支撑腹腔器官的结构认识骨盆底远离尿失禁

支撑腹腔器官的结构

-认识骨盆底人类的演化由四肢的哺乳类变成两足站立的哺乳

类

，腹腔内的脏器受到地心引力的影响会往下坠

，因

此直行动物的骨盆底必须要强韧有力

，才能够有效的

支撑腹部的重量，防止脏器的向外脱垂

。但是在排尿、

排粪以及生产

。

这三个主要功能负责的器官

，骨盆底

肌肉又必须要适当的放松来达到将尿液

、

粪便排空

，

或是良好的生产机能

。

因此骨盆底肌肉是一个结构相

当完整

，而且机能相当微妙的肌肉

。

随着妇女生产、

停经以及年纪老化

，都会使得骨盆底肌肉产生松弛变

性或是退化的情形

，而造成腹腔器官向外脱垂甚至产

生尿失禁的问题

。n

远离尿失禁19骨盆底的结构分为四层，由腹腔内到会阴部表皮有各种筋膜

、肌肉及以韧带的结构

，使得骨盆底可以对于骨盆腔内的各种器官达到悬吊及支撑

的效果。(

一)内

骨盆腔筋膜(二)

提

肛

肌(

三

)

泌

尿

生

殖

横

膈

膜。使

得骨

盆底

在提肛肌下方有一类似铁丝网的结构来支撑提肛肌。在骨盆腔里面我们可

以看到

膀

胱

、子宫

及

直

肠成一

个

直

行的

排

列

，位

在

骨

盆

腔

的

前

至

后

方

，这

三个器官周围都有一些韧带及筋膜将器官牢固的悬吊在骨盆壁上。使得这

些器官在正常的状况之下并不容易往下脱垂。而这些韧带及筋膜中也富含

平

滑

肌

，因此

在

这些

肌肉

收缩的时

候

，也

会

促

成

骨

盆

腔内的器

官

做

某

种

程

度的

收

缩(

图

3-

1

)

。图

3-1

：骨

盆腔内膀胱

、

子

宫

及直

肠

成

直

行

的

排

列

，器官周围有一些韧带

及筋膜将器官牢固的悬吊

骨盆壁上

，经由膀胱两侧

的

transverse

ves

icalfold子宫

两

侧的圆

形韧

带

及阔韧带以及直肠两侧韧

带

，使得器官能够维持在

中空的骨盆腔内而不至于

脱垂

。人类的腹腔及骨盆腔是相连的一个桶状结构，内部装满了有关消化及排

泄的器官，在

这

个

桶

状的

腹

腔

及骨

盆

腔

里，上方

是

横

膈

膜，背

部

是脊

柱

，

前三分之二是腹部的各种肌肉所构成的横纹肌外壁，下方则是承载着腹部

压力以及防止脏器外露的骨盆底

。骨盆底承受腹内压力的增加，必须要对

抗直立时地心引力以及支撑腹腔及骨盆腔内脏器的重量，除此之外它还要維持

这

些

排

泄

及

生

殖

道的

功

能

。骨

盆

底

的

支

撑结

构20真

正的

骨

盆

肌

横

膈

是由

提

肛

肌

、骶骨

肌

、内闭孔

肌

以

及

梨形

肌

所建

构而成的，这几组肌肉共同形成骨盆底的底部及背部，有如一个沙发椅的底

部及背部一样。提肛肌包含位于中间部份的耻骨骶骨肌，以及较为外侧的

肠骨骶骨肌。这两组肌肉与骨盆底的支撑有较密切的关系，位在后部的骶

骨肌以及梨形肌则主要做为相辅的作用，与骨盆底的支撑较没有直接的关

系

。但

是

这两

组

肌肉

也

会产生

肌腱

发

炎

或

是

筋膜

发

炎

，有时

与

我

们

骨

盆底

疼痛症状有相当密切的关系。在骨盆底肌肉群当中提肛肌是由一个较为强

韧的

肌腱

组

织开

始延

伸出

来，这

个

肌腱

组

织

有时

在多

产

妇

女

或

是

停

经

后

老

化的妇女也会有退化或是断裂的现象，而形成阴道两侧的缺损，有时也会

造成严重的骨盆底松弛的现象

。骨

盆底由下

往上可

以看

见

提

肛

肌

形

成

一

个U

字

型的

括

约

肌

形

态，中

间

是

pub

oc

occ

yg

eus

m

uscles

外

侧

是

il

ioc

occ

yg

eus

muscles

，中间

的

裂

缝则

容

纳

尿

道、阴

道

及

直

肠(

图

3

-

2

)

。这些

提

肛

肌的

收

缩将

有

助

于关闭

骨

盆

腔器官的出口

，而它的

放松

也

有

助

于

这些

出

口

进

行

排

泄

、生

产

及

排

便

时

的

功

能

。在pub

oc

occ

yg

eus

muscles

的

下

缘

有

一

组

较

特

别的

肌肉

称之

为

耻骨直肠肌肉

(

pub

o

rectal

is

muscle

)

。

耻

骨直肠肌

肉

其

实

是

pub

oc

occ

yg

eus

m

uscles

下方

肌肉的

一

部

份

，但

是

它由

耻

骨

经

过阴

道

、直

肠

做

一

个U

字

型的

环抱

，这一

组

肌肉的

收

缩对

于

增

加阴

道

及

直

肠内

压

有

最大的

贡

献(

图

3

-

3)

。因此

在

妇

女

尿失禁

时

进

行

骨

盆

底

肌肉

运

动

其

实

是

在

训练这一组肌肉，以使得肌内本身强度增加，造成对尿道及阴道闭锁性的

增强。耻骨直肠肌肉在经过阴道的周围也称为耻骨阴道肌肉，由于这一组

肌肉对于阴道以及前方尿道本身所造成的闭锁性功能，因此被认为与尿失

禁

、膀胱脱垂以及子宫脱垂有相当密切的关系

。提

肛

肌21图

3-2

：提

肛肌

是

一

个

U

字

型的

括约

肌

形态

，将膀

胱

及

尿

道(

A)

、阴

道(B

)

及

直

肠(C

)围

绕

在中间，

位

于中间

是

puboc

occ

yg

eus

肌肉

(D

)

，外

侧

则

为

ilioc

occ

yg

eus

肌肉

(E

)

以

及

co

ccyg

eus

肌肉

(F

)

，

这些提肛肌肉的收缩有助于关闭骨盆腔器官的出

口

，而它的放松也有助于这些出口进行排泄生产

以及排便

。图

3-

3

：

耻骨

直

肠

肌

肉

(pubo

rectalis

muscle)

位

于

pubococcyg

eus

muscles

下

方

，形

成

一

个

U

字

型的

环

抱

，可

以

增加

阴道及直肠内压的收缩

。肛门周围有一圈外肛门括约肌。在这个括约肌的中线往后与骶骨之间则是一个较为强韧的韧带组织称之肛门骶骨韧带。这个韧带其实是由提肛

肌以及肛门外括约肌在此结合，形成的一个强韧纤维性组织，由于骶骨本

身是具有可伸展性的

，因此被认为与骨盆底因为反射性的放松以及收缩有

相当密切的关系。当这个韧带功能正常的时候，它在骨盆底放松时会形成

一个板状的结构，使得直肠与阴道可以平躺在这个板状结构上

。而当骨盆

底收缩的时候，此一肛门骶骨韧带也会收缩，使得骨盆底肌肉往上凸出形

成一个凸入腹腔内的一个横膈膜。当我们的骶骨韧带受伤或者是因为神经

病变而造成松弛的时候，会使得骨盆底的支撑受到影响

。在骨盆底肌肉试

图收缩或是咳嗽用力时，骨盆底肌肉便无法如正常人一般的往上凸出，因

此尿道

、阴道及肛门也就无法受到肌肉的挤压而容易造成失禁的现象

。整

体

而

言

，骨

盆底的

功

能主要

有两

大

目的

：(

一)

支

撑

骨

盆

腔

及

腹

腔内22对于膀胱及尿道在骨盆底得到的支撑其实是整个骨盆底支撑系统的前三分之一

，这些筋膜层及韧带的正常功能有助于妇女在生产之后维持一

个高位的膀胱颈以及后段尿道

，而不至于往下脱垂。但是当妇女生产所产

生的产道伤害波及这些韧带及筋膜时，可能会使得筋膜与骨盆壁的连结产

生断裂的现象，因而使得正常的悬吊系统不再存在，而在妇女咳嗽及使用

腹压时

，膀胱底部及后段尿道则会有往下脱垂的现象

。骨盆底功能失调应该是相当复杂的内骨盆筋膜，以及骨盆底肌肉在解

剖学上的缺损所造成的。由于这些筋膜及肌肉的缺损，使得骨盆腔内的器

官不再能够被牢牢的固定在骨盆壁上，而造成使用腹压时容易向外脱垂的

现象，也因此容易形成膀胱脱垂

、直肠脱垂

、子宫脱垂

、肠道脱垂或是阴

道顶部脱垂等等的现象。对于妇女具有这些骨盆腔器官脱垂的情形，我们

必须给予正确的诊断以及分期，以期知道脱垂的内在致病机转，如此我们

才能够针对其缺损予以补救

，并且恢复其正常的功能

。禁尿机转可说是骨盆底肌肉功能的一部份，但此一禁尿机转包含大部的器官

，使

得

在

使用

腹

压

或是用力

的

时

候

不

至

于向

外

脱

垂

，(

二)

对

于

经

过骨

盆底的器官出口

，包

括

尿

道

、阴

道

及

直

肠

提

供

在

排

泄时

以

及生育

时

的

开

张功能，平时则维持一定的肌肉张力，使得这些器官的出口维持关闭的情

况

，以防止内容物的失禁

。份的

骨

盆底支

撑

功

能，以及

细

微

的

尿

道周围

以及阴

道

周围

筋

膜

相

连

结

部

份的正常功能。膀胱颈能维持在耻骨联合的后方必须靠着几个正常的机转才

能够维持，其中以提

肛肌的前部pub

oc

occ

yg

eus

m

uscle

以及下方的

pub

ovagi

nal

muscles

为最主要

。在此

一

肌肉上方

仍然

有

pub

or

ueth

ral膀胱

及

尿

道

的

支

撑禁

尿

机

转23由尿道及阴道的横切面我们可以知道，尿道两侧的筋膜固定在骨盆壁上

是

藉

着

arcu

s

ten

di

ne

us

f

ascia

pelv

is

，而阴

道

黏

膜

下

筋

膜

层

对

于

尿

道

的支撑也有相当重要的贡献

。这些筋膜层则是固定在提肛肌上面

。这一上

一下两

个的

筋

膜

层的固定

使

得尿

道

在

用

力

的

时

候，由

于

U

型

提

肛

肌的

收

缩

，而

使

得阴

道内

骨

盆

筋

膜也随之产生

收

缩

，对

于

尿

道由下

而上

产

生

一

个

压迫的作用

，这个作用就是所说的吊床作用

。除了外因性的禁尿机制之

外，尿道平滑肌外围也有一个很重要的外括约肌

。外括约肌的功能正常与

否维系着尿道内因性阻力

。如果尿道外括约肌功能失调或是肌肉本身变

性，或是因去神经而使得括约肌本身张力降低时，都会使得尿道内因性阻

力降低

，因此病人也容易在用力时产生尿液失禁的现象

。图

3-

4

：禁

尿

机

转其实

是由

相当

复

杂

的膀胱尿道周围筋膜及韧带所造成

。

尿道周围有耻骨尿道韧带固定，膀胱

与阴道

之

间

则

具

有膀

胱

阴道

间

隔

支

撑

，而阴道则需靠子宫荐骨韧带来悬

吊

，下方

则有

耻骨

骶

骨肌肉

以

及

耻

骨

直肠韧带来做为关闭及支撑

。因此禁

尿机转并不只有单一肌肉负责，而是

由整个骨盆底肌肉筋膜及韧带共同形

成的一复杂性结构共同完成

。ligament

来固

定

尿

道

周围

，以

及

utero

sacra

l

ligament

将

尿

道

两

侧固

定

在骨

盆

壁

上

，阴

道

上方

及

子

宫

颈的

utero

sacra

l

ligament

对

于固

定阴

道

上

段

维

持

膀

胱底

部的支

撑

也

有

帮

助(

图

3

-

4

)

。24骨盆底肌肉松弛最主要来自于耻骨骶骨肌肉的受伤

、破坏、或是去神经所产生的

。这些结果造成骨盆底肌肉的松弛

、萎缩

、或是张力过低

，导

致病人产生应力性尿失禁或造成生殖器官向外脱垂，影响到病人性生活

，

甚

至因为

直

肠

脱

垂

而

造成

排

便的困

难

。事实上

根据

研究大

约

有

4

0

%

的

妇女并

无法

去

辨

认

骨

盆

底

肌肉

，亦

即

她无法使用意识来收缩或者放松这些肌肉群，也因此当这些妇女发生了应

力性尿失禁或是骨盆底肌肉放松不良的情形时，她也无法用意志力去训练

这些肌肉，此时我们必须藉由仪器或是治疗师的指导，才能让这些妇女慢

慢的认识她的骨盆底肌肉，进而能够运用自己的意志力去控制它的收缩及

放松

。对于膀胱及尿道的支撑系统最主要

的

还

是

在

膀

胱

颈

外

围

的

筋

膜

组

织，这些筋膜组织含有相当多的纤维细胞以及一些平滑肌，可以将网内与

膀胱的逼尿肌相连结，将膀胱颈的外侧固定在骨盆壁这些韧带上面，而得

到一个往上悬吊的功能。这些筋膜及组织与提肛肌的连结则有助于在提肛

肌收缩时候促使内骨盆筋膜的收缩，而与尿道产生外在的压迫效果

。在多

产妇女这些筋膜与提肛肌的连结容易受到破坏而造成缺损，一但有了缺损

无法修复时，就会使得病人在用力咳嗽时，虽然提肛肌收缩却无法产生有

效的尿道压迫，因而会使得膀胱颈及后段尿道向外脱垂

。此时如果尿道内

因性阻力过低或不足时

，就容易使得膀胱所增加的内压超越尿道的阻力而

形成

应力

性

尿失禁

。这

个

理论

称为吊

床

理

论

。此

一

理

论的

架

构

在

于健

全

的

骨盆壁以及提肛肌与尿道上下的筋膜所形成的连结处的功能良好与否。此

一功能如果维持良好，则在使用腹压时，这些筋膜将对后段尿道形成足够

的压迫，而使得咳嗽时膀胱颈以及后段尿道不至于下坠，尿道阻力也会因

而上升，但当这些连结有缺损的时候

，此种对于尿道的压迫则不再存在

。骨

盆

底肌

肉

松

弛25对于具有骨盆底肌肉松弛或是功能不良的妇女，我们进行理学检查时也应该要评估病人对于骨盆底肌肉的收缩及放松能力。我们可以使用手指

头

或

是

仪器来

侦

测其

收

缩的力量

之

强

弱，通常可

以

以

手

指

头

做自

觉

性的

期

别，由0

至5

分成五

种不同的

收

缩强

度

。但

是由

于

使用

检

查

者的手

指

头

其

主观性太强，因此容易产生检查者之间的误差

。在检查时也应该仔细的触

诊其骨盆底肌肉的厚度

，或是使用肌电图来侦测其骨盆底肌肉的张力以及

其收缩的强度，或是放松的能力。我们也可以使用阴道内压力计来测量骨

盆底肌肉收缩时，阴道内压的上升或是放松时下降的情形，做为较为客观

之依据

。由于骨盆腔器官的脱垂可能导致的下尿路症状有应力性尿失禁、频尿

急

尿

及急

迫

性

尿失禁

，病

人也可

能

会

有

排

尿

迟

缓

、尿

流

细

小

或

是

排

尿

不完对

于

骨

盆

器官的

脱

垂

我

们可

以

简单的五

期

来

做

为

诊

断

之

依

据

：(

一)

零期

亦

即

无

脱

垂

现象

，(

二)

第一

期指

脱

垂的最

外侧

位

于

处

女

膜

以内

大

于

一

公

分的

位

置

，(

三)

第二

期指

脱

垂的最

外

部

份

位

于处

女

膜

以内

小

于

一

公

分

或

是

处

女

膜

外

侧

小

于一

公

分

以内的

部

位

，(

四)

第三

期指

脱

垂的最

外

部

份

位

于

处

女膜平面以下大于一公分之处，但是小于整个阴道长度减二公分以内的距

离

，(

五)

第四

期

表示整

个下生

殖

道完

全的

脱

垂

，其

脱

垂

的

最

外

侧

例

如

子

宫

颈

或

是阴

道

顶

部

，则

大

于阴

道总

长

度

减

两

公

分(图

3

-

5)

。图

3-5：严重的

子宫

脱

垂

的病

人整

个

阴

道

顶

部向外凸出，骨盆底肌

肉对于

膀

胱

以

及

子

宫

的支撑完全失去，使得

子

宫

颈凸出于阴

道

外，并且会造成高度的

膀胱

脱