创伤的液体管理(新修改)

创伤的容量复苏宁医大总院急诊科陈中伟更高更快更强让生命在我们手中延续疑问！？怎么补？补什么？补多少？创伤患者晶体？胶体？全血？葡萄糖？500ml？10000ml？5000ml？外周静脉？中心静脉？1创伤概述2创伤容量复苏的过去、今天3创伤容量复苏液体的种类及特点4创伤容量复苏的疑问5创伤容量复苏新进展和挑战创伤的定义广义和狭义的定义：广义：机体受到外界某些物理性〔机械力、高热、电击等〕、化学性〔如强酸、强碱及糜烂性毒剂等〕或生物性〔如虫、蛇的咬螫等〕致伤因素作用后引起的组织结构破坏。狭义：机械力能量传给人体后所造成的机体结构完整性的破坏。创伤定义多发伤：同一致伤因素引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤，其中之一是致命的，临床上表现为伤势严重，伤情复杂多变，病死率高。复合伤：两个或者两个以上的原因引起的损伤。多处伤：虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。创伤的现状死亡和交税是人生不可防止的两件事，而创伤就是终身面对的第三件事。—Walt创伤的现状

是当今社会最为常见的疾患之一创伤的发生率迅速增加疾患“病”“伤”“发达社会疾病”第4位60年代后第3位21世纪第7位20世纪初2021年WHO报告：中国每10万人有73人由于意外伤害而死亡创伤的现状创伤导致的死亡只是冰山一角！非致死性创伤所致危害更加慎重！中国居民伤害谱模式图Injury-relatedfatalitiesinChina:anunder-recognizedpublic-healthproblem，Lancet，2021发生伤害住院残疾死亡33000万人1800万人110万人70万人创伤的现状2021年居民疾病死亡率及死因构成疾病名称总死亡率（1/10万）位次15-50岁死亡率（1/10万）位次恶性肿瘤164.511343.321心脏病131.642119.083脑血管病120.333109.594呼吸疾病75.59431.815损伤和中毒外部因素34.795196.302创伤的现状世界卫生组织统计，全世界每年约有70万人死于车祸，伤者逾1500万。我国每万辆机动车平均年死亡约10人，年交通事故死亡率万分之一，约占全球交通事故死亡人数的15%，交通事故已经成为人类第一公害。创伤现状创伤的特点特点BEDACF难处理，易漏诊处理顺序矛盾MODS发生率，死亡率高并发症、感染率高伤因复杂、伤情重范围广、休克多，变化快创伤死亡的三大主要原因创伤的特点死亡顶峰创伤的特点创伤的特点1救命第一23保存器官肢体第二维护功能第三多发伤救治原那么创伤的救治原那么多发伤的急救：迅速、准确、有效。VIPCV=ventilation:保持呼吸道通畅及充分通气供氧。I=Infusion：输液、输血扩充血容量及细胞外液。P=Pulsation：对心泵功能的监测。C=Controlbleeding：控制明显或隐蔽性的出血。液体治疗液体治疗的核心目的是快速高效地恢复血容量体液组成例如：体重70公斤男子细胞外液14升(20%体重)组织间液：8.4升血浆

：5.6升

细胞内液28升(40%体重)包含无功能性细胞外液〔如：脑脊液、消化液、关节液等〕，约占体重的1%-2%，占组织间液的10%。血液12~13%7~8%血液体液组成成分050100150200250mmol/lNaKCa&MgOther+ClHCO3ProteinsOther-血浆间质液细胞内液容量复苏的目的1创伤概述2创伤容量复苏的过去、今天3创伤容量复苏液体的种类及特点4创伤容量复苏的疑问5创伤容量复苏新进展和挑战容量复苏的历史液体复苏始于20世纪40年代越战使液体复苏得到了完善和开展，形成了经典的液体复苏方法〔一旦发生失血性休克，立即给予失血量3倍的等渗晶体液输注〕上世纪70-80年代，人们用乳酸林格氏液取代了生理盐水作为休克复苏的首选液创伤性休克复苏的历史回忆I战时期II战时期

朝鲜战争关注重点：创口毒素复苏技术：无关注重点：血管内再充盈复苏技术：胶体、血液关注重点：血管内和间质液体补充复苏技术：晶体、库存血

越南战争70S~~80S

伊拉克战争关注重点：血管内和间质液体补充复苏技术：晶体、库存血关注重点：器官衰竭、代谢支持复苏技术：PA导管、复苏终点关注重点：器官衰竭、代谢支持复苏技术：迅速复苏、损害控制传统容量复苏理念严重创伤性休克传统的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克(Controlled-HemorrhagicShock)模型，主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的:积极复苏〔aggressiveresuscitation〕即刻复苏(immediateresuscitation)传统容量复苏理念液体复苏是创伤性休克救治的重要措施。“用液体复苏的方式尽快恢复创伤病人的有效循环血容量、恢复组织器官的灌注和氧供给、恢复或保存血液的凝血机制〞成为一种共识。因为不输液意味着“死亡〞(Drymeansdeath)休克血容量不足微循环障碍液体复苏现代容量复苏理念随着临床研究的不断深入，人们逐渐认识到：休克深藏于组织之中，不能仅通过听心音和测血压评估休克仅仅依靠大量补液纠正血压是不够的纠正组织氧供需平衡才是治疗休克的关键环节正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味着机体组织和器官有正常的氧供。现代容量复苏理念延迟性液体复苏(delayedfluidresuscitation)低温复苏(hypothermicresuscitation)限制性液体复苏〔limitedfluidresuscitation〕1创伤概述2创伤容量复苏的过去、今天3创伤容量复苏液体的种类及特点4创伤容量复苏的疑问5创伤容量复苏新进展和挑战液体种类生理盐水林格氏液高渗盐液羟乙基淀粉明胶右旋糖酐

晶体

全血

红细胞

血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白晶体液特点晶体液特点细胞外间隙扩容剂血浆扩容作用有限维持尿量降低血浆胶体渗透压价格廉价！晶体液特点常用晶体液/生理盐水生理盐水是0.9%的氯化钠水溶液，因为它的渗透压值和正常人的血浆、组织液都大致相等，所以可以用作补液〔不会降低和增加正常人体内钠离子浓度〕以及其他医疗用途。常用晶体液/生理盐水0.9%氯化钠溶液中钠离子含量与细胞外液接近，因此具有相似的渗透压，是等渗液体。但其氯离子含量与细胞外液差异较大，在进行液体复苏时大量使用，那么具有导致高氯性酸中毒的危险。生理盐水不生理！常用晶体液/乳酸林格液乳酸林格氏液：优点：含有与血浆相近的电解质，但pH仅6.5，渗透浓度为273mOsm/L，乳酸盐不能完全离子化时，仅为255mOsm/L，成为低渗液体，缺点：故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用。常用晶体液/醋酸林格氏液醋酸林格氏液：pH7.4，渗透浓度294mOsm/L醋酸在体内肌肉和外周组织代谢为HCO3-，具有酸缓冲能力，最后转化CO2和H2O，肝肾功能障碍、休克、缺氧、酸中毒等适用。常用晶体液/高张氯化钠溶液高张氯化钠溶液Na+浓度250-1200mmol优点：可减少细胞内水分，减轻水肿，适用于烧伤和水中毒等患者。缺点：使用量通常不能超过〔7.5%〕4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。胶体的开展历史1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn胶体液的优缺点优点血管内间隙扩容剂等容扩容快速复苏维持胶体渗透压组织水肿轻肺水肿轻缺点影响凝血功能电解质含量不同半衰期不同不良反应价格贵!常用胶体液/明胶明胶由动物胶原水解制成血浆半衰期2-3h对凝血功能和肾功能影响较小过敏反响常用胶体液/右旋糖酐右旋糖酐蔗糖经发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物。右旋糖苷40可明显降低血液粘稠度，改善微循环。输入量超过20ml/〔kg.d〕可能延长凝血时间。过敏反响发生率高。常用胶体液/羟乙基淀粉羟乙基淀粉由玉米淀粉改造而成不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支链淀粉HES平均分子量越大，取代程度越高，在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大在使用平安性方面应关注对肾功能和凝血功能的影响以及可能的过敏反响，并且具有一定的剂量相关性HES研究中的作假文献相反的结论剔除了Boldt的论文后对相关文章重新做荟萃分析，发现羟乙基淀粉效果不优于晶体，并且发现其所致病死率和肾脏损伤发生率明显增加。欧洲药品管理局意见血制品的选择/浓缩红细胞血红蛋白＞100g／L，可以不输血红蛋白＜70g／L，应考虑输血红蛋白70~100g／L之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定用于需要提高血液携氧能力，血容量根本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配合晶体液或胶体液应用血制品的选择/血浆对于大出血的患者，推荐早期应用血浆〔新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆〕〔1B〕或纤维蛋白原〔１C〕。如果需要继续使用血浆，建议血浆∶红细胞的输注比例至少到达１∶２。〔２C〕对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆。〔１B〕严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南〔2021版〕血制品的选择/冷沉淀如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达15～20ｇ/L,那么推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀。(１C)成分：其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纤维蛋白原≥150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子XⅢ等。作用：补充凝血因子Ⅷ、vWF、纤维蛋白原、因子ⅩⅢ等。冷沉淀严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南〔2021版〕血制品的选择/血小板血小板推荐输注血小板以维持血小板计数大于50x109/L。〔1C〕对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在100×109/L以上。〔2C〕严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南〔2021版〕急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品 ——“卫生部输血指南〞全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注病原体传播：HCV、HBV、HIV免疫抑制全血扩容效果不理想，不可单纯用于扩容并发危险性大血制品的输注失血量≥30%血红蛋白≤60g/L红细胞体积≤25%动态监测血常规“输血〞标准“输血〞换算

Eg：HGB50g/L---100g/L，需全血2000ml？eg：HGB50g/L---100g/L，需浓红10u血浆1000ml？200ml全血5g/LHGB200ml全血1u浓红100ml血浆“扩容方案〞掌握失血量<20%---输晶体液失血量20-50%---输液+RBC失血量>总血容量---上述根底治疗+PLT+FFP〔新鲜冰冻血浆〕+冷沉淀〔凝血因子〕+rFV‖a〔重组7因子〕红细胞1u=200ml5g/L血浆1u=〔100-120〕ml冷沉淀1u=30ml8-10u/次血小板1u=20ml

1袋=10u=1个治疗量36-46x109/L浓缩-机采VIII因子纤维

蛋白原“血液成分〞学会换算成分输血“鸡尾酒〞15UPRBC12UFFP2UPLT10U冷沉淀

可以加用诺其〔rFVIIa〕90ug/Kg〔rFVIIa规格50KIU1mg/支〕“输血比例进展〞—1:1:1南加州大学推荐HGB浓度维持在70-90g/LFFP初始10-15ml/kg多发伤或颅脑外伤PLT维持>100x109/LFIB<1.5-2g/L时输注FFP或冷沉淀初始FIB:3-4g冷沉淀:〔15-20u〕/70kg体重氨甲环酸10-15mg/kg，随后1-5mg/kg·hCriticalCare，2021输血本卷须知1创伤概述2创伤容量复苏的过去、今天3创伤容量复苏液体的种类及特点4创伤容量复苏的疑问5创伤容量复苏新进展和挑战“液体〞怎么选择优平衡液快速恢复有效血容量，改善微循环，重要器官血液灌流限706代血浆避免网状内皮系统“功能封闭”凝血机制障碍慎氯化钠高氯性酸中毒和低钾血症；代价-细胞内液和组织间液降低葡萄糖水中毒；高血糖；低钾低钠禁液体种类怎么选择赞成使用晶体液的理由：费用低，容易得到对肾功能保持较好很少产生不良反响。这几种液体都能纠正脱水可纠正低钠血症高渗盐水〔HS〕扩容效率高反对使用晶体液的理由：平均留驻时间短〔只有45min〕液体输入量大造成血清白蛋白的稀释，血渗透压降低，间质水肿、肺水肿稀释血中凝血因子降低血小板计数和血红细胞压积血液携氧能力下降，降低组织氧合Trauma2002,52:872-878.Trauma2000,49:580-83.Analg2001,93:405-409.液体种类怎么选择？由于胶体液与改善生存率无关，同时由于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随机、对照的临床验证以外，在所研究的各类病人中很难看出继续使用胶体液的合理性。CochraneDatabaseReviewers,2000应该使用胶体吗？补液量的误区输液、输液、再输液？！补液量的误区大量晶体液导致组织水肿正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水肿，充满粉染的水肿液（

）

补液量的误区大量晶体液导致组织水肿正常组织乳酸林格溶液组组织水肿补液量的误区需转变观念！早期积极复苏弊端解除保护性血管痉挛：在未控制出血的情况下,提升血压会使保护性血管痉挛解除，导致血管扩张加重出血凝血因子等血液稀释：大量补液可以因稀释凝血因子从而使出血加重，有研究证实,用等渗晶体液复苏时凝血酶原和局部凝血激酶时间明显延长导致血压升高：体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重复苏终点〔指标〕的判断传统观念：通过血压来定义、诊断休克，或判断休克的程度。不能真正反映问题的本身或治疗的效果。传统的生命体征监测是不够的发生失血时，SVR相应增加，即使CO已经显著下降，MAP仍可维持正常，直到失血量到达总血容量的18%。在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。血压反映心输出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之间的关系。50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象(乳酸升高,ScvO2低)。-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93-Rivers,CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatients1创伤概述2创伤容量复苏的过去、今天3创伤容量复苏液体的种类及特点4创伤容量复苏的疑问5创伤容量复苏新进展和挑战限制性液体复苏限制性液体复苏，即在应用手术控制出血前，审慎地实施低血压措施，以减少内出血其目的是寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当地恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境限制性液体复苏优点减少出血，提高抢救成功率改善组织器官的灌注和氧供减轻缺血再灌注损伤减少创伤后期的并发症改善免疫反应限制性液体复苏原那么活动性出血期：平衡盐溶液与浓缩红细胞2.5：1进行复苏，并将血红蛋白和血细胞比容分别控制在100g/l和0.30水平（不主张用高渗盐液、全血和过量的胶体溶液）血管外液体扣押期：在心肺功能耐受的情况下积极进行液体复苏，维持有效循环血流量（不主张用过多的胶体溶液-特别是白蛋白）血管再充盈期：应减慢输液速度，减少输液量限制性复苏液体的选择保持在血管内输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管内容量扩充效力减少液体过负荷的危险对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以达到满意的预后更有效提高组织氧代谢限制性复苏液体的选择首选择使用晶体液。（1B）对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液。（1C）如果选用胶体液，则应该在相应制剂规定的剂量范围之内。（1B）对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势。（2B）对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体。（2C）严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南〔2021版〕新概念的提出可允许性低血压可允许性高碳酸血症低温、酸中毒和凝血障碍创伤性凝血病损伤控制复苏目标任务代偿期失代偿期难治期缺血性缺氧期淤血性缺氧期微循环衰竭期0.5-2小时2-6小时6小时以后显性休克〔早期关注〕血压/脉搏/心率/神智HGB；HCT；Spo2；MAP>65mmHg