国家基本公共卫生服务规范解读

国家基本公共卫生服务规范解读湖南省卫生厅农村卫生管理处易新娥《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》9类21项

《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》11类41项国家基本公共卫生服务规范（2011年版）国家基本公共卫生服务规范（2011年版）国家基本公共卫生服务规范（2011年版）责任主体基层医疗卫生服务机构医院预防保健机构疾病筛查疾病确诊制订规划病例随访管理确定治疗方案用药和不良生活方式预防干预疑难病症诊治监督落实发现并发症，转诊前处理等

危重患者救治等考核评价等主要内容一、城乡居民健康档案管理服务规范解读二、健康教育服务规范解读三、老年人健康管理服务规范解读一、城乡居民健康档案管理服务规范

居民健康档案的建立；居民健康档案的管理。2项2011年国家医改任务考核指标城乡居民规范化健康档案电子建档率达50%以上城乡居民健康档案管理服务规范（1）城乡居民健康档案管理服务规范（2）一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以孕产妇、0～6岁儿童、老年人、慢性病患者及重性精神疾病患者等人群为重点。二、服务内容居民健康档案内容个人基本信息、健康体检重点人群管理服务记录和其他医疗卫生服务记录城乡居民健康档案管理服务规范（3）二、服务内容健康档案的建立到机构接受服务时入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健康档案健康档案的使用复诊时入户开展医疗卫生服务时转诊、会诊三、服务流程---确定建档对象城乡居民健康档案管理服务规范（4）三、服务流程---居民健康档案管理城乡居民健康档案管理服务规范（5）

四、服务要求（1）

（一）乡村医疗卫生机构负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。

（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。城乡居民健康档案管理服务规范（6）

四、服务要求（2）

（三）通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性

（四）统一为居民健康档案进行编码

（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档城乡居民健康档案管理服务规范（7）城乡居民健康档案管理服务规范（8）城乡居民健康档案管理服务规范（9）五、考核指标（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。（三）健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关服务记录。城乡居民健康档案管理服务规范（10）

居民健康档案封面

个人基本信息表健康体检表－通用表（疾病早期筛查）（老年人、孕产妇、高血压患者等重点人群以及建档的一般人群）重点人群健康管理记录表（提高患者依从性）

0～6岁儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表预防接种卡（0～6岁儿童）高血压患者随访服务记录表

2型糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表其他医疗卫生服务记录表接诊记录表（感冒等）会诊记录表居民健康档案信息卡（医疗保健卡）城乡居民健康档案管理服务规范（11）六、附件健康档案编码规则□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

国家统一的行政区划编码街道(乡/镇)，按照《县以下行政区划代码编码规则》编制居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

居/村民委员会，由各地区卫生行政部门根据当地情况编制

采用17位编码制（比2009年增加了一位）

同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。返回健康档案释义健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。

个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等

周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、健康教育、危险因素筛查及评价等

个人健康档案内涵多元化信息采集方式

档案建立主体门诊住院部家庭病床科室预防保健科室基层卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检健康档案的建立对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。基层医疗卫生机构上门服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群上门服务重点管理人群随访健康档案的维护－更新对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。建档责任单位《湖南省建立城乡居民健康档案工作方案》（湘卫妇社处发[2009]16号）规定：农村责任单位为乡镇卫生院及村卫生室，城市责任单位为社区卫生服务中心和社区卫生服务站（简称“基层卫生机构”）以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为主。设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料

以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全所记录的内容必须完整按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范

如实地记载不因某种需要而任意改动具有医学效力和法律效力

基本要求

连续性真实性科学性完整性可用性二、健康教育服务规范健康教育服务规范（1）

提供健康教育资料；设置健康教育宣传栏；开展公众健康咨询活动；举办健康知识讲座；开展个体化健康教育。5项健康教育服务规范（2）（二）服务形式及要求提供健康教育资料每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料（乡、村）每个机构每年播放音像资料不少于6种（乡）设置健康教育宣传栏每个机构设健康教育宣传栏1-2个（乡2、村1），每2个月最少更换1次宣教内容。健康教育服务规范（3）健康教育服务规范（4）（二）服务形式及要求开展公众健康咨询活动乡和社区每年至少开展9次公众健康咨询活动举办健康知识讲座乡和社区每月至少需要举办1次健康知识讲座村和站至少每两个月举办1次健康知识讲座开展个体化健康教育医务人员在提供门诊、上门访视等医疗服务时提供健康教育服务规范（5）三、服务流程

四、服务要求（1）

（一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。

（二）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。健康教育服务规范（6）四、服务要求（2）

（三）制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有条件的地区，可利用互联网、手机短信等新媒体开展健康教育。

（四）有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。

（五）加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。

健康教育服务规范（7）健康教育服务规范（8）健康教育服务规范（9）五、考核指标（一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。走访居民，了解接受健康教育的真实情况。六、附件

健康教育活动记录表三、老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范（1）

生活方式和健康状况评估；健康体格检查；辅助检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图）；健康指导。4项老年人健康管理服务规范（2）一、服务对象：

辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容：每年1次健康管理。生活方式和健康状况评估：

体育锻炼、饮食、包括吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。老年人健康管理服务规范（3）二、服务内容：每年1次健康管理。辅助检查：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖和心电图检测。每年1次。健康指导：告知健康体检结果并进行相应健康指导。老年人健康管理服务规范（4）三、服务流程

四、服务要求

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

老年人健康管理服务规范（5）老年人健康管理服务规范（6）

四、服务要求

（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。老年人健康管理服务规范（7）

五、考核指标及解释（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。（二）健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。六、附件

老年人生活自理能力评估表健康体检居民须知预约体检时带好居民身份证；体检前三天尽量素食体检当天在家留晨尿和大便标本，装在干净的容器（由乡镇卫生院和社区卫生服务机构负责提供）内带到体检服务机构；如安排抽血则需空腹，取血完毕后，方可进食