医学资料 2018脑出血的诊治指南学习课件

2018年中国脑出血诊治指南A脑血管疾病（CVD）：在脑血管病变/血流障碍的基础上发生的局限性/弥漫性脑功能障碍。B概述急性脑血管病（脑卒中）：急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。发病率高：约185～219/10万人致残率高：50～70%遗留严重残疾死亡率高：约116～141.8/10万人给家庭和社会带来沉重负担脑血管疾病的分类A脑动脉：内膜层厚，有较发达的弹力膜中层和外层较薄弱，没有弹力膜脑动脉几乎没有搏动，避免因血管波动影响脑功能B脑静脉：腔大壁薄弹性差，无静脉瓣，大多不与动脉伴行静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢C脑血管：长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞因脑动脉壁较薄，没有弹力膜，当血压突然升高时，容易致脑出血大脑血管结构特点

颈内动脉系统（前循环）眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉脑内血液供应

椎-基底动脉系统（后循环）小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉供应眼部及大脑半球前3/5部分，即额、颞、顶叶及基底节区血液供应枕叶（大脑半球后2/5部分）小脑及脑干

脑底动脉环（Willis环）Willis环及其分支01血液循环丰富，无能量储备02自动调节03分布不均04不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同脑内血液循环调节脑血管疾病的病因血液动力学因素：血压过高/过低：如高血压、低血压、血压的急骤波动血容量的改变：血容量不足/血液浓缩可诱发缺血性脑血管疾病心脏疾病：如心功能不全、心律失常可诱发脑梗死血液成分改变：如血液粘稠度增高、凝血机制异常血管壁病变：高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、血管损伤等010203CVD的危险因素CVD的诱因

脑出血

Intracerebralhemorrhage,ICH

概念：指原发性非外伤性脑实质内出血。占急性脑血管病的20～30%。急性期病死率为30～40%，病死率最高。脑CT扫描是最迅速的，最有效的方法。概述最常见：高血压合并细小动脉硬化。1其他：脑动脉粥样硬化、颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑动脉炎、血液病、梗死后出血、抗凝和溶栓治疗等。2

病因脑水肿、颅内压增高、脑疝——导致患者死亡的主因发病机制先天因素脑内动脉管壁的外膜和中层薄弱。后天因素长期高血压→脑细小动脉血管壁结构变化。在血流冲击下，由于血管壁病变可导致微小动脉瘤形成。

在上述病变基础上，血压突然升高→血管/动脉瘤破裂出血→→→↓

出血部位：豆纹动脉（最易出血）病理变化

70%的脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区

出血→血肿→颅内容积↑→脑疝→脑干→死亡脑组织缺血、水肿→颅内压↑压迫糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑出血颅高压脑组织缺血缺氧坏死脑出血的最主要病因危险因素用力情绪激动时临床表现1好发人群：50岁以上，有高血压病史者，男>女2多无前驱症状，体力活动/情绪激动时多发3起病急，症状于数分钟至数小时达高峰4症状：局灶定位症状：肢体瘫痪、失语等

全脑症状：剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等5发病时血压明显增高6不同部位出血有不同表现临床表现216543出血部位不同,临床表现各异头痛失语突然发病不同程度意识障碍呕吐偏瘫7大小便失禁不同部位出血的表现壳核出血（最常见）三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲。凝视麻痹，双眼持续向出血部位凝视。出血量<30ml，症状轻出血量>30ml，意识障碍，脑疝，死亡。——不同部位出血的表现——丘脑出血三偏征特殊眼征：两眼不能向上凝视或凝视鼻尖、眼球会聚障碍、瞳孔对光反射迟钝等。丘脑性失语：（优势侧出血）言语缓慢不清、重复、发音困难、复述相对较好、朗读障碍等丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变等——不同部位出血的表现——脑干出血最常见部位：脑桥脑桥出血：突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪、凝视瘫肢、偏瘫、四肢瘫等。大量出血（血肿>5ml)，立即昏迷、双瞳孔缩小如针尖样，呕吐咖啡色胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪，多于48h内死亡。少量出血：无意识障碍。——不同部位出血的表现——小脑出血多由小脑上动脉破裂所致。发病突然，眩晕、共济失调明显，可伴频繁呕吐、枕部剧痛。——不同部位出血的表现——脑室出血出血量少：头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，多无意识障碍、偏瘫、失语等。出血量大：很快昏迷或昏迷逐渐加深，双瞳孔缩小如针尖，四肢肌张力增高，脑膜刺激征阳性。——不同部位出血的表现——脑叶出血最常见：顶叶出血头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入蛛网膜下腔）偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）——不同部位出血的表现——DSA4脑脊液：（非常规检查）液压增高，血液破入脑室者脑脊液呈血性3头颅CT：确诊首选，发病即出现边界清晰的高密度影1头颅MRI：敏感性更高2其他：血液检查等5辅助检查头颅CT——首选检查项目

病后立即：高密度影50岁以上病史：长期高血压，情绪激动或体力活动时突发症状：迅速出现颅内压增高表现（头痛、呕吐等），神经功能缺损症状（偏瘫、失语等），血压明显增高，可伴意识障碍头颅CT：高密度影诊断要点诊断

出血量的估算（约6小时停止出血）

多田氏公式计算方法如下：

出血量（ml）＝0．5X最大面积长轴（cm）X最大面积短轴（cm）X层面数

治疗方法1一般治疗2血压管理3血糖管理4体温管理治疗方法5药物治疗6病因治疗7并发症治疗LOREMIPSUMDOLOR（一）一般治疗

脑出血患者在发病后的最初数天病情往不稳定，应常规予以

1、持续生命体征监测

2、神经系统评估

3、持续心肺监护包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。

4、脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理。（二）血压管理

（1）找出血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。（2）当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，可使用静脉降压药物降低血压；但患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考降压目标值。（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测。（4）血压降低幅度和速度不宜过快、过大（三）血糖管理（1）高血糖：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。（2）低血糖：低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。（3）血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范围内，应加强血糖监测并相应处理：1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。（四）体温管理

脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。入院72h内发热持续时间与临床转归相关，积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常。经血管诱导轻度低温，可以阻止出血灶周脑水肿扩大。需注意的是发病3d后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。（五）药物治疗

1、止血治疗：

止血药物如氨基己酸和止血环酸是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好效果。但由于其增加了迟发脑出血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善患者的预后。止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（五）药物治疗2、神经保护剂：自发性脑出血6h内应用自由基清除剂治疗是安全的、可耐受的，可以改善临床预后。有一些神经保护剂，如依达拉奉，对改善脑出血患者的神经功能缺失评分起到了积极的作用。（六）病因治疗1.口服抗凝药（OACs）相关脑出血2.肝素相关脑出血3.溶栓治疗相关的脑出血4.抗血小板药物相关脑出血推荐意见（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药。（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K、新鲜冻干血浆和浓缩型凝血酶原复合物（各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。（3）不推荐凝血因子单药治疗口服抗凝药相关脑出血。推荐意见（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗。（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定。（八）并发症治疗1.颅内压增高的处理2.痫性发作的处理3.深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治1、颅内压增高的处理

脑出血患者早期的颅内压控制在合适的水平，可以改善患者的功能预后。有条件情况下，重症患者可以对颅内压和脑灌注压进行监测。1、颅内压增高的处理（1）抬高床头法：排除低血容量的情况，可通过将床头抬高，以增加颈静脉回流，降低颅内压。（2）镇痛和镇静：除非患者出现明显的躁动或谵妄，否则不用镇痛剂和镇静剂，以免影响病情观察。对需要气管插管或类似其他操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应用逐渐加量，尽可能减少疼痛和减低颅内压，同时需监测患者临床状态。常用的镇静药物有：二异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑等，镇痛及止咳作用的有：吗啡、瑞芬太尼等。1、颅内压增高的处理（3）脱水降低颅内压：甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等。甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也常用于加强脱水降低颅内压，应该酌情个体化应用。（4）脑室引流：如脑出血患者出现严重脑积水（脑室扩大），且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可考虑行脑室引流，以挽救生命。2.痫性发作

脑出血，尤其脑叶出血，更易引起痫性发作，出血后2周内发生率在2.7%--17.0%。迟发型痫性发作（脑卒中后2-3个月）是卒中后癫痫的预测因子，大多数的痫性发作在卒中后2年发生。脑出血后痫性发作与较高的NIHSS评分，较大的脑出血体积、既往癫痫病史、中线移位相关。2、癫痫发作（1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗（2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电监测。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗。（3）不推荐预防性应用抗癫痫药物。（4）脑卒中后2-3月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗。3.深静脉血栓形成和肺栓塞的防治

（1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成。如疑似患者，可以进行D-二聚体监测及多普勒超声检查。

（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。

（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件。

（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险。二、外科治疗（一）脑实质出血的外科治疗（二）脑室出血的外科治疗（三）脑积水的外科治疗（一）脑实质出血推荐

对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分肯定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术。以下个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：1、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿。不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。2、对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿。或微创手术清除血肿。（一）脑实质出血推荐

3、发病72小时内、血肿体积20~40ml、GCS＞9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可以应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。4、40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。5、病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险。（二）脑室出血

脑室引流/溶栓药物：脑室出血可见于45%的自发性脑出血患者，可以是原发性或继发性，大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压性脑出血有关。虽然脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能是无效的。脑室出血使用溶栓药物作为脑室插管的一种辅助手段。

脑出血急诊诊断及病因评估（1）

疑似脑卒中患者应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时MRI检查。（2）对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房（NICU）。（3）脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像学及实验室相关检查。其中CT或MRI都是初步影像检查的首选。（三）脑积水脑积水是引起脑出血患者残疾和死亡的一个重要原因，意识水平下降的患者均应考虑进行治疗。脑室引流是一种降低颅内压的有效方法，尤其是对脑积水患者，其主要的风险是感染。对GCS评分≤8分、在临床上有小脑幕切迹疝的证据或伴有严重脑室出血或脑积水的脑出血患者，应考虑颅内压监测和治疗。预防脑出血复发

脑出血复发密切相关的危险因素包括：高血压、脑叶出血（提示脑淀粉样血管病可能性大）、高龄、饮酒、接受抗凝治疗、载脂蛋白Ee2等位基因携带者及MRI上多发出血灶等。其中，高血压为最重要的可控危险因素，积极控制高血压可有效降低脑出血复发。关于急性期后的血压控制，建议伴有糖尿病或慢性肾病的高血压患者的血压控制目标值为＜140/90mmHg。预防脑出血复发推荐意见1、应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素。2、积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段，推荐血压控制目标为＜140/90mmHg。病史起病的方式、速度及有无明显诱因

既往史：有无高血压、动脉粥样硬化、血液病和家族脑卒中史等是否持续使用抗凝、降压药物起病后主要的症状特点病人及家属的心理状况护理评估——病史有无失语及其类型4生命征有无异常3有无意识障碍及其程度1瞳孔大小及对光反射2有无肢体瘫痪及其分布、性质和程度5护理评估——身体评估血常规有无白细胞升高血糖、尿糖是否升高头部CT：是否存在高密度灶脑脊液颜色是否为血性护理评估——实验室及其他检查腰椎穿刺脑脊液压力是否正常1、急性意识障碍：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关4、生活自理缺陷：与脑出血所致偏瘫共济失调或医源性限制(绝对卧床)有关主要护理诊断2、潜在并发症：脑疝3、潜在并发症：上消化道出血休息与安全急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30°，减轻脑水肿，适当约束，病情危重者发病初24~48h内避免搬动，12h内不大幅度翻身，保持环境安静、安全，限制探视，避免各种刺激。生活护理给与合理饮食，保证营养，做好口腔护理，皮肤护理和大小便护理，保持肢体功能位置防止关节僵硬和肢体挛缩畸形。1、急性意识障碍：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关护理措施0102保持呼吸道通畅平卧头侧位或侧卧位，开放气道，及时清除口鼻分泌物，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染，有呼吸道梗阻者，尽早做好行气管切开准备，并备呼吸机。1、急性意识障碍：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关病情监测严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录，使用脱水降颅压药物时注意监测尿量及水电解质的变化。护理措施0304评估有无脑疝的先兆表现：密切观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规