2025不孕症手术宫腹腔镜联合合同书

2025不孕症手术宫腹腔镜联合合同书本合同由以下双方于年月日在中华人民共和国省市签订：甲方（患者）：__，性别：，年龄：，身份证号码：，住址：，联系电话：。乙方（医疗机构）：，地址：，法定代表人：，联系电话：，医疗机构执业许可证编号：。鉴于甲方因不孕症需接受宫腹腔镜联合手术治疗，乙方为具有相应资质的医疗机构，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容1.1甲方同意在乙方接受宫腹腔镜联合手术，乙方同意为甲方提供相关医疗服务。1.2手术名称：宫腹腔镜联合手术，具体包括但不限于以下内容：宫腔镜检查及治疗；腹腔镜检查及治疗；其他必要辅助治疗。1.3手术时间初步定为年月日，具体时间以乙方通知为准。1.4乙方将根据甲方的身体状况和检查结果，制定个性化诊疗方案，并在手术前向甲方充分告知手术目的、风险、并发症及替代治疗方案。1.5甲方同意按照乙方的要求进行相关术前检查，包括但不限于：血常规、尿常规、凝血功能、心电图、腹部B超等，并配合乙方完成术前准备。第二条手术费用及支付方式2.1手术费用总计：人民币（大写）元整（￥），包括但不限于手术费、麻醉费、材料费、检查费、术后随访费等。2.2甲方应于本合同签订之日起日内支付手术费用的%作为定金，即人民币（大写）元整（￥），剩余费用应在手术前日支付完毕。2.3如果甲方未按约定支付费用，乙方有权推迟手术时间，由此产生的后果由甲方承担。2.4本合同所列费用为甲方应支付的全部费用，除非甲方因术后并发症需额外治疗，否则乙方不得擅自增加费用。第三条医疗服务标准3.1乙方应按照国家卫生行政主管部门的相关规定，严格执行医疗服务标准，确保手术安全，最大限度地减少手术风险。3.2乙方负责对甲方进行术后随访，随访次数不少于次，具体时间为术后周、月、月等，随访内容包括但不限于复查、用药指导、康复建议等。3.3如果甲方在术后出现并发症或意外情况，乙方应积极采取措施进行治疗，并及时告知甲方相关情况及治疗方案，所需费用原则上由乙方承担，除非因甲方原因导致的并发症除外。第四条知情同意与风险告知4.1甲方已充分了解宫腹腔镜联合手术的性质、目的、风险及可能的并发症，并自愿选择接受该手术。4.2乙方已向甲方详细告知了手术的风险及可能的并发症，包括但不限于：感染、出血、脏器损伤、麻醉风险等，甲方表示已理解并同意承担相应风险。4.3如果甲方在术中或术后出现不可预见的紧急情况，乙方有权根据实际情况调整手术方案或采取急救措施，甲方对此表示理解并同意。第五条双方权利与义务5.1甲方的权利与义务：有权了解手术方案及费用明细；有权要求乙方提供符合医疗标准的服务；配合乙方完成术前检查及术后康复；按时支付医疗费用；如实向乙方提供病史及身体状况，不得隐瞒或虚报。5.2乙方的权利与义务：有权要求甲方按时支付医疗费用；有权根据甲方身体状况调整手术方案；按时完成手术并提供术后随访服务；保护甲方的隐私权，未经甲方同意不得泄露其医疗信息；承担因乙方过错导致的医疗损害责任。第六条违约责任6.1甲方违约责任：未按约定支付费用，应承担每日千分之一的违约金；未按要求配合术前检查或术后康复，影响手术效果，后果由甲方自行承担。6.2乙方违约责任：未按约定提供医疗服务，导致手术失败或延误治疗，应承担相应的赔偿责任；未经甲方同意泄露其医疗信息，应承担相应的法律责任。第七条保密条款7.1甲方承诺对乙方的技术和商业秘密予以保密，不得向第三方泄露乙方的诊疗方案、收费项目等信息。7.2乙方承诺对甲方的病历资料及相关个人信息予以保密，未经甲方书面同意，不得用于商业用途或其他可能损害甲方利益的用途。第八条争议解决8.1本合同履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。8.2诉讼期间，本合同不因争议解决而影响其他条款的履行。第九条其他条款9.1本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。9.2本合同一式份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。9.3甲方如需变更手术时间或取消手术，应提前日书面通知乙方，否则需支付手术费用的%作为违约金。9.4本合同有效期至手术完成并完成一次随访之日止。第十条生效条款10.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。甲方（签字）：乙方（盖