结核菌素皮肤试验技术操作规范预防性治疗及管理

结核菌素皮肤试验技术操作规范预防性治疗及管理

结核菌素皮肤试验技术操作规范结核菌素皮肤试验（TuberculinSkinTest，简称TST），是用于检测不同情况的受试者有否感染结核时的一项传统性的、常规有效方法之一。当今TST方法所用的致敏原为纯蛋白衍生物（PuifiedProteinDeriavative，简称PPD）。TST原理基于Ⅳ型变态反应（迟发型超敏反应）用来检测机体有无感染结核杆菌。结核分枝杆菌进入机体T细胞效应T细胞机体形成“记忆”结核杆菌/结核菌素特异性抗原致敏T淋巴细胞，形成效应T细胞多种可溶性淋巴因子血管通透性增加巨噬细胞浸润（48-72小时），出现红肿硬结结核菌素皮肤试验（TST）检测原理我国生产应用的纯蛋白衍生物规格(PPD)制品种类规

格皮内注射剂量结核菌纯蛋白衍生物（TB-PPD）20IU/ml＊1ml/支0.1ml(2IU)／人次50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次结核菌素试验试剂的选择BCG-PPD

（牛型）用于结核病临床诊断、卡介苗对象的选择及卡介苗接种后机体免疫反应的监测50

IU由卡介苗培养滤液提取的蛋白成份TB-PPD（人型）50

IU用于结核病临床诊断、卡介苗对象的选择及卡介苗接种后机体免疫反应的监测。由人型结核分枝杆菌（H37RV）培养滤液中提取的蛋白成份TB-PPD（人型）20

IU专供结核病流行病学调查及临床疑似结核病人诊断用。由人型结核分枝杆菌（H37RV）培养滤液中提取的蛋白成份药品说明书【作用与用途】PPD试验操作技术一、操作前准备（一）物品准备

1、测量卡尺（或小塑料尺）；2、标记硬结边缘的中性笔；3、1毫升一次性蓝芯注射器；4-5号针头；4、75%消毒酒精及消毒棉签；5、结核菌素试剂；6、便携式冰桶或冰包；7、健康教育材料；8、结核菌素测试记录表等；9、应急处理器材及药品等。（二）操作者准备1、核对结核菌素试剂品名、剂量及有效期，如有沉淀、安瓿破损及过期者不得使用，用时应记录批号；2、结素的保存：应该冷藏，不可直接放在冰上或泡在冰水中；3、操作者洗手并戴上手套；4、应在室内进行注射，避免日光直接照射；5、确认受试者信息，向受试者解释进行结核菌素皮肤试验的目的；6、告知受试者不要在注射后在注射部位洗、擦，并保持局部干燥、清洁；7、告知受试者局部出现瘙痒、红肿、水疱时的处理方法，在注射后72小时返回看结果；8、安瓿打开30分钟未用完应该废弃；9、应严格执行无菌造作；10、注射前注意儿童健康状况，禁忌与卡介苗和其他生物制品同时注射。11、做好应急事件药品和相关器材准备。禁忌症体温大于等于37.5℃。患者急性传染期（如麻疹、百日咳、流感、肺炎等），急性眼结膜炎、急性中耳炎。有多种药物过敏史、有过敏反应史，特别是对其他预防注射有过敏史及免疫缺陷，精神紧张、或有癫痫史、癔症史者慎用。体弱及严重衰竭。有全身性皮肤病。血液病、免疫系统疾病、使用激素者。临床医生判定暂时不适合进行结素试验的其他情况。拒绝注射，经解释仍不配合者。知情同意二、皮内注射操作步骤1.注射部位选择：位于左前臂掌侧中下1/3交界处，避开疤痕，血管和皱褶。如近期（2周内）已做过结核菌素皮肤试验，则选择在第一次注射部位斜上方3-4cm处，或取右前臂。2.局部消毒：用75%酒精消毒皮肤。3.皮内注射：待酒精蒸发干燥后，用1ml注射器吸取0.1毫升PPD，刻度和针孔斜面一致向上；托住被试验者的前臂并绷紧皮肤；将针尖平放在绷紧皮肤上，稍向下压，呈5°-10°角刺入皮内，不见针孔即可；一手固定针头，一手推药，缓慢准确地注射0.1ml，呈直径约为6-10mm大小白色隆起，不要揉摩，将针稍捻转后退出。

4.每注射一针人需要更换注射器和针头。5.注射后观察：注射后嘱受试者原地休息，观察30分钟后，如无不适方可离开。

三、结果查验与记录1.观察时间根据结核菌素皮肤试验反应过程，一般于注射后8-12小时开始出现局部红肿，48-72小时反应达到高峰，试验局部出现硬结。因此，以注射后72小时观察结果最佳。2.硬结测测量

测量前先找到注射针眼，然后用食指从混匀周边向中心轻触，找到硬结边缘，确定横径和纵径测量点，并用卡尺测量。如果边缘不清楚，需要轻触确定边缘后，用笔标记，在进行测量。横径纵径平均直径=(横径+纵径)/2测量应以硬结的横径及纵径的mm数记录结核菌素试验查验反应的注意事项（1）光线要充足。要避免光线直接照射影响视线。（2）看反应时，衣袖要解开，胳膊稍弯曲使肌肉放松，保证看反应的标准性。（3）看反应前，应现找到针痕，以免误将未注射者当作阴性反应处理。（4）反应明显者，可直接用尺测量，反应不明显者，需用食指轻轻抚摸后测量。3.结果记录首先记录硬结横径，再记录硬结纵径，以毫米数表示，具有水泡、溃疡、双圈、淋巴管炎等记录在硬结毫米数后面。如硬结横径为16mm,纵径为18mm，有水疱，则记录为：“16×18,水泡”

溃疡双圈水疱淋巴管炎结核菌素皮肤试验检查记录表PPD皮肤试验记录需要包括几方面的内容：（1）PPD试剂信息：PPD批号、有效期；受试者使用同一个批号和相同的有效期，登记在同一页上，如更换新的PPD批号，另换新的一页。（2）受试者信息：姓名、性别、年龄，受试者联系方式。（3）注射信息：注射时间（应精确到小时）、注射人员签名（为受试者进行注射的医疗卫生保健人员）；（4）查验反应信息：查验反应时间（也应精确到小时）、结果：包括硬结大小（记录横径和纵径）、皮肤强反应需要分别记录水疱、溃疡、坏死、淋巴管炎；查验反应人员签名等。影响PPD试验结果的因素试验结果减弱的个体因素微生物感染：病毒感染、细菌感染、真菌感染活病毒疫苗预防接种：麻疹、脊灰代谢紊乱：慢性肾炎、营养不良淋巴系统疾病：淋巴瘤、结节病药物：皮质类固醇、免疫抑制剂年龄：新生儿、老年人应急状态：外科手术、烧伤、精神患者、移植试剂的影响试剂生产质量不合格、稀释不当、污染运输和存储条件不当，化学变性注射和查验反应的影响注射剂量不足开瓶后或吸入针管后放置时间过久（超过半小时）查验技术不熟练、记录错误4.结果判定标准目前我国PPD试验阴性和阳性反应不同等级的判断标准为：阴性：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫米以下者。阳性：≥5mm一般阳性：硬结平均直径10＞d≥5mm者为一般阳性；中度阳性：硬结平均直径15＞d≥10mm为中度阳性；强阳性：硬结平均直径≥15mm或无论直径大小但局部水疱、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎等任意一项者为强阳性。结核杆菌潜伏感染判定标准在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，以PPD反应≥5mm视为已受结核分支杆菌感染。在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以PPD反应≥10mm视为结核感染标准。对HIV阳性、接受免疫抑制剂＞1个月和与涂片阳性肺结核有密切接触的未接种卡介苗的5岁以下儿童PPD反应≥5mm应视为感染。IGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTBI的诊断5.反应结果的意义（一）阳性反应的意义1、单纯结核菌素皮肤试验一般（中度）阳性：如果经胸部X线检查无异常或无结核病变，没有身体其他部位结核的临床证据，可以考虑为结核菌感染者（或卡介苗免疫反应），此类情况不做特别处理。2、结核菌素皮肤试验一般（中度）阳性，出现肺结核可疑症状，胸部X线检查发现异常或高度怀疑结核病变，结核病细菌学检查阴性，可作为肺结核的辅助诊断的依据，需结合其他检查进一步明确诊断。3、PPD反应强阳性，无肺结核可疑症状和胸部影像学正常，在知情同意前提下预防性抗结核治疗，或免疫制剂预防治疗；没预防性治疗者进行医学观察。

4、5岁以下的幼儿，未接种卡介苗而，结核菌素试验阳性或强阳性反应，有家庭结核病密切接触史，并伴有发热、消瘦等不适症状、体检时，常表示体内有活动性结核病灶，需按涂阴结核病患者治疗管理。4、新生儿和婴幼儿在接种卡介苗后4-8周，结核菌素皮肤试验反应阳性，说明卡介苗接种成功，机体人工免疫已经建立。但卡介苗接种后结核菌素皮肤试验的反应强度明显弱于结核菌自然感染。此类情况不做特别处理。结核菌素自然感染和人工感染结核菌素皮肤试验的区别感染类型质地颜色硬结大小均径（mm）边缘平均直径＞15mm强反应保持时间结核菌自然感染厚硬深红发紫大，一般10mm以上清楚多见多见，长时间不易消退人工感染（卡介苗接种）软薄浅红淡红小，5-9mm不清少见基本无，短时间逐渐消退（二）阴性反应的意义1、结核菌素试验呈阴性反应，常表明人体未受过自然感染，或至少说明过敏性轻微。此类情况不做特别处理。2、接种卡介苗后新生儿，卡介苗接种不成功；3、感染时间短，免疫及变态反应尚未形成。从结核菌感染到产生反应约需一个多月，在反应前期，结核菌素试验无反应。应在2-3个月后复查PPD。

假阴性与假阳性结果假阴性反应变态反应窗前期：一般结核杆菌感染或接种卡介苗，8周后产生抗体。有报道显示，临床潜伏期平均2-3周，变态反应前期平均为5-6周，故有临床变现或影像学表现可出现假阴性。重症结核病患者：血播、结核性脑膜炎、干酪性肺炎患者，因传递免疫作用的致敏T细胞减少，可暂时抑制变态反应。病毒感染或急性传染病患者结节病、肿瘤患者药物因素：激素、抗结核药物营养不良结核菌素试验复强作用，可验证第一次反应为假阴性。非特异性无变态反应性技术因素：PPD效能不足，技术误差，结核菌素吸附作用，剂量不足、无注射到皮下或查验技术问题假阳性：非结核分支杆菌感染6.不良反应处理本品为局部注射，皮试可能出现的不良反应较为罕见，多为轻度皮肤局部反应；不良反应一般为一过性不良反应，以心因性不良反应和偶合症为主；规范注射流程、提前告知、及早预防、积极处理可避免不良事件的发生；请于发现不良反应24小时内联系试验人员；PPD试验的不良反应及处理（不良反应很少见）全身不良反应及处理晕厥：【表现】：头晕、心慌、脸色苍白、出冷汗，甚至晕倒、失去知觉。一般注射后6-10分钟出现。主要发生在学龄儿童。

【原因】：多为心理精神因素（紧张、恐惧、晕针）、紧张导致一过性脑缺血引起。空腹、劳累、体质衰弱、睡眠不足、通风不良等也会导致晕厥。【处理】：立即起针，让受试者平躺、头部放低、保持安静、注意保暖，可同时捏压人中、合谷、足三里等穴位或清凉油涂擦双侧太阳穴，注意血压、脉搏等生命体征。稍好转可喝糖水。一般不做特殊处理，短时间可恢复。如数分钟内不恢复可皮下注射0.1%肾上腺素。【预防】：试验前进行宣教、缓解紧张情绪，做好健康询问和检查。PPD试验的不良反应及处理（不良反应很少见）全身不良反应及处理过敏反应【表现】：全身皮肤瘙痒、部分可出现皮疹，极少数患者出现过敏性休克。

【原因】：过敏体质。【处理】：全身瘙痒和皮疹可服用抗组胺药对症处理，过敏性休克需按照过敏性休克程序及时处理，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5-1.0ml。【预防】：做好健康询问和检查。发热：需要与其他引起的发热疾病鉴别。如却为PPD试验引起，轻度无需特殊处理，可休息。重度发热对症处理，做好观察。局部不良反应水疱：出现小水泡时保持局部清洁、干燥，避免抓挠；出现大水泡，可用一次性注射期将水疱内液体抽出，保持局部清洁，消毒包扎。溃疡或坏死：保持局部清洁，涂擦外用地塞米松（0.05%）或氟轻松软膏（0.025%），覆盖无菌纱布，防止感染。淋巴管炎：应适当限制患肢剧烈运动，早期可采取热敷来环节症状。溃疡水疱淋巴管炎

预防性服药预防性服药的意义学校涂阳肺结核密切接触者筛查及预防性服药效果分析《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》预防服药对象：

综合世界卫生组织、我国和欧美国家有关指南[3，4，17-18]，建议在排除活动性结核病患者且无服药禁忌证的前提下，学校LTBI抗结核药物预防性治疗（简称“预防性治疗”）的对象为：

（1）进行了TST检测者：硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水疱、坏死及淋巴管炎等强阳性者;

（2）进行了IGRA检测者：结果为阳性者。有下列情况之一不适宜接受抗结核化学预防用药：（1）正在接受治疗活动性病毒性肝炎或伴高酶血症者（肝功异常）（2）过敏体质患者，或身体正处于变态反应期患者（3）癫痫患者、精神病患者，或正在接受抗精神病药物治疗者（4）血液系统疾病，血小板降低<50×109/L者，白细胞减少<3000×109/L者（5）服药前已知依从性差，不能坚持规定疗程者（6）PPD强阳性，但既往患过结核病，已完成抗结核病治疗疗程者（3年内）

需要指出的是，由于预防性治疗是在知情、自愿的基础上实施，许多学生及其家长拒绝接受预防性治疗，从而导致续发患者不断产生[19，20]。因此，无论是临床医师还是公卫医师都应充分认识到预防性治疗的重要性，积极动员学生及其家长接受预防性治疗，提高预防性治疗的覆盖率，以减少LTBI发展为活动性结核病。尤其需要注意的是，当学生密切接触者中LTBI检出率明显高于当地同年龄人群平均水平时，说明该起疫情中很有可能已经发生MTB的传播扩散，更应积极动员符合条件的对象进行预防性治疗。所以建议，当学生密切接触者中TST强阳性率或IGRA阳性率是当地同年龄组人群的2倍及以上时，要保证密切接触者中LTBI预防性治疗覆盖率和全疗程规则服药率，尤其是与结核病患者居住在同一（或相邻）宿舍、经常在同一教室上课的密切接触者。《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》服药方案：

目前，世界卫生组织推荐并使用的预防性治疗方案：（1）异烟肼单用6或9个月（6INH或9INH）、（2）利福平单用3～4个月（3～4RFP）、（3）异烟肼和利福平联合使用3～4个月（3～4INH-RFP）、（4）异烟肼和利福喷丁联合间歇使用3个月（3INH-Rft）[4]（表2），但这些治疗方案鲜有国内应用的报道。我国部分地区和学校有报道采用异烟肼和利福喷丁每周2次，共3个月25剂（次）的方案（体质量50kg以上者每次服用利福喷丁600mg，异烟肼600mg;体质量50kg以下者每次服用利福喷丁450mg，异烟肼500mg），也能取得较好的保护效果（表3）[21，22，23，24，25]。《学校结核病疫情流行病学调查和现场处置专家共识》干预方案用药剂量最大剂量每天单用异烟肼，用药6个月或9个月成人：5mg/kg

儿童：10（7～15mg）/kg300mg/d每天单用利福平，用药3～4个月成人：10mg/kg

儿童：15（10～20）mg/kg600mg/d每天异烟肼+利福平，用药3～4个月异烟肼：成人：5mg/kg；

儿童：10（7～15mg/kg

利福平：成人：10mg/kg；

儿童：15（10～20）mg/kg异烟肼：300mg/d利福平：600mg/d每周异烟肼+利福喷丁，用药3个月[共计12剂（次）]异烟肼：

≥12周岁：每周15mg/kg体质量

2～11周岁：每周25mg/kg体质量

利福喷丁：

10.0～14.0kg：300mg/周14.1～25.0kg：450mg/周

25.1～32.0kg：600mg/周32.1～50.0kg：750mg/周

>50kg：900mg/周异烟肼：900mg/周

利福喷丁：900mg/周表2

世界卫生组织预防性治疗方案中的推荐剂量治疗方案文献发表年份研究地区研究人群保护率

（%）不良反应发生率

（%）6INH2010河北廊坊农村中小学生-3.103~4RFP无文献报道----3INH-RFP2018宁夏宁夏某大学-13.643INH-Rft[每周2剂（次）]2005北京清华等7所大学74.803.302011北京通州区8所大学-4.102014北京北京某民办高校77.60-3INH-Rft[每周1剂（次）]无文献报道----表3

我国学生人群预防性治疗方案的文献报道[21，22，23，24，25]我国抗结核预防治疗推荐人群无活动结核病HIV/AIDS5岁以下活动肺结核密切接触者学生中结核分枝杆菌潜伏感染者我国推荐的治疗方案（1）单用异烟肼：成人每日300mg；儿童每日不超过300mg（10～15mg/kg），疗程6-9个月。（2）异烟肼+利福平（剂量相同）：方案适用于各个年龄组的高危对象，可用于存在或可能存在耐异烟肼或利福平肺结核病人密切接触者的预防性治疗。成人450mg-600mg/日；儿童为10mg/kg.d，最大剂量450mg；疗程3个月。（3）异烟肼+利福喷丁：本方案主要用于成人，由于利福喷汀无儿童剂量规定，上述推荐用药剂量可在实践中参考使用（超说明书用药规定）。异烟肼剂量：成人：体重≥50kg600mg/次，＜50kg500mg/次,儿童每次不超过300mg（10～15mg/kg）,每周2次间歇服用利福喷汀剂量：体重≥50kg600mg/次，＜50kg450mg/次，5岁以上儿童推荐用药剂量10～20mg/Kg/次，最大不能超过450mg。每周2次与异烟肼同时服用。疗程3个月PPD强反应者预防性治疗知情同意书预防服药注意事项1、用药前，必须做胸部X光片和肝功能及血常规检查，一切正常方可用药。2、用药第8次之后，复查肝功及血常规，若正常则继续用药。3、服药后小便出现橙黄色,属于药物代谢的正常现象。4、服药过程中出现异常反应如皮疹、恶心、乏力等，及时到校医院咨询。5、按时服药并接受校医院的监督管理。6.曾因结核感染进行过化学预防或因结核病进行过抗结核治疗者、正患急慢性传染病者、严重胃病患者、肝肾功能异常者不进行预防性服药。

预防性服药期间的管理为保证预防性治疗对象能够按疗程规律服药，及时发现抗结核药物不良反应，应该对学校接受预防性治疗的LTBI者采取以下管理措施。（1）要采取服药监管措施：学校要在疾病预防控制机构指导下，指定专人（校医、辅导员或班主任）督促服药对象按时服药，并定期接受随访复查，作好记录;定点医疗机构在服药对象每次配药及随访复查时，应对其进行结核病防治健康知识宣传教育;对于不规律服药或未完成全疗程服药的对象