。目前临床研究常用的有压力仪及肌电仪反馈法，这两种方法可

以说是各有其优点。

一般而言，研究者相信压力才是最准确的肌力指标

,但是压力仪的读数为相对植，而非绝对值得，且读数易受腹压之影响

,为其美中不足之处。表面肌电仪在敏感性上为所有方法之冠，但是易

受磁场干扰影响，而且病人姿势及放置位置都会影响其专一性，在使用

上不可不慎。总之。各项生理反馈法都各有其优缺点，治疗者应先评估

◄图一接着笔者以目前常用的表面肌电图生理反馈法为例，介绍生理反馈法于骨盆底肌肉运动训练之应用。A.临床评估首先，在病史方面，要仔细的询问病人和尿失禁有关的症状及过去

病史。尤其是未做过尿路动力学检查(urodynamic

study)的病人，更要仔

细的询问病人泌尿道的各项症状，症状发生的先后次序，及求医的经过

,方能仔细鉴别不同的失禁病因。此外对于妇女的生产史、妇科相关疾

病或骨盆腔手术及治疗都要十分仔细的问清楚。由于病人可能同时有其

他疾病或服用其他会影响排尿排便的药物，因此对病人的药物使用情形

最好也能有所了解。最后，对于病人日常保健习惯也应该加以了解。病

人如厕的习惯如何?是否有规律运动的习惯?有否定期健康检查?这些资

料可以协助治疗者预测病患对运动治疗的遵从度(compliance)

，更进一

步可以让训练的疗效达到最好。B.骨盆底肌肉功能检测骨盆底功能检测分为会阴部内诊及肌电图评估两部分。会阴部的检

查要注意病人是否阴道发炎、萎缩、膀胱脱垂、子宫脱垂、直肠膨出等

现象。再评估阴道及会阴部的感觉、阴道松紧度、及收缩时会阴部的变

化。接着就是用指诊法评估骨盆底肌肉的状况。先触诊两侧的骨盆底，

看是否有萎缩之情形。再请病人用力将触诊的手指夹住五秒，来评量病

人的肌力。常用的计分方式有两种，

一种为0-5的计分法[10]

，另一种则

分为收缩力道、持续时间及骨盆底内缩程度加以测量[11]

。生理反馈法于骨盆肌肉训练之应用－以表面肌电图(Surface

EMG)为例病人组群特性、使用目的、场所，再依据上述的原则选择适用的生理回馈法。►

通常在临床上，会请病人重覆做五次收五秒放松五秒的动作；接着

再做5次快速的最大收缩(maximal

contraction)；然后请病人收缩愈久愈

好；最后再请病人咳嗽或打喷嚏数声，如比便能评估病患的收缩力、耐

力、肌肉应用型态、及反射性收缩力。C.训练目标及及计划之设计依照凯格尔的训练分期，骨盆底肌肉的锻鍊可以分为:(1)醒觉期；

(2)肌力增强期及(3)后续追踪期[1]

。在醒觉期，最主要是要找到骨盆底

肌，而且能独立的收缩。在此时期，双频的肌电图仪便十分重要。他

可以帮助病患确立正确的收缩方式，矫正不当的肌肉运用型态，增加

骨盆底肌肉运动的正确性。尤其病人若无法感觉会阴收缩于否，肌电图

可以帮忙病人避免假性的生理反馈(faulty

feedback)现象。通常在病人骨

盆底肌可以迅速的收缩、持续约五秒、快速的放松时，便可以开始进行接着再以表面肌电图仪来检测病患的骨盆底肌肉的功能。肌电图的的测量应包括站、坐、卧三种姿势。在临床上常可见病人在卧姿时，可

以收缩骨盆底肌肉，但是在站立或坐姿时，不论如何努力，骨盆底肌肉

仍是纹风不动。通常应力性尿失禁的妇女最易有此情形。此外，每一个

姿势在开始动态的测量时，要请病人全身放松30秒，观察病患静止时的

肌电图电位变化:有些放松不良或肌肉废用的情形，在肌电图上可以明

显的看出。正常的肌电图应如图所示(图二)

◄图二第二期的肌力增强训练。肌力训练的关键在于要适度的让肌肉过度负荷

(overload)。肌肉必须在比平常收缩更强，肌肉工作量大于平常时，才能

达到强化肌力的效果[12]

。骨盆底肌肉肌力增强法可以包括增加收缩时间

、指导病人持续的最大收缩、缩短放松的时间、或是增加每回运动的次

数等方法。由于过度负荷的肌力强度训练，过犹不及都无法达成效果，

病人如果过度训练，容易造成骨盆底肌疲乏、漏尿增加的情形。因此，

在此一阶段，表面肌电图便可以用来协助治疗师调整运动处方，订出合

理的训练目标，阶段性的帮助病人增加肌力。最后，在肌肉的运用及后续的追踪方面，肌电图可以(1)训练病人

运用骨盆底肌肉:及(2)提供病患客观的运动成效指标。前者，治疗师请

病人执行容易漏尿的动作，在肌电图的协助之下，提醒病患收缩骨盆底

肌。病患在此生理反馈法的应用下，可学会在快步走、咳嗽前先夹紧骨

盆底肌、夹紧会阴后再变换姿势等较高难度的骨盆底肌肉应用动作。在

病患结束密集训练时，治疗师可以将治疗前和治疗后的肌电图印出，作

为病人的成效指标，也方便治疗人员日后的长期追踪及调整长期的运动

处方。D.表面肌电图仪之操作虽然表面肌电图可以协助治疗师及病患清楚的了解肌肉的活动，但

是在仪器的使用上，也有一些注意事项，才能增加仪器讯号的可信度。

一般而言；表面肌电图对于肌纤维的动作电位的准确度，并不如针刺肌

电图(needle

EMG)

。但由于在骨盆底肌肉运动训练里，重视的是肌肉群

组的收缩，而非单一肌纤维的收缩，因此不具侵入性的表面肌电图仪，

便很合适于训练肌肉的生理反馈。为使反馈的讯息尽量和肌肉的生理反

应吻合，下列事项须加以注意：1.体表与电极的结合需越紧密越好。如果是阴道探头(vaginal

probe)

，表

面的界面胶要涂匀；如果是皮肤的贴片(skin

patch)，则要贴离扩约肌

愈近愈好的位置，皮表先用酒精去除皮屑等干扰传导的物质，再贴上►

贴片。2.肌电图易受磁场干扰，因此最好机器使用有地线的回路，并且尽量在

检查室中，无高磁场易干扰之电器用品。3.对于肌电图仪的参数设计及变更方式，须有一定程度的了解。由于电

脑的普及化，日前资料的储存多以数据方式进行，很少直接存取图形

。因此对于资料的取样频率，不可太低，以免画出的图形失真。4.由于病患的肌电图生理反馈是使用动态的肌电图，因此治疗者要纪录

病人使用的电极种类、使用的部位、姿势及参数设定等，方能在日后

进行比较。单纯口头指导与生理反馈法辅助之骨盆底肌肉运动成效比较虽然生理反馈法在1986年重新卷土重来，成为治疗者重要辅助工具

,临床此对于口头指导及生理反馈法辅助的骨盆底运动成效研究比较并

不多。表二则列出单纯口头指导与生理反馈法辅助之骨盆底肌肉运动成

效比较之研究。由表一可以看出以生理反馈法辅助之骨盆底肌肉运动

对治疗尿失禁的成效约在60至100%之间(注意:各研究对成效的定义不一

):而在表二比较单纯口头指导与生理反馈法辅助之骨盆底肌肉运动成效

约五篇研究上，有三篇有显著的差异，另外两篇则无差异。值得注意的

是，由于运动处方各异，用的生理反馈法也不同，因此生理反馈法对骨

盆底肌肉训练的效果仍有待至多的研究。国内的骨盆底肌肉运动研究，

多采取多重的治疗法(如运动加电刺激或药物)，较少探讨单一疗法的疗

效。笔者在去年(89年1月至6月)曾在慈济医院进行的一项前驱研究。在研究期间，医师转介合乎收案条件者49人，其中42(96%)人同意参与研

究，

29(69%)人完成八周的疗程。主要的尿失禁改善指标为治疗前后病

人尿失禁次数的降低比例。在完成八周的治疗之后，生理回馈法组的病

人(N=15)平均改善87.33%

，而单纯以口头指导病人运动治疗组的病人

(N=14)只改善了37.05%。此一研究结果显示生理反馈辅助的骨盆底肌肉

运动对尿失禁要比口头指导有较显著的疗效(p<0.001)。

◄生理反馈法对于妇女学习骨盆底肌肉运动，有其正面的辅助效果。

不同于口头指导的两极化反馈(做对或做错)，生埋反馈法可以提供病患

较详尽的肌肉训练进展的信息，方便治疗师及病患订立个别化的训练目

标、评估病患运动进展、并作为长期追踪的指标；值得在临床上加以推

广运用。而在临床研究方面，由于生理反馈法的种类众多，