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文档简介

2025年医疗费用结算协议样本甲方（医疗保险机构）：____乙方（医疗机构）：____鉴于甲方为合法成立的医疗保险机构，负责为乙方提供医疗保险服务；乙方为合法成立的医疗机构，负责为甲方提供医疗服务。双方为保障医疗保险结算的顺利进行，维护双方合法权益，经友好协商，特订立本协议。一、协议主体1.1甲方：____地址：____联系人：____联系电话：____1.2乙方：____地址：____联系人：____联系电话：____二、协议内容2.1保险范围甲方在本协议有效期内，为乙方提供以下医疗保险服务：（1）基本医疗保险；（2）大额医疗保险；（3）公务员医疗补助；（4）其他甲方承担的医疗保险责任。2.2结算方式2.2.1乙方按照甲方规定的医疗服务价格目录提供服务，并按照甲方规定的结算周期向甲方提交医疗费用结算申请。2.2.2甲方在收到乙方的医疗费用结算申请后，应在____个工作日内完成审核，并按照以下方式进行结算：（1）对于符合甲方支付条件的医疗费用，甲方按照实际发生费用的____%向乙方支付；（2）对于不符合甲方支付条件的医疗费用，甲方有权拒绝支付，并书面通知乙方。2.2.3乙方应在收到甲方支付的结算款后，向甲方开具正规发票。2.3结算周期本协议的结算周期为每月一次。乙方应在每月____日前向甲方提交上月的医疗费用结算申请。2.4质量控制2.4.1乙方应确保提供的医疗服务符合国家有关法律法规和行业标准，保证服务质量。2.4.2甲方有权对乙方的医疗服务质量进行检查、评估。如发现乙方存在医疗服务质量问题，甲方有权要求乙方进行整改，直至达到甲方的要求。2.5信息共享2.5.1双方应建立信息共享机制，确保医疗费用结算信息的准确、完整、及时。2.5.2乙方应向甲方提供以下信息：（1）医疗费用结算申请；（2）医疗费用结算清单；（3）医疗服务价格目录；（4）其他甲方需要的信息。2.5.3甲方应向乙方提供以下信息：（1）医疗费用结算结果；（2）医疗保险政策调整信息；（3）其他乙方需要的信息。三、协议期限本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。协议期满后，如双方无异议，本协议自动续约。四、违约责任4.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者给对方造成损失的，应承担违约责任。4.2乙方未按照甲方要求提供医疗服务，或者提供不符合甲方要求的医疗服务的，甲方有权拒绝支付相关医疗费用。4.3甲方未按照本协议约定及时支付结算款的，乙方有权要求甲方支付逾期付款违约金，违约金按未支付金额的千分之五计算。五、争议解决5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。5.2如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。六、其他约定6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。6.3本协议自双方签字盖

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