社区营养照护作业手册

社区营养照护作业手册(2024年版)目录单元一、前言-社区营养与疾病预防 单元二、社区营养作业 单元三、长者的社区营养服务作业 单元四、职场上班族的社区营养服务作业 单元五、社区民众团体教育课纲建议及教案范例 教案范例四、芋仔安直甘丹呷（全榖及未精制 实作范例一、天天五蔬果-『高纤润饼卷』动手作示教课 实作范例二、蔬果变身吃-活力养身「蔬果精力汁」示教课程 实作范例三、端午粽香动-手做做「杂粮健康粽」示教课程 实作范例四、月圆人不圆-「低卡冰皮月饼」示教课程 单元六、产业辅导原则及范例 单元七、附录 附录一-1、社区营养教育倡导活动教案规划表 附录一-2、社区营养倡导活动规划单 附录二、社区营养教育倡导活动成果纪录表 附录三、体位测量的相关设备照片 附录四、进食评估工具EAT-10 附录五、银发族单日一人份食谱范例 附录六、5日范例食谱营养量分析 附录七、ICOPE长者健康整合式评估量表 附录八、迷你营养评估量表-短版（MNA-SF） 附录九、MNA-SF社区长者视觉友善彩色图像版范例 附录十、迷你营养评估量表-全版（MNA-FULLFORM） 附录十一、社区营养咨询个案纪录表 附录十二、配膳流程卫生安全规范 附录十三、共餐据点辅导纪录表 附录十四、餐饮业者辅导纪录表 附录十五、人力资源管理模块1支-援营养师团体营养教育服务质量评量 附录十六、人力资源管理模块2-建立社区支援营养师人力资源库 附录十七、新进社区营养师学习纪录（护照） 附录十八、共餐辅导工作模块1辅-导自行烹煮据点提供足够蛋白质 附录十九、共餐辅导工作模块2辅-导自行烹煮据点提供足够全谷及未精 附录二十、共餐辅导工作模块3辅-导自行烹煮据点提供足够蔬菜类 附录二十一、营养不良高风险个案管理模块1-提升高风险个案接受营养咨询人数 附录二十二、营养不良高风险个案管理模块2-提升了解社区个案慢性疾 附录二十三、营养不良高风险个案管理模块3-拟定高风险个案追踪顺利之策略 附录二十四、营养不良高风险个案管理模块4-建置高风险个案视需求转 附录二十五、营养不良高风险个案管理模块5-提升高风险个案接受一对 社区营养照护作业手册（2024年版）單前言单元一、前言-社区营养与疾病预防單前言单元目录： 1-1 1-2一、健康促进是全球共同的议题过去一个世纪以来，许多传染性疾病都已经被克服，但取而代之的是非传染性疾病（Non-CommunicableDiseases,NCDs也就是所谓的慢性疾病，尤其是与饮食营养密切相关的慢性疾病；不良的饮食习惯，再加上活动量低的静态生活，两者加乘作用的影响，已经对我们这一世纪的人造成了极大的健康挑战。根据WHO统计， 2019年全球死亡人口约5500万人，其中约4100万人死于NCDs，占总死亡人数之 74%1。以美国为例，每10位成年人中就有6位出现一种以上此类可以预防的慢性疾病，如：心血管疾病、高血压、第2型糖尿病、某些癌症，以及退化的骨质健康问题。美国目前2/3以上的成年人、几乎1/3的儿童及青少年为「体重过重」及「肥胖」；如此高的慢性病及肥胖人口已经持续了约20年，导致的不仅是健康的高风险，也是医疗上的高成本。美国2008年与肥胖相关的医疗成本估计为1,470亿美元， 2017年针对诊断出的糖尿病成本即达3270亿美元，其中2370亿是直接的医疗成本，900亿是生产力下降的成本2。我省也不例外，历年的群众营养健康状况变迁调查结果显示：我省成年人罹患糖尿病、过重与肥胖、代谢症候群的盛行率均大幅攀升3，依据2017-2020年群众营养健康状况变迁调查结果显示，65岁以上民众罹患高血压、高血糖及高血脂的比例分别为63.5%、27.8%、37.9%4。在饮食部分，65-74岁及75岁以上每日蔬菜摄取达3份的比例仅30.1%及30.3%，65-74岁及75岁以上每日水果摄取达2份的比例为17.8%及10.9%，另65岁以上高龄长者乳品类摄取不足1份的比例更高达81.1~92%。过去大量研究证据已经显示：「饮食」在慢性疾病及肥胖预防上扮演极为重要的角色；「营养」已经成为可以调节慢性疾病的主要因子之一5-7，特别是在增加蔬菜、水果、全谷类、及钙质含量丰富的食物的摄取上，同时也降低饱和脂肪、反式脂肪、钠离子、添加糖及过多热量8。2020-2025版本的美国饮食指南强调8，生命各个阶段皆应养成健康的饮食型态，多选用各大类食物中营养素密度高的食物及饮品，且勿超过每日热量摄取上限，以实践每一口吃进的食物都有意义（makeeverybite單前言count愈来愈多的研究探讨「饮食型态全貌」、「健康」与「慢性病危险因子」的相关性，这些相关性的结果足以支持饮食指南的建议8。同样的，欧洲地区也于2014年公告了他们2015-2020的食物及营养行动计划；由于在WHO的6个区域中，欧洲是被NCDs影响最为严重的地区，NCDs是导致欧洲人民「失能」及「死亡」最主要原因；而心血管疾病、糖尿病、癌症及呼吸相关疾病是欧洲地区为首的四大NCDs。体重过重、BMI高，热量、饱和脂肪、反式脂肪、糖及盐摄取过量，蔬菜、水果及全谷摄取量不足，都是重要风险因子，是优先要关切的9單前言动计划，用实证导向有效措施来强化每个人的内在能力，并倡议2021-2030年为健康老化行动十年（DecadeofHealthyAging2021-2030）10。二、社区营养对健康促进的重要性实证科学认为，社区营养（communitynutrition）是健康促进的第一线策略，现阶段需要努力的有三个面向11：（一）学校及社区中的营养教育（二）所有年龄层的食物安全及烹饪技能提升（三）校园餐点及社区、职场所供应的餐饮都应该符合营养教育的教导内容。2003年美国营养学会（AmericanDieteticAssociation,ADA）提出其社区营养督导经验指南（GuidelinesforCommunitySupervisedExperiences认为社区营养作业的范围从「社区族群」、「体系体制」到「民众个人」都需涵盖，已经很少社区营养的业务仅仅只着重于公共卫生（publichealth）服务，多半都已经是公共卫生与个别营养服务的组合。「疾病预防」是社区营养的业务中最突出的角色，而「疾病预防」又是指一种面向很宽广的介入组合，其可分为三类重要组成：以个人为基础 based）的介入；每一个组成都有其独特、重要的角色，都需一并重视，相辅相成。而针对前述三种预防工作，又分别可以分为三种层级，初级预防：以健康促进手法维持社区民众身心「良好」状态，由环境、社区、家庭及个人生活方式和行为的提升、改变为核心。二级预防包括风险的评估、降低及介入，通常需执行个案筛检（screening）、侦测发现（detection）、早期诊断、治疗和追踪。三级预防则为管理已确诊病人使其康复，延长其具有工作生产力的年日12。2015年美国公共卫生及社区营养膳食小组（thePublicHealthandCommunityNutritionDieteticPracticeGroup）在美国膳食营养学会质量管理委员会（theAcademy ofNutritionandDieteticQualityManagementCommittee）的督导下，为在此领域工作的营养师订定了标准作业流程（SOP）及专业成效标准（StandardsofProfessional Performance,SOPPSOP放入了营养照护的四个步骤：营养评估、营养诊断、营养介入及监测/追踪。SOPP则分别于（1）作业质量（QualityinPractice）、（2）能力單前言与当责（CompetenceandAccountability）、（3）服务的提供（ProvisionofService）、（4）研究应用（ApplicationofResearch）、（5）沟通与知识的应用（CommunicationandApplication以及（6）资源利用与管理（UtilizationandManagementofResources）六个面向订定了可以测量的指标；指标将社区营养师分为胜任（Competent）、精通單前言参考资料单前言1WorldHealthOrganization.TheGlobalHealthObservatory前言/data/gho/data/themes/noncommunicable-diseases（Accessed13April2022）.2CentersforDiseaseControlandPrevention（CDC）.NationalCenterforChronicDiseasePreventionandHealthPromotion（NCCDPHP）:AboutChronicDiseases.Availablefrom:/chronic-disease/about/index.html（Accessed17July2024）.3叶志嵘。我省近十年之肥胖与代谢症候群变迁趋势：从NAHSIT1993-1996到NAHSIT2005-2008。2005-2008我省营养健康调查成果论文发表。卫生福利局群众健康署，我市市：2008。4卫生福利局群众健康署。群众营养健康状况变迁调查2017-2020年成果报告。5USDepartmentofHealthandHumanServices.HealthyPeople2010:UnderstandingandImprovingHealth.Washington,DC:USGPO,2000.6USDepartmentofAgricultureandU.S.DepartmentofHealthandHumanServices.DietaryGuidelinesforAmericans.7thed.Washington,DC:USGPO,2010.7WorldHealthOrgan.JointWHO/FAOExpertConsultationonDiet,NutritionandthePreventionofChronicDisease.Geneva:WorldHealthOrganization,2003.8Snetselaar,LG,etal.DietaryguidelinesforAmericans,2020–2025:understandingthescientificprocess,guidelines,andkeyrecommendations.Nutritiontoday,2021,56.6:287-295.9WorldHealthOrgan.ReginalCommitteeforEurope64thSession.EuropeanFoodandNutritionActionPlan2015-2020,2014.10WorldHealthOrganization.UNDecadeofHealthyAgeing.Availablefrom:/initiatives/decade-of-healthy-ageing.（Accessed3February2022）11ArancetaJ.Communitynutrition.Europeanjournalofclinicalnutrition2003;57:S79-S81.12MixonH,DoddsJ,HaughtonB.GuidelinesforCommunityNutritionSupervisedExperiences.2ndEd.PublicHealth/CommunityNutritionPracticeGroup,AmericanDieteticAssociation,2003.13BrueningM,UdarbeAZ.JimenezEY,etal.AcademyofNutritionandDietetics:StandardsofPracticeandStandardsofProfessionalPerformanceforRegisteredDietitianNutritionists（Competent,Proficient,andExpert）inPublicHealthandCommunityNutrition.JAcadNutrDiet2015;115:1699-1709.单元目录： 2-1 2-3 2-5 2-7 2-10（一）社区专职营养师 2-10（二）社区支援营养师 2-11 2-12（一）营养评估评-估社区或群体的营养服务需求 2-13（二）营养诊断确-定影响社区或群体健康的营养问题 2-18（三）营养介入-拟定策略并规划执行方案 2-19（四）营养监测与评值确-保执行质量与评值计划成效 2-22我省2020健康群众白皮书定义，「社区」是指居住于某一地理区域，具有共同关系、社会互助及服务体系的人群，具有传统邻里「厝边隔壁社区互助」的特殊功能1。除了住在同一区域的一群人称为「社区」（地缘社区）外，超越居住空间的一群人，他们可能有相同的宗教信仰（如教会教友或相同工作地点（如公司同事或做相同的事（如学校学生也可称为「社区」（事缘社区若于原住民族地区等同于「部落」。社区营养是以流行病学、营养学和人类行为学为基础，探究环境如何影响人类的营养状态，有计划地采取各种有效行动方案的学科，其目标在提供安全、足够、健康的饮食，以改善社区中个人与群体的营养状态、预防疾病、提升社区民众健康。根据公共卫生三大核心功能，连结到社区营养的应用，我们可以描述社区营养的核心功能如下4：1.评估（Assessment评估社区群体的营养问题和需求，监测其营养状况及相关的照护系统，再将这些信息整合至评估功能中。2.政策发展（Policydevelopment针对最需优先处理的营养问题与需求，发展出相关政策、方案（programs）和活动（activities）。3.确认（Assurance确保能够执行有效的营养策略。AssociationofAustralia,DAA）、欧洲营养师全联会（EuropeanFederationoftheAssociationsofDietitians,EFAD）及当时的美国营养学会（表2-1社区营养三大核心功能和关键服务内容三大核心功能核心功能说明服务分类关键服务评估社区群众的营养问题和需求，监测其营养状况和相关的照护系统监控并评估特定族群或特殊地理环境范围的营养状况监督整个食物的供应链，了解大量食物制备的方式与方法起始并参与营养相关数据的搜集诊断和调查社区健康问题和危害健康的营养相关原因确认可能具营养风险的目标族群，订定优先议题及介入点動動二、政策发展针对最需优先处理的营养问题与需求，发展出相关政策、方案和活和赋能将社区营养问题公布于众并教育社区居民，使其具备认识社区营养议题的能力参与营养教育，提供社区专业的营养谘商鉴定或协助开发正确、最新的营养教材建议并提供具体的培训和方案，以符合已确认的营养需求伴动员社区伙伴关系（如NGO、私人企业、宗教团体以了解、确定和解决营养问题发展并主导有助于个人与社区健康的营养政策略略三、确认确保能够执行有效的营养策倡导及执行可促进健康的食品营养相关法规提高关键决策者对营养食品法规和预算决定对社区健康潜在影响的察觉利用媒体传播正确营养知识为社区居民联系需要的个人营养照护服务连结社会和个人健康服务资源，以确保食物供应及健康照护与社区其他卫生营/养服务提供者建立合作关系，并培训其技能，以确保有足够、胜任的社区营养执行人力规划和管理社区营养介入措施的实施和评估，包括管理人力和财政资源评值个人和以群体为基础之营养服务的有效性，可及性和质量。评值公共政策对营养和健康的影响，必要时主导改进政策确保目标族群营养服务的品质与有效性，包括营养筛检、营养评估、营养教育、营养谘商和转介，粮食援助和后续追踪评估族群接受营养服务对健康状况的影响系统性管理及持续性进行研究健康问题的新见解和创新解决方案二、社区营养的重要任务-疾病预防社区营养执行的对象有三大基本组成：个人（personal）、社区（community）、系统（system每个组成各有其不同的执行重点：以个人为主的社区营养工作着重于促进个人健康和慢性病的预防，以及营养不良、肌少症的个别咨询等；以社区为主的工作目标则是社区多数的居民，如办理天天3蔬2果、餐餐全榖及未精制杂粮的团体卫教活动、辅导社区照顾关怀据点的长者共餐，最重要且影响层面最大的则疾病预防层级的重要议题举例：表2-2社区营养执行对象与预防层级预防层级基本组成个人社区初级预防在健康促进活动中倡导饮食指南建立均衡饮食的概念并改变行为结合当地农夫市场、学校及杂货摊商等推动天天五蔬果运动法规要求学校午餐要符合饮食指南预防职场中营养高风险之员工进行营养教育在健康促进活动中筛检个案并转介到初级保健单位在地开办糖尿病教室要求食品标示包括热量等营养素预防医疗营养治疗（medicalnutritiontherapy）当地健康部门开办糖尿病教室推动糖尿病共同照护网，要求个案必需接受饮食营养治疗推动营养不良筛检与转介，要求个案必需接受营养评估与咨询三、社区营养师的角色定位与服务范畴社区营养业务应由社区营养师执行。美国营养学会2018年对社区营养师在社区健康促进扮演的角色描述如下：社区营养师是社区健康机构及社区健康计划的成我省卫生福利局，于2016年1月公布「2025卫生福利政策白皮书」，内容涵盖健康的出生、成长与老化，预防保健、促进心理健康、缩小健康不平等、食品药物安全管理、弱势族群的照顾、营造幸福的家园、完善家庭支持体系及建构在地社区网络等国家公共卫生福利政策的宗旨与策略6；节录白皮书中与营养相关的公共卫生政策如下，这些都是属于社区营养师的业务范围：1.传播正确、易取得、可落实的健康及安全信息，以提升民众对于非传染性疾病（如代谢症候群、高血压、糖尿病等）之健康赋能与健康技巧。2.加强公共卫生营养传播能力，设计及传递以民众为导向的健康讯息。3.澄清错误信息并确保信息质量。4.利用多元营销模式，提升各生命周期族群之健康识能。（二）完善群众营养及健康饮食促进1.推广支持群众健康的营养政策，如：加强蔬果摄取、减钠、减糖、减少饱和脂肪，推动全面食盐加碘，以及钙、铁、维生素D、叶酸等。2.提升各场域团体供餐之健康饮食环境策略，以增进群众健康饮食的可近性。3.建立一般群体健康饮食知能与行动策略，普及与落实「每日饮食指南」与4.建构健康的支持性环境：建构健康信息环境、检视及改善致胖环境、建构健康饮食供应系统，推动健康采购，以期健康产业化及产业健康化。5.强化社区行动力：整合跨部门资源，进行多元传播活动，于各场域全面展开健康体重管理，透过记者会与新闻，营造健康体重管理的社会氛围及动力。6.发展民众落实健康生活的技能：制作健康传播教材，进行多元管道大众传播，增进民众热量、营养及运动之知能；提升国人健康体重管理素养。7.于推动各项群众营养策略时，须考量不同群体（包括性别、年龄、族群、地区、社经状态、身心障碍者、不同疾病者等）之特殊需求、资源利用上之障碍与健康落差，发展适当策略，缩小健康不平等。2.社区健康营造计划：与健康服务中心或卫生所、民间团体等合作，营造社区健康餐饮环境。社区照顾关怀据点之长者共餐服务，提供营养均衡餐点。1.强化各生命周期摄取足够的营养，如：叶酸、碘、铁、钙、维生素D；对6个月以上婴儿，加强副食品补充等之饮食指导与健康传播。2.提供产前、亲子健康、母乳哺育、孕前及孕产期营养与体重管理服务。3.推广母乳哺喂。1.校园周边健康饮食辅导。2.推广健康体位及营养教育。（1）遏止过重及肥胖盛行率上升；（2）降低国、高中生身体活动不足率；（3）降低30%食盐摄取量、降低国高中生钙摄取不足比率；（4）每天摄取主要热量来源为糖之食品热量占总热量的百分比下降至5%。职场是成年人活动主要场域，推动职场健康可以增加生产力，减少离职率或病假率，提升生产量及产品质量，故推动职场健康饮食是促进员工健康重要议题。加强新兴致癌因子防治，包括肥胖、饮食与运动不足。社区营养照护作业手册（2024年版）四、社区营养师应具备之核心能力由于公共卫生政策不断地进展、饮食内容的多元化及信息传播的快速，社区营化有其必要。根据美国「社区营养发展和技能增进指南」（第3版，2018年）指出4，社区营养师除营养专业外，需具备六大核心能力，才有足够的能力担负社区营养关键的服务业务。而社区营养师则可藉由六大核心能力自我评估项目（如表2-3）得知自已需补强的知识技能项目，订定个人专业发展目标、学习计划及优先受训项目，有计划的完成相关训练，以强化自我专业知识及技能。2016年卫生福利局群众健康署为推动社区营养教育，亦发展拟定社区营养师应有的基础、进阶核心能力及训练内容，作为后续推动社区营养教育示范点培训社区营养师之依据。表2-3营养师需具备之核心能力及自我评核项目六大核心能力4自我评核项目4食品与营养Food&Nutrition1.描述公共卫生和公共卫生营养介入的历史发展2.将公共卫生的核心功能应用于职场3.应用食物、营养及身体活动原则，以满足个人健康的需求4.应用食品及营养原则，以满足群众的营养需求5.食品系统（如：生产、运输、保存、消费、市场销售）与食物营养的相关性6.描述影响当地和全球食品系统之食品可及性、足够性和安全性等因素7.评估和解释个人的营养状况8.评估和解释群众的营养状况9.判断个人最具急迫性的营养需求10.判断群众具急迫性的营养需求11.执行公共卫生营养计划和或/介入措施12解.释饮食和身体活动相关问题沟通、营销和文化敏锐度Communication,Marketing,&CulturalSensitivity1.应用大众传播媒体平台传达营养相关信息2.为不同的受众量身订制食物及营养相关讯息3.在制定、实施和评估食品营养计划和资源时，遵循文化敏感性的概念4.应用适当的面谈和咨询技巧5.与不同的受众进行沟通6.解释文化、社会经济和行为因素在提供公共卫六大核心能力4自我评核项目4生服务中的角色7.应用营销原则倡导及教育Advocacy&Education1.辨别对群众健康和营养有影响的经济、文化和社会趋势2.描述政府组织和政策程序3.描述政府组织和非政府组织在营养和身体活动计划与服务所扮演的角色4.区分游说和教育5.阐明基于实证的公共卫生营养计划的价值Policy,Systems,&EnvironmentalChange1.与利益相关者建立伙伴关系2.评估建筑环境和社会环境3.辨别服务与需求之间的差距4.计划关于支持服务整合性及永续性的介入措施5.制定与实施营养计划6.增加取得健康食物和身体活动的管道7.确立食品和营养安全网计划研究及评值Research&Evaluation1.应用研究的概念2.应用流行病学原则的方法3.应用及使用逻辑的模式4.严守研究的法律和道德原则5.运用现有的调查数据库和当前的信息技术6.设计、实施和评估计划和介入措施7.宣传研究结果并提出建议管理及领导能力Management&Leadership1.保证遵守法律和道德原则2.确认卫生机构的愿景，使命和目标3.应用社区参与、评估和计划发展原则4.应用管理原则5.加强消费者对公共卫生营养计划和服务的参与6.建立公共卫生营养计划的优先事项、目的和SMART（S具体，M可衡量，A可实现，R相关的，T有时限）目标7.确认社区资产、社会资本和其他资源8.辨别潜在的资金来源机会六大核心能力4自我评核项目49.规划可行之计划方案，以申请相关补助费用10确.立和实施人力资源管理原则11.运用财务管理原则12营.养服务的核销13.建立联盟和合作14.应用沟通和群组动态策略15.进行情境分析16确.认利益冲突17.提升高素质营养专业人员的角色和价值2-10五、社区营养师应完成之教育训练课程时进阶核心课程（如表2-5以及3小时高阶课程（如表2-6以强化社区营养师专业能力及核心素养。新进社区领域的营养师应于报到1个月内完成基础核心课程；6个月内完成进阶核心课程；到职一年内完成高阶课程。除在线教育训练课程外，尚应积极参与国健署或委托团队办理之年度培训课程（实体或在线）、读书会、工作坊等，且登录于新进社区营养师学习纪录（附录十七）。表2-4基础核心课程-在线课程（共14小时）课程主题时数新进1个月内1社区长者健康、营养筛检工具与操作技巧1社区营养教育教案规划1社区营养健康促进活动示范与执行-以「我的餐盘」均衡饮食为例1我省营养及健康饮食现况与展望1口语沟通的艺术1健康识能与讯息传递1置与追踪1我省多元文化与文化敏感度认知111资料的管理、维护与储存11社区长者营养不良高风险个案的筛检与营养服务1表2-5进阶核心课程-在线课程（共8小时）课程主题时数新社区营养项目计划之规画执行步骤SOP12-11进6个月内社区营养计划之监测与评量11新媒体营销基本概念、发展与应用1社区营养传播与营销1建构实体及虚拟的营养师大军1健康促进的重要精神与成功因子11表2-6高阶课程-在线课程（共3小时）课程主题时数职 年内社区营养监测资料之搜集11行为改变相关理论与模式概述1为扩大服务量能，灵活运用社区专职以外的营养师人力，通过「建立社区支援营养师人力资源库模块」（附录十五、附录十六建置跨县市人力资源库及管理原则，确立社区支援营养师应完成之教育训练课程，以维持社区营养服务质量。现阶段由社区支援营养师协助的业务，主要包含：团体营养教育课程、长者营养风险筛检、辅导长者共餐据点及提供高龄友善健康饮食之餐饮业者。社区支援营养师除了专业的营养知识外，亦需具备规划暨撰写教案、制作教具与教材、善于沟通与互动，以及良好的台风与口语表达的能力，以增进服务的成效；因而研拟通过了以下社区支援营养师应完成的基础核心课程（如表2-7以强化支援营养师在社区领域的核心能力与素养，作为有意愿加入人力资源库之评估条件。表2-7社区支援营养师基础核心课程-在线课程（共12小时）核心能力课程面向课程主题时数政策、系统及环境变化社区营养现况及背景介绍我省营养及健康饮食现况与展望（110年，吴昭军署长）1营养教育宣导技巧营养主轴专业知能（我的餐盘、未精制全谷杂粮类、三好一巧等）社区营养健康促进活动示范与执行-以「我的餐盘」均衡饮食为例（109年，陈琇雯营养师）1共餐据点营养及食品安全辅导重点共餐据点辅导（111年，杨妹凤1沟通、营销人际与沟通技巧1口语沟通的艺术（109年，王雅12-12及文化敏感度玲老师）人际与沟通技巧21文化敏感度我省多元文化与文化敏感度认知（110年，林昭光老师）1食品营养及社区营养评估营养不良风险筛检及NCP营养照护流程社区营养不良长者一对一营养评估、营养诊断、营养处置与追踪（109年，金惠民老师）1营养不良风险的转介SOP社区长者营养不良高风险个案的筛检与营养服务（111年，金惠民老师）1营养相关筛检工具社区长者的健康、营养筛检工具与操作技巧（109年，张惠萍主任）1长者营养问题及需求评估长者营养不良、营养需求及常见营养相关之议题（109年，金惠民老师）1伦理法规营养师工作伦理及法规营养师工作伦理（著作权、肖像权及隐私权等相关法规介绍）（110年，李元晖法律顾问）1个资保护资料的管理、维护与储存（110年，陈旭资/讯科技咨询服务顾问师）1六、社区营养计划的执行步骤营养照护流程（NutritionCareProcess,NCP）是美国膳食营养学会（AcademyofNutritionandDietetics,A&D）所提出营养照护的行动逻辑与步骤，除应用于个人医疗营养治疗（MedicalNutritionTreatment）外，亦可应用于改善社区的营养问题7；其包含4个步骤：步骤一营养评估（Assessment是一个有系统的方法，针对所需的数据加以取得、厘清与说明，以确认营养相关问题、原因与意义。步骤二营养诊断（Diagnosis可「确认」并「标示」出营养问题，作为设计介入策略的依据；诊断出的营养问题必须是可以利用营养专业改善的。步骤三营养介入（Intervention介入是正向改变社区或群体营养健康状态的计划或政策。步骤四营养监测与评价（MonitoringandEvaluation在计划执行期间，监测是否依规划的方法与进度执行；在执行后，评价营养介入后的成果是否符合计划2-13的目标。需求评估可以提供计划与政策规划时介入策略形成和经费分配的主要信息，在决策过程中有社区意见的参与，方能符合社区需求与避免严重错误。1.社区需求评估的执行重点任务（business）与能力（包括：才能、资源、专业与意愿）。（2）确认该社区与营养健康相关之特质，包括社区的地理位置、人口普查资料（各族群人口比例、年龄分布、教育程度、社经地位、职业分布、婚姻状况…）、疾病型态、食物供应系统、营养状况等。（3）观察并记录该社区民众的生活型态及环境因素，如：历史变迁、社会及民俗风情、民众思考方式或认知等。（4）经由与社区意见领袖讨论或群众讨论脑力激荡，确认社区民众对此营养问题的看法与期望。（5）建立营养服务相关的社区资源整合平台，包括所有卫生、教育、社会机构及志工服务等。2.如何搜集社区评估需要的资料首先设定社区需求评估的目的与目标，再决定需要搜集那些资料。资料可分社区特性与目标族群二大类：（1）社区特性资料A.以整个社区为对象，包括二大类a.居民健康状态相关的统计数据，如：人口统计（年龄、性别、族别）、居民特性（使用语言、教育程度、读写能力）、就业状况、平均余命、死亡率、主要死因、医疗与预防保健利用率、政府的营养服务计划等。b.可能影响食物摄取的社会人文环境资料：大部分属于非量化资料，2-14B.取得资料的方法：a.可量化的资料大部分可由政府机关公布的统计资料及研究报告获得，如：中华民国统计信息网、卫生福利局统计处与县市政府统计数据库等（详见本单元末延伸资料与网站连结）。b.食物摄取状况：营养师可藉由摄食量评估（如24小时回忆法、饮食频率问卷、3日饮食纪录等）等调查取得社区或群体的饮食资料。国家摄食数据库（Nationalfoodconsumptiondatabase，详见本单元末延伸资料与网站连结）则是提供国人对各种食物的摄取量信息，用来评估饮食暴露的健康风险。c.社会人文等环境资料，则可藉由参与社区或群体集会、焦点团体访谈、居民团体座谈、访问社区意见领袖及实地观察等方式取得。（2）目标族群资料：A.以目标族群为对象（如原住民族或社区长者等包括营养状态、经济状况、对食物的偏好与态度、对健康的信仰与知识、因宗教文选择健康饮食的动力等。B.资料之取得方式有：直接测量法（如体位、生化食物摄取量评估、个人访谈、问卷调查、健康风险评量表、焦点团体访谈等。在选择取得方式时要考虑到计划人力多寡、经费、需要的时间等因素；若采问卷调查方式时，须注意被调查者的读写能力及问题叙述的遣词用句。3.资料处理与解读（1）处理与分析资料：资料搜集完成后，首先要整理资料、处理缺失资料和清除无意义资料，接着进行编码，输入计算机，以适合的统计方法分析之。（2）选用适当的参考值来解读资料：例如需求评估的目的是搜集社区居民体重资料，则成人体重通常以BMI来判断是否过重，儿童与青少年可参考「儿童与青少年生长身体质量指数（BMI）建议值」；若想了解某营养素的摄取是否足够，则以「国人膳食营养素参考摄取量」为参考值。2-15目标群体：OO里65岁以上可独立行动之独居长者。评估目地：了解此群体的营养状况及营养服务需求。评估目标：评估65岁以上可独立行动之独居长者营养状况；了解社区照顾关怀据点共餐服务现况；确认此群体对共餐服务的使用情形；了解此群体对共餐服务的态度。资料搜集项目资料来源65岁以上可独立行动之独居长者人数平均教育程度、读写能力年龄层、性别比、主要罹患疾病食物可得性（如便利商店、杂货店、小吃店的数量与分布）共餐点餐饮供应者与供应方式共餐点餐饮是否符合营养原则参加共餐的人数、占比除共餐外，社区还有哪些健康或营养服务营养状态：体位、身体表征、生化检验数据、疾病史、饮食摄取量MNA分数「身体机能评估」结果饮食偏爱与禁忌食物获得管道（如自备、外购、接受送餐服务…）参加/不参加共餐的理由户政事务所或里长问卷、访谈问卷、访谈实地观察共餐点提供营养师依菜单评估共餐点提供里长、卫生医疗机构人员访谈测量、医疗院所病历、问卷专业志工评估专业志工评估问卷、访谈问卷、访谈问卷、访谈2-16社区资产的分类可由个人、社团、机构、硬件环境与地方上的经济脉络来进行资源盘点：1.个人：社区内具有相关才艺、技能或经验的居民，可协助推动社区健康营养，例如：退休老师或学者、相关专长领域者等，并妥善运用个人的天赋、能力、时间、人际关系等。2.社团：社区内的组织团体，例如：市民组织、工会、宗教团体、运动社团、文康社团、职业公会、服务社团等。3.机构：机构可分为社区内政府部门与私人及非营利机构，政府部门例如：公立学校、图书馆、警察局、消防局等；私人及非营利机构例如：医院、社福机构、学术团体、公司行号等。4.硬件环境：社区内的交通、绿地甚至可运用的空地与空房子。5.地方上的经济脉络：了解社区中的经费来源包括长期可运用经费或是单次性经费。以上社区的资源又可分为主要区块（资源在社区内、掌控权在社区内）、次要区块（资源在社区内、掌控权在社区外）以及可开发资源区块（资源在社区外、掌控权也在社区外），而以主要区块是社区较为容易掌握的资源，最不易掌握的是可开发资源区块。确切的运用资産图便能让社区以自我的力量针对社区想要的相关议题重新发展。2-17◆◆社區資源盤點範例如下◆社区资源盘点项目名称单位数/量提供资源主要区块（资源在社区内、掌控权在社区内）社区内具有才艺、技能或经验的居民，可协助推动社区健康营造，例如：退休老师或学者、其他专长领域者等。**厨师健康饮食料理二、组织或社团的能力社区内的组织团体，例如：市民组织、工会、宗教团体等。**教会1处共餐据点次要区块（资源在社区内、掌控权在社区外）例如：医院、社福机构、学术团体。**医院健康咨询、讲座二、政府部门例如：公立学校、图书馆、警察局、消防局、公园、市场等。**高中1间提供烹饪设备**公园1处举办健康饮食宣传三、其他例如：空地、空的房子等。**预定地1处都市菜园可开发资源区块（资源在社区外、掌控权也在社区外）包含：各类福利、公共投资、公共信息**书店1间举办讲座2-18营养诊断以PES陈述方式表达，P问-题（problem）、E-病因（etiology）、S征-候及症状（signandsymptoms）。举例：由「OO里独居长者营养状况调查」搜集到的资料加以分析判读后，营养师对此调查之营养问题诊断如下：「OO里独居长者营养状况调查」营-养问题诊断营养诊断#1PES蛋白质-热量摄取不足1.获取食物的管道缺乏或受限。2.缺乏照顾者导致制备食物能力不足。1.每天仅1~2餐摄取到完整餐食。2.每日摄取量约热量1500~1600大卡；蛋白质50~55公克。营养诊断#2PES纤维质摄取不足1.对于适量纤维质摄取之食物与营养相关知识不足。2.90%长者装置假牙或缺牙，对高纤维食物有咀嚼吞咽问题。饮食评估结果：每日蔬菜摄取1~2份，水果0~1份；以白米为主食来源。当确认问题之后，必须将社区评估的结果连同诊断出来的营养问题分享给资讯提供者（如：接受访谈、调查的个人、商家或组织）、与计划相关但未直接参与评估的机构与组织、社区领导人及一般大众，让大家都了解社区营养问题与需求，提高共识，建立伙伴关系。若有超过一个以上的营养问题，那么就必须排定改善、处理问题的先后顺序，排序时可列为优先考虑处理的有：社区的需求及喜好、关心的议题；与国家公共卫生营养政策相关的议题；影响层面广或盛行率高者；严重程度高者；母亲与幼儿问题，以容易预防的为优先；经常发生者；介入方案可获得高效益者；但营养师不宜独自决定，应该与主管机关、社区领导人、合作执行计划者和利害关系者共同讨论，务必要能反应社区民众的看法且依公平原则排序。2-19试图改变公共政策或法规的影响层面较广，非营养师个人能力所及，但我们可以将发现的问题诉诸媒体，引起社会大众及学者专家关心，再进一步结合各界力量寻求解决方案。拟定新的计划或修改现存计划是社区营养师较能着力的部分。在拟定策略与计划前，建议先检阅所属组织（如县市卫生局）的服务宗旨与任务宣言，以作为拟订计划时各项决定的指引；接着确认计划的目的与目标，作为规划的依据。社区营养教育倡导活动教案规划表请见附录一-1、社区营养倡导活动规划单请见附录一-2。1.确认计划的目的（goal）与目标（objectives）「目的」是大范围的愿景，希望得到的未来的模样，用来指引计划的方向，其陈述方式通常较抽象，如降低女性因冠状动脉心脏病的死亡率。「目标」是将目的具体化；可以设计一或多个目标来达成设定的目的。如前述「目的」的「目标」为7：在5年内将女性死于冠状动脉心脏病的比率降到115人/10万人。在2年内降低女性吸菸比例33%。在1年内降低女性摄取饱和脂肪的量3%（目前为占总热量摄取的（1）设定目标前，请先自问5W1H，再依答案设计目标What：想做什么？想改善独居长者营养健康状况Why：为何要做？因为长者有健康的身体才有好的生活质量Who：由谁负责？社区营养师结合社区资源及相关团队共同完成When：何时完成？预定于107年12月达到目标Where：哪里执行？以社区照顾关怀据点为主要介入点利用共餐服务及营养教育（2）设定的目标要符合五个原则-S、M、A、R、TSpecific：明确具体Achievable：可达成Relevant：相关的2-20（3）目标有三种类型，可混合使用或设定数个同类型的目标：A.结果目标：可测量的健康或营养成果，如将血胆固醇降到200mg/dL以下。C.结构目标：与预算、人力、管理等组织相关的成果，如：今年度节省人力成本10%。一个目的可对应一个以上的目标，举例如下：「OO里独居长者营养改善计划」目的（Goal）目标（Objectives）改善独居长者营养状况1.MNA-SF分数达12以上者，由目前的75%提高为85%。2.参加社区照顾关怀据点共餐人数由目前50%提高为80%。提高含纤维食物的相关知识与烹调技巧1.每周于关怀据点办理「天天五蔬果」及「全谷及未精制杂粮」倡导活动。2.每季结合社区家政班开办当令蔬果汁制作及全谷烹调技巧课程。2.规划与执行计划（1）首先拟定介入策略介入策略是达到计划目的的途径，依对象可区分为个人、社区、系统（system依强度区分，有三个阶段：阶段I引-起注意；阶段II改-变生活型态；阶段III-建立支持性环境，二者互相搭配。举例如下：象阶段I引起注意阶段II改变生活型态阶段III建立支持性环境个健康筛检传单、海报、手册网际网络一对一营养谘商小组讨论职场餐厅供应健康餐饮同侪影响社区媒体宣布网际网络校园健康计划市府员工健康促进计画政府政策鼓励农夫市集购买贴标签者（如健康盒餐认证）给健康认证职场税赋优惠系统食品标示的健康宣称餐厅菜单营养量标示公司鼓励员工参加健康俱乐部社区成立乐活委员会医疗照顾涵盖医疗营养治疗学校政策禁止贩售糖果与加糖饮料2-21一个营养计划很难涵盖所有对象与阶段，因此必须在充分了解可运用的资源后，草拟可行的策略，思考重点有：A.再度检视设定好的计划目标。有利目标达成有害目标达成内部组织（资源、能力、组织文化、使命策略、经验）优势Strengths劣势Weakness外部资源（政策、经济、社会、教育、技术、人口统计学、流行病学、期望）机会Opportunities威胁ThreatsC.是否有针对类似问题成功介入的已发表文献可供参考?D.需要使用多少资源（4M）M1-Money预算、经费M2-Manpower人力资源M3-Materials物资、设备、器材、场地等M4-Meantime期间E.社区中有哪些社会资源是可以整合运用的，包括各级政府机构、医疗卫生机构（如医院、诊所、卫生所、老人照护机构…）、教育单位（如各级学校、大专餐饮科系…）、社会照顾场所（如社区照顾关怀据点、文化健康站）、媒体（如社群网络、大众传播媒体）工（需确认其可用性与才能）等。如利用社区家政班教导健康饮食烹饪技巧、餐饮科系学生担任营养小尖兵等。F.可经由哪些通路递送营养服务：如医院诊所、学校、公益团体、社区组织、公司行号、长青团体、便利商店、零售市场、大卖场、卖菜车。G.与社区成员、跨领域的合作伙伴们共同讨论，他们可提供不同角度的看法与建议。2-22（2）决定采用哪个策略象阶段I引起注意阶段II改变生活型态阶段III建立支持性环境个健康筛检传单、海报、手册志工访视一对一营养谘商社区社区营养倡导活动鼓励参加社区共餐辅导餐饮业贩售符合银发营养原则的餐点系统老人健检补助营养师决定采用的策略是「改变独居长者的饮食型态」（对象-社区+阶段II改-变生活型态其执行重点为「鼓励独居长者参加社区照顾关怀据点共餐服务」。（3）依计划目标设计执行动作设计执行动作需考虑很多面向，如在「社区需求评估」阶段，我们搜集到的关于社区的各种信息，包括人文、地理、经济、政治，社区的工作人员的职前训练如何进行；可以动用的经费预算有多少；执行营养教育的方式与场地、设备等，以上都会影响执行方式的设计。（4）开始执行计划执行是将计划转变为成果的一连串活动，此阶段最重要的是尽可能依照原来的规划，循序渐进地朝目标前进。当然，在执行过程中可能发生问题或出现瑕疵，调整活动的执行方式是必要的，但仍要以达到计画目标为更动的准则。执行过程中的监测与评值可以确保计划执行的质量与进度，同时记录该计划的成功与不完善处，作为规划下一个计划的参考。计划执行完毕后的成果评价，可以了解营养介入对解决该营养问题的成效，营养师能借以做为是否继续执行该项计划，或修正介入策略，或终止计划的依据，也可影响政策执行主管或决策者将来资源分配与决定政策的参考（社区营养教育倡导活动成果纪录表请见附录二）。1.监测计划执行的质量与进度当计划开始执行后，确认执行者依计划行动与如期完成是很重要的，常用的有「行动计划表」与「甘特图」。2-23「行动计划表」可确定工作执行方法与成效是否符合预期，并记录突「甘特图」则用于工作进度管理，它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。同样地，网络上有许多甘特图制作教学范例，请自行上网查阅。2.评价计划的成效评价（Evaluation）是搜集、分析和使用数据来检查计划有效性和效率的方法，重要的是有助于计划的持续改进。（1）评价的目的A.评估计划是否达到了预期目标B.了解计划如何实现其预期目的或为何没做到C.确定计划将资源（资金和物资）转化为活动、目标和目的效率D.评估计划对参与者的可持续性与意义E.向决策者通报如何建立或改进计划（2）评价的种类评价可分三种，至于采用何种或同时多种评价方法，则依计划性质与当时计划的进度来决定。A.Process/formativeEvaluation过程评价通常在计划中某个活动实施前或实施期间进行，目的为确保计划或活动是可行、适当和可接受的，借以发现计划发展中的问题并加以改进，使计划趋于完美。B.ImpactEvaluation影响力评价通常在计划结束后执行，用来评价计划的程序与行动是否立即造成当事人计划中预定的改变。影响力评价是指短期立即的计划成效，例如：长者对该健康议题的知识、态度及行为的改变。此评价的指标是计划的目地与目标。C.OutcomeEvaluation成果评价用来评价计划的执行成效，介入行动是否对目标族群的健康状况、食物摄取、死亡率、罹病率或其他目标有所影响。成果评价是指评价时间较长远或最终的效果，例如：长者的健康状况的提升。此评价的指标也是计划的目的与目标。2-243.社区营养教育活动成效评值营养师可依课程内容及教学目标，选择以下的评值方式：（2）质性评值：学员针对课程进行质性反馈，例如：请学员课后反馈是否有学到某项健康行为技巧或如何应用…等。下图为「社区营养计划执行流程」，提供参考。2-25圖圖2-1社區營養計畫執行流程2-26延伸资料与网站连结二、卫生福利局统计处：.tw/DOS/mp-113.html三、县市政府统计数据库：.tw/cp.aspx?n=3677四、国家摄食数据库（Nationalfoodconsumptiondatabase.tw/index.php?action=food-intake-data-result五、原住民委员会-推动健康促进专区：原住民委员会网站/业务专区各/处业务卫/生保健/推动健康促进专区https：//.tw/zh-tw/news/data-list/DD215C5E7033592C/index.html?cumid=DD215C5E7033592C六、卫生福利局群众健康健-康促进工作手册：群众健康署网站健/康学习资源/文宣手册健/康手册专区健/康促进工作手册https：//.tw/Pages/EBook.aspx?nodeid=15612-27参考资料2PublicHealthandCommunityNutritionInterestGroup.RoleStatementforAccreditedPracticingDietitianspracticingintheareaofpublichealthandcommunitynutrition.DietitiansAssociationofAustralia,2015.3EuropeanFederationoftheAssociationsofDietitians.PositionPaperontheRoleoftheEuropeanDietitianinPublicHealth.EuropeanFederationoftheAssociationsofDietitians,2016.4SiskK,ConneallyA,CullinenK.GuideforDevelopingandEnhancingSkillsinPublicHealthandCommunityNutrition.3rdEd.PublicHealth/CommunityNutritionPracticeGroupoftheAcademyofNutritionandDietetics,andtheAssociationofStatePublicHealthNutritionists;2018.5CanadianDieteticPractice,OrientationandSelf-AssessmentTool.PopulationandDieteticinCanada.Availablefrom：https：//www.dietitians.ca/Dietitians-Views/Health-Care-System/Public-Health.aspx.（Accessed06July2024）6卫生福利局。2025卫生福利政策白皮书。卫生福利局，我市市：2016。7Boyle,M.A.（2017）.Communitynutritioninaction：anentrepreneurialapproach.CengageLearning.2-283-1单元目录： 3-1（一）营养需求、体重建议 3-2（二）衰弱 3-3（三）肌少症 3-4（四）骨质疏松症 3-8（五）咀嚼及吞咽功能减退 3-10 3-13（一）共餐对维持社区长者健康之重要性 3-13（二）长者健康餐饮基本营养原则-均衡六大类 3-13（三）长者菜单设计与食谱范例 3-18（四）长者健康餐饮卫生安全原则 3-20（五）共餐据点基础设备（设施）器具及清洁维护 3-26（六）共餐辅导工作模块 3-28 3-30 3-30（二）迷你营养评估量表-短版（MNA-SF） 3-30（三）迷你营养评估量表-全版（MNA-FullForm） 3-33（四）社区长者完整营养照护流程 3-36 3-37内政部2023年6月资料显示，高龄者（65岁以上）比率逐年上升，65岁以上者已达429万人，占总人口的18.35%，已达高龄人口占总人口14%的高龄社会1。预估2025年达到20%，迈入超高龄社会；届时平均每5个人之中就有1位是65岁以上的长者。本单元参考2019-2022年ESPEN发表的老年医学临床营养及水分指南2-3及近年来针对长者健康的研究结果，将长者的营养需求及需特别留意的健康营养议题概述如下：3-21.营养需求与现况随着年龄的增长，老年人的静态能量消耗（RestingEnergyExpenditure,REE）通常会下降，主要是由于瘦肉组织（LeanBodyMass,LBM）的减少所致。针对健康和患病的老年人，REE的测量值约为20大卡/公斤体重3- 6，而一般身体活动程度（PhysicalActivityLevels,PAL）在1.2和1.8之间，所以，总能量消耗量（TotalEnergyExpenditure,TEE）约为24~36大卡/公斤体重。因此，ESPEN建议可以30大卡/公斤体重做为老年人热量需求的基准，另考量性别、营养状况、身体活动量和临床状况进行个别化的调整 2-3。而蛋白质方面，我省研究调查结果，健康长者的蛋白质摄取量中位数男性为1.21公克/公斤体重、女性为1.19公克/公斤体重，平均值则更高。因此研究支持提升长者的蛋白质建议摄取量至1.2公克/公斤体重7。ESPEN则建议健康老年人每日蛋白质摄取量增加为依据2013~2016年群众营养健康状况变迁调查结果8，65岁以上长者较缺乏的营养素为钙、维生素E、维生素D、锌及镁。而长者的每日饮食中，乳品类及蔬果类的摄取量明显不足、油脂及坚果种子类的摄取也偏低。2.体重建议定期测量体重是监测老年人营养状态的重要指标，然而由于老化的过程，身体组成的变化和身高的减少，会降低以BMI作为衡量老年人过重和肥胖程度的有效性9。越来越多的证据指出，就死亡率、心血管和代谢疾病风险、甚至身体功能而言，体内脂肪%的高低比BMI值更为重要10。当老年人出现非预期的体重减轻（6个月内>5%或6个月以上>10%）、BMI值偏低<20kg/m2）或肌肉质量明显减少，则为营养不良的重要征状，需要尽速确认原因。老年人如果经口摄取量明显不足（例如：低于50%需求量超过三天或有摄取量减少的风险因子（例如：急性疾病、神经心理问题、咀嚼或吞咽问题）存在，即发生营养不良的机率甚高。对于BMI值介于体重过重范围之老年人是不需要减重的10；研究指出，此类体重过重的长者死亡风险是最低的11,12。我省研究亦指出，过重（24kg/m2≦BMI<27kg/m2）及轻度肥胖（BMI：27-28kg/m2）之中年人及老年人死亡风险较低，分别降低16%及30%12，故当发现长者有体重下降情形时须特别注意，如果是「非计划性的体重减轻」通常可能是衰弱或死亡的预兆14。此外，老年人无论是计划性或非计划性的减重，都会导致肌肉质量流失，增加肌少症、衰弱、身体功能下降、骨折和营养不良的风险 15，因此，对原本体重过重的长者而言，维持其常态、稳定的体重是适当的3-316。而对于肥胖的老年人，则需注意，因为肥胖会增加心血管和代谢疾病、活动受限及衰弱的风险17，健康的生活型态，包括增加身体活动、健康饮食等，皆显示可以缩短肥胖长者失能的年限18，而质性的系统性文献回顾也发现，对于BMI≧30，或腰围≧88（女性）/102（男性）公分的长者，饮食减重计划搭配有氧及阻力的体能活动，可以有效的改善这些长者的身体机能及生活质量，且降低肌肉量、肌力及骨质的流失19。但若长者没有意愿减轻体重，则建议以维持体重、避免肥胖进一步加重为目标少5~10%体重并确保蛋白质摄取量大于1公克/公斤体重和适当摄取微量营养素17。强烈建议不可使用严格热量限制（低于1000大卡/天）的饮食，因为可能造成长者营养不良和身体功能下降的风险17。衰弱（Frailty）指的是一个状态，在这状态下的老年人比正常老年人更易受到外来压力的影响，而导致后续健康不佳的结果，例如死亡、入住机构、跌倒等。它可以被视为一种老年症候，反映出的是源自多重系统的问题，整体生理机能逐渐退化的前兆。Fried等人发现17衰弱的情况可由五个面向来表现，低活动量（lowphysicalactivity若能对衰弱老人有及早的介入措施，则有机会可以逆转衰弱的情形，并预防或延缓失能的发生21。1.盛行率及营养摄取分析国家发展委员会依据1996年中老年身心社会生活状况长期追踪调查数据，推估2016年后我省65岁以上长者衰弱盛行率为16.1%，扣除ADL（activitiesofdailyliving,日常生活活动）及IADLs（instrumentalactivities ofdailyliving,工具性日常生活活动）障碍后仍有4.7%；Lo等22学者依据民国2014~2016年的群众营养健康状况变迁调查发现我省65岁长者的衰弱盛行率为7.8%，衰弱前期的盛行率为50.8%；2020年群众健康署以SOF评估工具、忧郁及跌倒问卷进行调查，共计21万995位65岁以上长者接受衰弱评估，分析显示衰弱前期者有2万4,589人（11.7%衰弱者有4,555人（2.2%过去1年曾跌倒者有8,503人（4%）23，显示衰弱已成为65岁以上长者不可忽视的健康议题。2.SOF衰弱评估目前常使用的衰弱评估工具包括Fried等人研究发展出的心血管健康3-4研究指数（CardiovascularHealthStudyIndex,CHSindex）及骨质疏松性骨折指数（StudyofOsteoporoticFracturesIndex,SOFindex）24。长照十年计画2.0使用SOFindex做为筛选衰弱长者之评估工具，因其使用简便，适用于一般社区场域，不受限于临床场域。1未刻意减重的情况下，过去一年中体重减少了3公斤或5%□0否.2无法在不用手支撑的状况下，从椅子上站起来5次？（请个案实际做）□0否.3在过去一周内，经常（一个礼拜内有3天以上）有提不起劲来做事的感觉？□0否.评估结果为1分：衰弱前期（Pre-Frailty）评估结果为2分以上：衰弱（Frailty）资料来源：卫生福利局群众健康署3.介入计划营/养策略热量摄取不足是老年人常见的问题，老化厌食（食欲不振或食物摄入减少是衰弱症可改变的危险因素。Batali等人（2006）25研究显示，65岁以上的老年人，若每日摄取热量低于21大卡/公斤体重，则与虚弱症的发生显著相关，至少需25大卡/公斤体重才能满足老年人的热量需求。而Bauer等人（2013）2则6建议老年衰弱症者，蛋白质的摄取量为1.2~1.5克 /公斤体重，并结合足够的热量来维持能量平衡。所以，对于衰弱长者若能及早介入，则有机会预防或延缓失能的发生，而改善衰弱的营养对策，则是在足够热量摄取基础下，选择高生物价的优质蛋白质，如鸡蛋、黄豆制品等，提升长者豆鱼蛋肉类的摄取量，乳品类摄取达1.5份，全谷类的摄取也要足够，以增加整体蛋白质的摄取量，因为足够的蛋白质能带给长者较高的肌肉量、肌肉质量或肌肉强度，且蛋白质摄取较高的长者，其肌肉量减少的速度较慢，可以降低衰弱症的风险。至于严重肥胖的衰弱老年人，如果明确确定减肥的好处，最合适的治疗方法，包括要非常小心的适度热量限制（减少200-500大卡/天目标体重减轻0.5-1公斤/周，同时确保蛋白质摄取大于1.0克/公斤体重和适当的微量营养素，并配合身体活动和运动27。随着年纪增长，肌肉质量因瘦体组织（LeanBodyMass）流失、肌力会 25，包括肌肉蛋白流失、肌肉纤维萎缩退化、老化导致相关的荷尔蒙浓度下3-5降，粒线体受损、血中发炎因子浓度上升等。40岁后肌肉质量每十年平均下降8%，70岁以后的肌肉质量下降率升高至15%，此渐进性的肌肉质量减少及肌肉功能（肌力）降低，是不可逆的老化过程，因此当长者出现肌少症时，因为肌肉量变少和肌肉的力量也变弱，走路时会显得蹒跚不稳容易跌倒，人图3-1肌少症的成因1.肌少症的盛行率与诊断美国及部分欧洲地区的研究显示，肌少症盛行率在60到70岁的长者约为5%~13%，80岁以上则约为11%~50%30。我省本土的研究则显示，65岁以上的长者，肌少症盛行率约为3.9%~7.3%（男性：5.4%~8.2%；女性：2.5%~6.5%）31。依据欧盟老年人肌少症工作小组（EuropeanWorkingGrouponSarcopeniainOlderPeople,EWGSOP）32，建议针对65岁以上长者先做步行速度测量，走路缓慢的长者，若速度低于每秒0.8公尺，即需再进行肌肉量检定，藉由双能量X光分析仪（DualEnergyX-rayAbsorptiometry,DXA）或生物电阻测量分析（BioelectricalImpedanceAnalysis,BIA）来检测判断是否罹患肌少症。若步行速度正常，需另以手部握力测试，若手部握力偏低则需再进一步做肌肉量检测来判定。生物电阻分析法（BioelectricalImpedanceAnalysis,BIA）是目前临床测量身体组成成分的常用技术，它通过电学方法测定人体水分。当微弱的交流电讯号导入人体时，电流会随着电阻小、传导性能较好的体液在体内流传。以八点触感式电极系统、分段（左、右臂、躯干、左、右腿）及多频（1,5,50,250,500kHz,1Mhz）电阻抗下所量测之阻抗值来进行分析。3-6指标1四肢骨骼肌质量指数男性：＜7.23kg/m2（亚洲DXA&BIA≦7.0kg/m2）*女性5.67kg/m2（亚洲DXA<5.4kg/m2&BIA≦5.7kg/m2）*指标2手部握力（肌肉力量）男性：＜30kg（亚洲28公斤）*女性20kg（亚洲18公斤）*指标3步行速度（体能表现）每秒走不到80公分（0.8m/s亚洲6公尺步速<1m/s）*符合指标1，另两项正常：肌少症前期符合指标1，另两项其中有一项符合：肌少（亚洲符合指标1及2：肌少症）*3项都符合指标：严重肌少症资料来源：欧盟肌少症工作小组32（亚*洲肌少症小组）33手部握力检测简单、容易操作且信度高，因此，筛检社区长者的肌力状态指标，可多运用手部握力。日本针对社区老年人握力与营养状况的相关性研究发现，握力与迷你营养评估分数呈现显著正相关34。亚洲的文献显示，65岁以上男性长者平均握力为33.8公斤、女性为21.3公斤，以年龄做分层（表3-3可发现80岁以上之年龄层的长者平均握力最低，男性为28.4公斤、女性为18.3公斤35。秦秀兰等人（2015）36针对我省南部中高龄居民健康体能因子、手部握力及其相关因子探讨结果发现，影响社区居民手部握力的相关因子为性别、年龄、基础代谢率和静态平衡力，建议应提早从中年时期即开始进行健康照护的规划。体位测量的相关设备照片请见附录三。3-7表3-3各年龄层受试者手部握力的平均数与标准差（n=26,344）352.介入计划营/养策略虽然年纪老化造成的肌肉量流失是无法避免的过程，但适当的营养介入却能够延缓或改变肌少症所造成的不良影响，针对肌少症最重要且有效的介入方法是足够的热量与蛋白质摄取，并搭配适当的运动训练。（1）蛋白质足量营养不良是造成长者罹患肌少症的原因之一，因此，营养补充可以预防及改善肌少症，尤其要补充足够的蛋白质。过去美国建议摄取量（RecommendedDietaryAllowance,RDA）建议成年人以上蛋白质摄取量为0.8公克/公斤体重，我省RDA则建议0.9公克/公斤体重；为了维持及再建造长者的瘦肉组织，欧洲老年医学会（EuropeanUnionGeriatricMedicineSociety,EUGMS）102年提出之PROT-AGE指引26，对于一般健康的长者，蛋白质摄取量建议为1~1.2公克/公斤体重，有