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文档简介

慢性肾脏病高危因素筛查1、姓名【填空题】________________________2、性别【单选题】○男○女3、您的年龄是？【单选题】○18岁以下○18~24岁○25~30岁○31~40岁○41~50岁○51~60岁○61岁及以上4、家庭地址【填空题】________________________5、手机号码【填空题】________________________6、是否现现患有肾脏疾病【单选题】○是○否7、是否现患糖尿病【单选题】○是○否8、是否现患高血压病【单选题】○是○否9、在使用药物【多选题】□注射胰岛素□口服降糖药□口服降压药□其他10、主要家庭人员患有糖尿病【多选题】□父亲□母亲□兄弟姐妹□无11、主要家庭人员患有肾脏疾病【多选题】□父亲□母亲□兄弟姐妹□无12、主要家庭人员患有高血压【多选题】□父亲□母亲□兄弟姐妹□无13、是否有下肢或颜面部水肿【单选题】○是○否14、是否尿中有泡沫【单选题】○是○否15、最近是否有尿量减少现象【单选题】○是○否16、距上次体检时间【多选题】□

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