病历全程质量监控评价与反馈制度

病历全程质量监控评价与反馈制度一、制度目的为加强病历质量管理，提高医疗质量和医疗安全，规范病历全程质量监控评价与反馈工作，特制定本制度。通过对病历质量进行全面、系统的监控与评价，及时发现问题并给予有效反馈，促进医疗行为的规范化和科学化，保障患者的合法权益。

二、适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室以及参与病历书写、审核、管理等相关工作的医务人员。

三、职责分工1.医务科负责制定、修订病历全程质量监控评价标准和反馈机制。组织对全院病历质量的定期检查和不定期抽查，汇总分析检查结果。对病历质量问题进行协调处理，督促相关科室落实整改措施。定期向医院质量管理委员会汇报病历质量情况。2.各临床科室科主任负责本科室病历质量的全面管理，组织本科室医务人员学习病历书写规范和质量要求。安排专人负责本科室病历的自查工作，对发现的问题及时督促整改。对本科室医务人员的病历书写质量进行评价和指导，提高本科室整体病历质量水平。3.病案室负责病历的收集、整理、归档和保管工作，确保病历资料的完整性和准确性。协助医务科开展病历质量检查，提供相关数据和资料支持。对病历质量检查中发现的问题进行记录和反馈，跟踪整改情况。4.质控医师按照病历质量监控评价标准，对所负责科室的病历进行定期检查和不定期抽查。详细记录病历质量问题，填写质量检查记录表格，并及时向科室反馈检查结果。对病历质量问题进行分析，提出改进建议，协助科室提高病历质量。5.医师严格按照病历书写规范和相关法律法规要求，认真书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时。积极配合病历质量检查工作，对检查中发现的问题及时整改，并将整改情况反馈给科室负责人。

四、病历全程质量监控评价标准（一）住院病历1.首页填写内容完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》及相关规定。患者基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息等录入准确无误。2.病程记录首次病程记录书写及时、规范，包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容。病程记录内容真实、准确、完整，能反映患者病情变化、诊疗过程及上级医师查房意见。对病情变化、特殊检查结果、治疗措施调整等有详细记录，并注明时间和签名。会诊记录及时、规范，会诊意见明确，执行情况记录完整。手术、麻醉、输血等操作记录规范，符合相应技术操作规范要求。3.医嘱单医嘱开具准确、合理，符合诊疗规范和用药原则。医嘱内容完整，包括药物名称、剂量、用法、频次等，字迹清晰，不得涂改。医嘱执行及时，有执行者签名和执行时间，临时医嘱应在规定时间内执行，长期医嘱执行情况有记录。4.辅助检查报告各项辅助检查申请单填写规范，检查项目选择合理，与诊断及病情相符。检查报告及时回报，报告内容完整、准确，有诊断意见，检查结果与病程记录相关内容相符。对异常检查结果有分析和处理意见，并有记录。5.护理记录护理记录客观、真实、准确、及时、完整，能反映患者护理情况。采用PIO格式记录，包括护理问题、措施和效果评价。病情观察记录详细，对病情变化、护理措施调整等有准确记录，并注明时间和签名。

（二）门诊病历1.一般项目患者基本信息填写完整、准确。就诊日期、科别、诊断等信息记录清晰。2.病史及体格检查病史采集详细，能反映患者主要症状、病情发展过程及相关病史。体格检查记录全面，重点突出，与病史相符合。3.诊断及处理诊断明确，诊断依据充分。处理措施合理，包括药物治疗、检查检验、建议等内容，记录清晰。医师签名规范，注明日期。

五、病历质量监控评价方法1.定期检查医务科每月组织一次全院病历质量检查，随机抽取各临床科室一定数量的在院病历或出院病历进行检查。检查人员按照病历质量监控评价标准，对每份病历进行详细检查，并填写病历质量检查评分表。2.不定期抽查医务科不定期对各临床科室病历质量进行抽查，重点检查新入院病历、疑难复杂病历、死亡病历等。抽查方式包括现场检查、病历调阅等，检查结果及时记录和反馈。3.科室自查各临床科室每周至少进行一次本科室病历自查，由科室负责人或指定专人负责。自查内容包括病历书写规范执行情况、质量控制指标完成情况等，对发现的问题及时督促整改，并做好自查记录。

六、病历质量反馈机制1.检查结果反馈每次病历质量检查结束后，质控医师应及时将检查结果以书面形式反馈给所负责科室。反馈内容包括病历存在的问题、扣分情况、整改建议等。科室收到反馈意见后，应组织本科室医务人员认真学习，分析原因，制定整改措施，并在规定时间内将整改情况书面回复医务科。2.定期通报医务科每月对全院病历质量检查结果进行汇总分析，形成病历质量检查通报。通报内容包括各科室病历质量总体情况、存在的主要问题、与上月比较情况等。病历质量检查通报在全院范围内发布，对病历质量优秀的科室和个人进行表扬，对存在问题较多的科室进行批评，并督促其限期整改。3.专项反馈对于病历质量检查中发现的突出问题或共性问题，医务科组织专项反馈会议，邀请相关科室负责人和医务人员参加。在专项反馈会议上，对问题进行深入分析，提出针对性的改进措施和要求，并明确整改期限。相关科室应按照要求认真落实整改，并将整改情况及时汇报。

七、整改措施及跟踪落实1.制定整改措施各临床科室针对病历质量检查中发现的问题，组织本科室医务人员进行讨论分析，查找原因，制定切实可行的整改措施。整改措施应明确责任人员、整改时间和整改目标，确保问题得到有效解决。2.跟踪落实医务科负责对各科室整改措施的落实情况进行跟踪检查，定期了解整改进展情况。对于整改不力或未按时完成整改的科室，医务科将进行重点督促和指导，并视情节轻重给予相应的处罚。3.效果评估在整改期限结束后，医务科组织对整改科室的病历质量进行复查，评估整改效果。复查结果与整改前进行对比分析，若病历质量明显提高，说明整改措施有效；若仍存在问题，应进一步查找原因，调整整改措施，直至达到整改目标。

八、病历质量与绩效考核挂钩1.建立绩效考核指标将病历质量纳入科室和医务人员绩效考核体系，制定具体的绩效考核指标。绩效考核指标应包括病历书写规范执行情况、甲级病历率、病历质量检查得分等。2.考核评分医务科按照绩效考核指标，每月对各临床科室病历质量进行考核评分，并将评分结果提交给医院绩效考核管理部门。医院绩效考核管理部门根据医务科提供的病历质量考核评分结果，结合其他绩效考核指标，对科室和医务人员进行综合绩效考核评分。3.结果应用病历质量绩效考核结果与科室和医务人员的绩效奖金、评优评先、职称晋升等挂钩。对于病历质量优秀的科室和个人，给予适当的奖励；对于病历质量不达标的科室和个人，按照医院绩效考核管理办法进行相应的处罚。

九、培训与教育1.定期组织培训医务科定期组织全院医务人员进行病历书写规范培训，邀请专家授课，讲解病历书写的最新要求和规范。培训内容包括病历书写基本规范、各类疾病病历书写要点、电子病历系统操作等，提高医务人员的病历书写水平。2.开展案例分析定期选取典型的病历质量问题案例进行分析讨论，组织医务人员学习交流。通过案例分析，引导医务人员认识病历质量问题的严重性，掌握正确的病历书写方法和技巧，避免类似问题的发生。3.加强宣传教育利用医院内部刊物、宣传栏、微信群等多种渠道，宣传病历质量的重要性和相关法律法规要求。发布病历书写规范解读、病历质量优秀案例等内容，