乳腺针吸细胞学诊断报告语言与标准(马博文-阚秀)

PAGEPAGE34乳腺针吸细胞学诊断语言与标准马博文，阚秀1针吸操作过程及标本满意标准1.1采用装有7-9号针头的一次性注射器或负压持针器械(手柄)。针吸过程应多次往返针道切割式吸取(示意图)，涂片时要注意保存微粒组织块。穿刺时应沿体轴平行方向进针，避免进入胸腔。针吸的靶标是乳腺区域组织形成肿块者。细胞学涂片建议使用Pap或HE染色。1.2涂片满意标准：1.2.1满意标本(satisfactorysmear)：诊断性实质细胞（腺细胞）数量在30－50个以上并没有外力所致变形。细胞数量多,利于分类。1.2.2不满意标本(unsatisfactorysmear):诊断实质细胞数低于30-50个或更少；因涂片固定不良所致细胞肿胀变性；涂片时因加外力致使细胞变形等不能判断者。2描述性报告2.1良性腺上皮细胞:（benignglandularcell）包括多种细胞学改变，建议不要细分,以下四项报告语言细则可由诊断医师自主选择,也可不选择2.1.1导管上皮细胞（包括大汗腺化生细胞）2.1.2小叶腺泡上皮细胞2.1.3纤维腺瘤或纤维腺瘤样增生2.1.4导管内乳头状瘤样增生2.2异常腺上皮细胞:（abnormalglandularcell）2.2.1低度病变：倾向于非典型增生的腺细胞2.2.2高度病变:相当于中度或重度非典型增生的腺细胞2.2.2.1导管腺上皮细胞2.2.2.2小叶终末导管腺上皮细胞2.2.3腺癌细胞（adenocarcinomacell,ACC）2.2.3.1高度怀疑腺癌细胞，建议根治手术前行快速冰冻切片检查2.2.3.2肯定腺癌细胞2.3其他肿瘤（othertumor）2.3.1小细胞未分化癌2.3.2恶性淋巴瘤2.3.3肉瘤2.3.4恶性黑色素瘤2.3.5其他2.1良性腺细胞（benignglandularcell）定义：由雌激素刺激或其他原因引起乳腺腺管上皮细胞增生(包括导管和终末导管细胞)而形成肿块者的穿刺针吸涂片,包括以下细胞学表现，但不包括由炎症所引起的有炎细胞浸润的上皮细胞增生。2.1.1导管上皮细胞一般性良性腺细胞（ordinaryorusualbenignglandularcell）位于真皮下方的微窿起，有明显的触痛或疼痛感，于月经周期关系密切。标本中细胞数量极少，多为100个以下。镜下细胞量少，散在分布为主。也可成片分布，呈平铺状、蜂房状排列整齐，细胞体积小，大小一致；散在者卵圆形裸核或少量胞质，如麦粒状，或称“双极裸核细胞”，两端带有胞质突起的细胞，即梭形细胞，一般认为是肌上皮细胞。反映良性增生，大多数的乳痛症和功能性改变与此有关。一般不作治疗处理。（图）杈枝状小导管腺细胞（branchductglandularcell）病变区位于乳晕区外,条索状隆起性结节。针吸涂片细胞量丰富。导管柱状细胞形成杈枝样改变，形似导管及其分枝导管的局部，细胞一般呈双层，中间部分着色淡，形成导管样，细胞大小规整一致，无异型性改变，个别细胞团可有管状增粗（细胞量增多）的表现。（图）背景很少有粘液样变。处理：随访治疗或切除，活组织检查。导管腺上皮细胞化生性改变(ductglandularcellmetaplasia)针吸手感有进入小管腔内感觉，粗型条索状隆起性肿块，镜下细胞较丰富。腺上皮细胞呈不规则的平铺片状、乳头状、梁状、杈枝状等细胞团。大汗腺样化生细胞体积增大，呈多边形或类圆形；胞质丰富且红染，胞质可呈颗粒状或透明样；核圆形位于胞质中央或偏位。背景中可见有多量的巨噬细胞或多核巨噬细胞（杜顿细胞），体积大，泡沫样胞质或有吞噬物。（图）处理：切除和活组织检查。2.1.2小叶终末导管腺上皮细胞良性改变（benignlobuleterminalductglandularcell）病变位于乳晕区外远端，触诊可见真皮层下方成片状不平的肿块，无界限。针吸涂片若细胞丰富，可见形似小叶和腺泡状改变的形态。小叶终末导管腺上皮细胞如同“细胞树”多个圆形的细胞团组成小叶样细胞团群，细胞大小一致，细胞团外围细胞深染，中央淡染如同薄雾状。单个出现的细胞团细胞相互连接紧密，细胞团大小较一致，细胞团之间可见纤维细胞。（图）处理：随访或活组织检查。2.1.3纤维腺瘤样增生的腺上皮细胞改变（glandularcellchangeassociatedwithfibroadenosis）包括纤维腺瘤(fibroadenoma)和纤维腺瘤样增生(fibroadenosis)。两者在临床上的区别在肿块触诊前者分界明显，具有包膜，而后者则界限不明显或部分明显。前者为椭圆形或分叶状肿块，触诊表面光滑。腺上皮细胞明显地增多，分布为片状、指状及成团状，其中细胞核大小一致，核仁、核膜明显且规整，核染色质均匀。细胞排列较少重叠，呈平铺状或片状。（图）背景中可见有散在的梭形细胞，可呈裸核状，亦可有少量突起状胞质。粘液样变区可见梭形细胞。仅凭镜下不能区分两者之间的差别，触诊极有参考价值。处理;根据肿块大小，可切除。2.1.4导管内乳头状瘤样增生的腺上皮细胞的改变（glandularcellchangeassociatedwithintroductalpapillomanosisoftheareola）病变局限于乳晕区，呈厚片状肿块。针吸涂片细胞量极丰富。细胞呈乳头状成团或呈片状分布，细胞一般分化良好，但也有具有类似异型性样变化，表现在大多数良性形态的细胞团中可发现少数细胞团细胞核体积增大，重叠致密分布，及核染质增粗深改变，部分细胞构成腺球样细胞团，极似腺癌样改变，这种表现“杂”的现象，往往为良性改变。（图）背景可发现多量粘液样变区，其内有成团或乳头状细胞，形成粘液腺癌的假象。但其中的不规则团状细胞群常有边缘区不规整有散在分布的细胞游离在外周，则应是良性改变。处理：手术切除，活组织检查。2.2异常腺细胞(abnormalglandularcell)一般发生于乳晕区外。针吸细胞量丰富。细胞成份单一，细胞常呈重叠不规则深染细胞团。根据其异型性的不同和涂片中具体形态情况分为低度病变（倾向非典型增生改变）与高度病变两种。2.2.1腺上皮细胞低度病变：倾向于非典型增生的腺细胞（favoratypicalhyperplasiaglaudularcell）中年女性无明确原因的、与月经周期无关的无痛性肿块，其体积较小，往往为直径1cm左右的肿块。涂片中细胞数量增多，细胞体积稍增大，大小略有不一致；多成团分布，呈不规则分枝状，或成片，或成堆，散在者亦可见；核染色粗颗粒状并深染，核仁明显可见；麦粒状双极细胞少见。反映轻度不典型腺细胞或未明确意义的不典型腺细胞。背景清晰，无其他细胞或粘液样变。（图）处理：切除，活组织检查。2.2.2腺上皮细胞高度病变（high－gradelesionofglandularcell）,相当于中度或重度非典型增生的腺细胞2.2.2.1导管腺上皮细胞（ductglandularcell）细胞成分单一，细胞体积增大，为红细胞的3倍以上，大小可不一；细胞数量中到大量，且异型性不一；以成堆成团分布为主，散在者极少见；细胞排列紧密，拥挤重叠，有三维立体感成团或聚团倾向，细胞团可呈梁状、乳头状、筛状及腺样结构；细胞核染质呈粗颗状或凝聚成块状，分布稀疏不均，核仁增大或多个，明显可见，核膜清晰；胞质嗜硷嗜酸（双嗜性）；麦粒状双极细胞基本不见；另有少许轻度不典型或正常腺细胞。反映；腺上皮中度、重度不典型增生或原位腺癌。(图)2.2.2.2小叶终末导管腺上皮细胞（lobuleterminalductglandularcell）小叶终末导管腺细胞的非典型细胞表现为小叶中的终末导管腺细胞数量异常增多，细胞体积增大，核增大和重叠紊乱排列；核染质粗颗粒状呈不均匀的“椒盐状”分布，核仁明显增大。细胞一般呈圆形小球样成团（多个）分布。反映小叶腺细胞中度、重度不典型增生或小叶原位癌。（图）鉴别诊断：功能性增生可有细胞核增大、深染的细胞团，但其核染质致密均匀并不呈大小不等的粗颗粒。涂片的整体表现一致，细胞饱满但无异型性表现。处理：切除活组织检查，恶性者扩大切除。2.2.3腺癌细胞（adenocarcinomacell,ACC）2.2.3.1高度怀疑腺癌细胞：有癌细胞，证据较充分但细胞数量极少，几个或十几个癌细胞者，可发“高度怀疑为腺癌细胞”或“腺癌－肿瘤细胞数量太少，建议手术时行冰冻切片检查”等。2.2.3.2肯定腺癌细胞：诊断依据确凿,肯定为腺癌细胞。提示如果形态学改变表现为成份较杂时应考虑恶性结果是否正确，如不能确定，可归入前项并建议手术时行冰冻切片检查。在全面了解了涂片中的细胞后，可注明“大细胞型或小细胞型”，能分型者，可提示类型，如“考虑黏液腺癌”等（见判断参考内容）。处理：按临床分期处理。2.3其他肿瘤2.3.1小细胞未分化癌（参阅肺细胞学部分）2.3.2恶性淋巴瘤（参阅淋巴结部分）2.3.3肉瘤（参阅肉瘤细胞学部分）2.3.4恶性黑色素瘤（参阅皮肤细胞学部分）2.3.5其他判断参考内容:下面的内容可作为观察时的参考：恶性特征明显的上皮细胞构成拥挤重叠排列三维结构的细胞团，形成腺样结构、列兵样结构和梁状结构，或散在分布，其周无散在的良性裸核样细胞，可见坏死。根据各自的细胞特征一般能够区分的类型如乳头状腺癌、粉刺样癌、粘液腺癌、汗腺样癌、浸润性小叶癌、髓样癌以及大嗜酸性腺癌等。在具体分型之前将涂片中的癌细胞分为分化好和分化差的腺癌。分化好的腺癌癌细胞体积小，大小较一致，核也相应小，涂片中以成团出现的癌细胞为主，散在的癌细胞少见；癌细胞团中的核分裂相不见或少见；单、多核瘤巨细胞极少见，双核癌细胞少见。分化差的腺癌细胞体积大，大小不一致，核增大明显；异染色质贴近核膜。涂片中以混合形式出现的癌细胞，有成团的，也有散在的；单个或成团癌细胞中的核分裂相可见或多见；单核及多核瘤巨细胞可见，双核癌细胞多见。这样的分类方法将ArneWallgren&Zajdela两人的分类方法结合起来并加进了核分裂相与瘤巨细胞等指标，较为客观与实际，是可行的。在组织学上以组织结构、实质与间质及浸润情况等作为依据的分型在细胞学上较难作出相应分型，而以细胞特点、参与成份，细胞排列情况及分泌物等作为依据的分型，在细胞学很容易就其特点作出分型判断，且准确可靠。近年来国内外作者已初步摸索出一些经验。硬癌(scirrhouscarcinoma)：乳腺肿块坚硬，进针不易，皮肤有陷入，吸出物为极少量脂质及结缔组织，镜下特点：细胞量极少，大部分针吸涂中仅见数个到数十个细胞，呈小群分布在脂质空泡之间，癌细胞小，核轻度大小不一，恶性特点不明显，注意此型易误诊或漏诊。(图)单纯癌(simplecarcinoma)：癌细胞量非常丰富，散在或集团。胞质丰富，红染。细胞大小不一，异型性明显。涂片中，无间质坏死和粘液，少见脂质成分，多见红细胞。(图)乳头状癌(papillaryadenocarcinoma)：癌细胞体积小，大小较为一致，紧密聚集成团，排列呈乳头状，多分枝，边缘癌细胞排列较为整齐，中心部偶见轴心纤维血管样,核仁及核膜均清晰可见，细胞团中央部分如云雾状，似毛玻璃样。针吸实性感强。(图)浸润性小叶癌：细胞小，大小较一致，异型性不明显，细胞间连接不紧密，多为小的细胞团／簇，并见有大量散在游离的具有胞质的肿瘤细胞，细胞种类单一，背景中无双极裸核细胞（麦粒样细胞），典型的表现为胞质内的粘液空泡，形成印戒细胞样。较好的涂片中可以见到细胞呈串状排列。（图）伴有坏死的癌，如粉刺样癌(comedocarcinoma)：癌细胞中度大小，疏松堆集状排列或散在，最具特点的是细胞涂片中可见到数量较多的嗜酸性红染坏死物，在Pap染色下，坏死物染深伊红色或紫红色，染紫红色的涂片久置后可变为红色。针吸物为干酪状。(图)粘液腺癌(mucinousadenocarcinoma)：针吸物为粘液性物质，涂片时不易涂均。癌细胞紧密聚集成团，在粘液中飘浮，如同小岛，这些细胞岛中的癌细胞数量一般为十数个或数十个，细胞大小相差不多，核膜及核仁清晰，胞质嗜硷蓝染，粘液在巴氏染色片中呈淡蓝色或浅绿色。细胞化学染色证明为粘液蛋白，PAS及alcin蓝均呈阳性。(图)汗腺样癌(apocrinecarcinoma)：针吸物颗粒状。癌细胞体积小，约为红细胞的3倍左右，大小较一致，瘤巨细胞不见或少见，核分裂相极少见。癌细胞可聚集为重叠的细胞团。或为松散平面状细胞团。癌细胞核位偏在如浆细胞样，散在。组织学上有报告误为浆细胞瘤者。仔细观察，其瘤细胞有一定连接，聚团及形态上与化生的汗腺样细胞相类似，异型性较后者明显，数量很多等特点。（图）髓样癌(medullarycarcinoma)：细胞量极丰富，胞质较多，细胞呈纺棰形或多边形。核呈圆形饱满感，细胞膜及核膜破裂（因牵拉）常造成核内物质溢出致细胞变形，最有特点的是在癌细胞间隙可见淋巴细胞浸润混存。(图)大嗜酸性细胞癌(oncocytecarcinoma)：嗜酸性细胞来源于乳腺小叶内导管的被覆单层立方细胞，其特征为胞质内有嗜酸性粗大颗粒，其癌细胞也具有相应特点：癌细胞体积大，饱满，胞质丰富，嗜酸红染，内含颗粒样物，也可见嗜酸性颗粒失去而胞质显透明样。此型腺癌细胞在电镜下胞质内含丰富的线粒体。(图)在作分型之前，应积累大量病例的经验，且忌勉强分型。初学者或经验少者，先不宜分型，而对细胞形态特殊所见，背景等作出客观描述，然后对照病理组织学结果，复习观察涂片，掌握特点，再总结经验，作出初步分型。参考文献1.阚秀：乳腺癌临床病理学（第一版），北京医大出版社，北京，1993,P-322.马正中、阚秀等：诊断细胞病理学（第一版），河南科技出版社，郑州，2000,P4973.舒仪经、阚秀；细针吸取细胞病理学（第一版），人民卫生出版社，北京，2000,P-1704.阚秀等：乳腺肿物针吸细胞学诊断的临床应用，肿瘤防治研究，1975,(3):625.阚秀等：乳腺针吸良恶性细胞鉴别6项指标，癌症，1983,2(4):2396.阚秀等：乳腺针吸细胞学检查12年总结，中华病理学杂志，1987,16(3):1677.沈丹华、阚秀等：乳腺病变的DNA图像定量分析研究，北京医科大学学报，1996,28(3):1938.BotllesK.etal:Cytologiccriteriaforfibroadenoma.Am.JClin.pathol.1988,89(6):7079.LinsKJetal:Cytologicdiagnosisofmammarytumorsfromaspirationbiopsysmears(studieson210fibroadenomasand210caseofbenigndysplasia,Actacytologica.1972.16:130仪经、阚秀主编，细针吸取细胞病理学[M]，北京：人民卫生出版社，2000,124-220。11GangmuirVK,Gramer