医疗质量与安全管理制度

医疗质量与安全管理制度一、总则1.目的为加强医院医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规及医疗卫生管理规范，结合医院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床、医技科室及全体医务人员。

二、医疗质量管理组织与职责1.医院质量管理委员会组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床及医技科室主任等组成。职责：制定医院医疗质量与安全管理的方针、政策和目标。定期召开会议，研究解决医疗质量与安全管理中的重大问题。对医院医疗质量与安全管理工作进行全面监督、检查和评估。2.科室质量管理小组组成：各临床、医技科室成立以科室主任为组长，护士长及相关医疗骨干为成员的质量管理小组。职责：负责本科室医疗质量与安全管理工作的具体组织实施。制定本科室医疗质量控制方案，并组织落实。定期对本科室医疗质量进行自查自纠，分析存在的问题，提出改进措施并督促落实。3.质量控制部门组成：医院设立专门的质量控制部门，配备专职质量管理人员。职责：制定医院医疗质量控制工作计划和质量考核标准。定期对医院各科室医疗质量进行检查、评估和分析，及时发现问题并提出改进建议。对医疗质量缺陷进行调查、分析，提出处理意见，并跟踪整改情况。组织开展医疗质量相关培训和教育活动。

三、医疗质量管理制度1.首诊负责制度患者就诊时，首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查，认真书写病历，做出初步诊断和处理。对诊断明确的患者，首诊医师应及时治疗；对诊断不明的患者，应在对症治疗的同时，及时请上级医师会诊或邀请相关科室会诊，明确诊断后再进行治疗。患者需要住院治疗的，首诊医师应负责联系安排住院，并做好必要的交接工作。严禁推诿患者。2.三级医师查房制度主任医师（或副主任医师）查房：每周至少查房2次，对疑难、危重病例应及时查房。查房时应全面了解患者病情，审查诊疗计划，指导下级医师进行诊断、治疗和抢救，解决诊疗中遇到的疑难问题。主治医师查房：每日查房1次，负责对分管患者的病情进行全面了解，检查医嘱执行情况，分析病情变化，提出进一步的诊疗意见，督促下级医师完成各项诊疗任务。住院医师查房：对所管患者每日至少查房2次，重点观察患者病情变化，及时处理患者的医疗问题，书写病程记录，向上级医师汇报病情。3.分级护理制度根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者等。护理要点包括专人24小时护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征，做好基础护理和专科护理等。一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者等。护理要点包括每小时巡视患者，观察患者病情变化，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，做好基础护理和专科护理等。二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者等。护理要点包括每2小时巡视患者，观察患者病情变化，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，做好基础护理和专科护理等。三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者等。护理要点包括每3小时巡视患者，观察患者病情变化，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，提供护理指导等。4.疑难病例讨论制度凡诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科的疑难病例，均应进行讨论。由科主任或副主任医师以上人员主持，本科室医师、护士及相关人员参加。必要时可邀请其他科室专家或院外专家参加。讨论前主管医师应做好充分准备，将有关资料整理完善。讨论时应详细汇报病情，提出讨论目的，全体参会人员应充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗方案。做好讨论记录，记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、讨论内容及结论等。5.会诊制度科内会诊：由主治医师提出，科主任召集本科室有关人员进行会诊，会诊时应认真讨论，提出会诊意见，由主管医师记录并执行。科间会诊：病情需要其他科室协助诊疗时，由主管医师填写会诊单，经本科室主任签字后，送往被邀请科室。被邀请科室应在会诊申请发出后24小时内安排医师会诊，并将会诊意见及时反馈给申请科室。全院会诊：对疑难、危重病例或涉及多学科的病例，经科内会诊不能明确诊断或治疗方案难以确定时，可申请全院会诊。由申请科室填写全院会诊申请单，经科主任签字后，报医务科批准。医务科组织相关科室专家进行会诊，申请科室主管医师应详细汇报病情，做好会诊记录，并负责落实会诊意见。急会诊：对病情紧急、危及患者生命的情况，应立即电话通知相关科室医师进行急会诊。会诊医师应在接到通知后10分钟内到达现场进行会诊。急会诊时申请医师应向会诊医师详细说明病情，共同制定抢救方案。6.病例书写制度病历是医疗工作的全面记录，是正确诊断、治疗疾病的依据，也是医疗纠纷处理的重要法律依据。医师必须严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历。病历应及时、准确、完整、规范书写，住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。上级医师应及时对下级医师书写的病历进行审核、修改和补充，确保病历质量。严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。7.手术分级管理制度根据手术的复杂程度、难易程度、风险程度等，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、技术难度中等的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。医师应根据自身资质和手术能力开展相应级别的手术。手术医师必须取得相应的执业资格，并经过相关培训和考核，具备独立开展手术的能力。手术科室应建立手术分级管理档案，记录医师手术权限变更情况及手术开展情况。医务科定期对手术分级管理执行情况进行检查和评估。8.手术安全核查制度手术安全核查是保障手术患者安全的重要措施，必须在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，分别由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查，并填写手术安全核查表。核查内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、手术名称、手术部位、术前诊断、术中用药、输血、植入物等。核查无误后，三方共同签字确认。手术安全核查表应纳入病历资料保存。9.输血管理制度严格掌握输血适应证，遵循输血申请、输血审批、输血前检查、交叉配血、输血核对等流程进行输血操作。输血申请应由经治医师填写输血申请单，注明输血理由、受血者基本情况、预定输血成分、血量等，经上级医师核准签字后，连同受血者血样一并送输血科。输血科收到输血申请单后，应进行严格的血型鉴定、交叉配血试验等，并及时发出血液制品。输血前，医护人员应严格核对患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、血型、输血史、过敏史等信息，确认无误后，方可进行输血操作。输血过程中应密切观察患者反应，如有异常应及时处理。输血完毕后，医护人员应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。10.医院感染管理制度建立健全医院感染管理组织，制定医院感染管理规章制度和工作规范。加强医院感染监测，定期对医院环境、医疗器械、医务人员手等进行消毒效果监测，对医院感染病例进行监测、分析和报告。严格执行无菌技术操作规程，加强对重点科室、重点部位的医院感染防控，如手术室、重症监护病房、产房、供应室等。做好医务人员的医院感染知识培训，提高医务人员的防控意识和技能。对医院感染暴发事件应及时进行调查、分析和处理，采取有效的控制措施，防止事件的扩散。

四、医疗安全管理制度1.医疗风险评估制度医院建立医疗风险评估机制，对医疗活动中可能存在的风险进行识别、评估和分析。各科室应定期对本科室开展的医疗技术、诊疗项目等进行风险评估，制定相应的风险防范措施。对高风险的医疗行为，如重大手术、新技术新项目开展等，应进行专项风险评估，并制定详细的应急预案。2.医疗安全不良事件报告制度鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，包括医疗差错、医疗事故、医疗器械故障、药品不良反应等。发生医疗安全不良事件后，当事人应立即报告科室负责人，科室负责人应及时组织调查、分析，并在24小时内填写医疗安全不良事件报告表，上报医务科。医务科接到报告后，应组织相关人员对事件进行调查、分析，提出处理意见，并采取相应的改进措施，防止类似事件再次发生。对主动报告医疗安全不良事件的医务人员，医院给予鼓励和保护，对隐瞒不报的行为进行严肃处理。3.医疗纠纷处理制度发生医疗纠纷后，科室应立即采取有效措施，积极安抚患者及家属情绪，避免矛盾激化。及时封存相关病历资料、药品、医疗器械等，以备调查取证。医务科接到报告后，应组织相关人员进行调查、分析，提出初步处理意见，并与患者及家属进行沟通协商。对于协商解决不成的医疗纠纷，可通过医疗事故技术鉴定、人民法院诉讼等途径解决。医院应积极配合相关部门的调查处理工作，依法维护医院和患者的合法权益。4.医疗安全保卫制度加强医院安全保卫工作，维护医院正常医疗秩序。医院设立保卫科，配备专职保卫人员，负责医院的安全保卫工作。建立健全医院安全保卫制度，加强对医院重点部位、重点科室的安全防范，如财务科、药库、手术室、重症监护病房等。加强对医院出入口的管理，严格人员和车辆出入登记制度。加强对医院内部的巡逻，及时发现和处理各类安全隐患。对突发安全事件，如火灾、盗窃、暴力事件等，应制定应急预案，保卫人员应及时响应，采取有效措施进行处置，确保医院人员和财产安全。

五、医疗质量与安全管理的监督与考核1.监督检查质量控制部门定期对医院各科室医疗质量与安全管理工作进行监督检查，检查内容包括各项医疗质量管理制度的执行情况、医疗文书书写质量、医疗技术操作规范、医院感染防控等。医院领导及相关职能部门不定期对科室进行抽查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.考核评价建立医疗质量与安全管理考核评价体系，对各科室及医务人员的医疗质量与安全管理工作进行量化考核。考核内容包括医疗质量指标完成情况、医疗安全不良事件发生情况、患者满意度等。考核结果与科室和医务