诊断学教案及讲稿(心电图)

课程名称心电图名职称所属各部(系、室教学层次科生)学时象二、熟悉心电图检查的临床应用范围及临床意义四、掌握几种常见异常心电图的诊断标准(一)左、右房、室肥大(二)过早搏动(三)心房发抖(四)房室传导阻滞(五)异位性心动过速(六)心肌缺血、心肌堵塞的特征五、掌握心电图仪的正确操作2、心电图的测量方法、心电图各波段的正常值及临床意义(75分钟)4、心肌梗死的心电图特点(90分钟)。5、心律失常的概念、分类及常见心律失常的诊断标准(11、重点：心电图的测量方法、心电图各波段的正常值及临床意义：肢体导联、胸前导联的连接方法。2、难点：心肌梗死的心电图特点：常见心律失常的心电图诊断标准。运用计算机多媒体授课，结合具体的案例启发式思考。2、掌握心电图的测量方法、心电图各波段的正常值及临床意义。3、掌握肢体导联、胸前导联的连接方法。检索关键词；1、心电图各波段的正常值及临床意义?2、心肌梗死的心电图特点?3、窦性心律及窦性心律失常的诊断标准?5、房、室肥大的心电图诊断标准?1、陈文彬，潘祥林主编：《诊断学》,人民卫生出版社，2021年1月，第七版2、陈文彬，潘祥林主编：《诊断学》,人民卫生出版社3、陈文彬主编：《诊断学》,人民卫生出版4、叶任高，陆再英主编：《内科学》,人民卫生出版社，205、LawrcnccM.Tiemey,Jr.,MD等CurrentMedicalDiagnosis出版社，202XX医学院讲稿教研室专科生〕1、了解心电图产生的原理及常用导联2、熟悉心电图检查的临床应用范围及临床意义3、熟悉正常心电图各波的图像，正常值4、掌握几种常见异常心电图的诊断标准房、室肥大、过早搏动、心房发抖、房室传导阻滞、异位性心动5、掌握心电图仪的正确操作6、掌握肢体导联、胸前导联的连接方法7、熟悉相关英文专业词汇。授课内容：心电图历史心电图的临床应用价值心电图产生原理心电图各波段的组成和命名心电图导联体系心电向量与心电图的关系1903年荷兰生理学家Einthoven制造了心电图，只有导联I、Ⅱ、Ⅲ,用数学表示：I=EL一ER、Ⅱ=EF-ER、Ⅲ=EF-EL,关系式：I+Ⅲ=Ⅱ,这就是著名的Einthoven原理。1924年Einthoven获得Nobel奖金。1934年ECG导联第二个里修改了Wilson的中心站〔即记录某一单极肢体导联时，切断与中心站的联系〕,创立了加压单极肢体导联avR、avL、avF。1、心电图对心律失常、AMI具有确诊的价值。2、心电图对推断有无房室肥大、慢冠、电解质紊乱有协助诊断的价3、心电图用于外科手术、危重症的监护，可以协助病情观察4、心电图的局限性：疾病早期、病因诊断、心功能心脏机械收缩之前，先产生电冲动，心房和心室的电冲动可经人体组织传到体表。心电图(electrocardiogram,ECG)是利用心电(一)心电图产生原理的几个概念1、静息膜电位2、动作电位(5个位相)(二)体表心脏电位强度相关因素1、心肌细胞数量〔心肌厚度〕一正比3、电极方位与心肌除极方向的夹角一反比(三)心电向量概念即具有强度，有具有方向性的电位幅度称为向量(VECTOR),箭头表示其方心电综合向量：心房综合向量心室综合向量1、P波：心房除极2、P-R段：心房复极及房室结、希氏束、束支的电活动7、Q-T间期：除极复极过程(一)标准肢体导联(二)加压单极肢体导联(三)肢体导联的导联轴(四)胸导联(五)其他导联1、后壁导联：V7-V9(一)空间心电向量环投影在平面上形成平面心电向量环(一次投影)(二)平面心电向量环投影在导联轴上形成心电图(二次投影)即心电向量环在导联轴上的投影3、投影量的大小决定振幅〔电压〕的大小(上下心电图测量正常心电图波形特点和正常值小儿心电图特点心电图纸心率的测量平均心电轴心脏循长轴转位(一)心电图纸1、小格：2、中格：3、大格：25mm=1s注：走纸速度25mm/s(50mm/s)电压1mv(1/2mv、2nv)(二)心率的测量1、计算法：60/R-R(或P-P)间期2、查表法3、心率尺4、平均法(心律不齐时)5、快速法：1(指1个中格)-300:2-150:3-100:4-75:5-60:6-50(三)各波段振幅的测量(四)各波段时间的测量12导联同步心电图仪：测量P波和QRS波时间时，应从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的p波终点以及从最早QRS波起点测量至最晚的QRS波终点；P—R间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QRS波起点：Q-T间期应是12导联同步心电图中最早的QR点的间距。单导联心电图仪：P涉及QRS波时间应选择12个导联中最宽的P涉及QRS波进行测量；P-R间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；Q—T间期测量应取12个导联中最长的Q-T间期。一般规定，测量各波时间应自(五)平均心电轴1、概念2、测定方法：计算法：查表法：目测法：3、临床意义1)、心电轴左偏：左室大、左前分支阻滞、横位心〔肥胖、妊娠、腹水〕2)、心电轴右偏：右室大、左后分支阻滞、垂位心(六)心脏循长轴转位1、正常2、方向I、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向(二)P-R间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室1、心率正常时为一S,2、幼儿、心动过速、预激综合征时缩短，老人、心动过缓时可稍延长，但<S.(三)QRS波群：代表心室除极的电位变1、波形与振幅；aVR导联为负向波，,,RaVF<2.0mV。V1、V2呈rS型，R/S<1.V5、V6呈Qr、qRs、Rs或R型，R/S>1,V3、V4=1。V1至V6,R波逐渐增高，S波逐渐变小RV5+SV1<3.5mV(女)<4.0mV(男)。5、R峰时间：V1、,V5、1、代表心室缓慢复极。3、下移：全部导联mV。(六)T波：心室快速复极时的电位变化。2、方向：多和QRS主波方向一致。3、振幅：aVR、V4-V6导联，>同导联R波的1/10。有时在胸导联高达mV。(七)Q-T间期：从QRS波群的起点至T波的终点，代表心室肌除极和复极全1长短与心率快慢有关心率60-100次/分时Q-T间R-R,Q-Tc的上限值为s。(八)u波1、T波后s出现的振幅低小的波，代表心室后继电位。2、方向与T波一致。第三节心房、心室肥大1、器质性心脏病的常见后果，由房室负荷〔压力、容量〕过重引2、心电改变相关因素①心肌纤维增粗、截面积增大，除极产生的电压增高。②室壁厚、劳损及相对供血缺少引起复极顺序发生改变。3、心电图局限性：1.左右心室相反的向量可能相互抵消。2.可能为其他因素引(一)右房肥大1、P波高尖，振幅≥mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显。称为"肺性P波"。2、V1导联P波直立时，振幅≥mV:P波双向时，振幅的算术(二)左房肥大1、I、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽≥s,可双峰，峰距≥s,称"二尖2、V1导联P波正、负(深宽)双向，V1导联P波终末电势(幅。左房肥大时，PtfV1≥(三)双心房肥大2、V1导联P波高大双向，上下振幅均超二、心室肥大(一)左室肥大1、QRS波群高电压：RV5>,或RV5+SV1>〔男〕或>mV〔女3、QRS波群时间延长到s,一般<s。(二)右室肥大1、V1导联R/S≥1,V5导联R/S≤1或S波比正常加深V1导联可呈qR型(除外AMI)R2、RV1+SV5>1.05mV(重症>1.2mV)4、心电轴右偏≥+90°(重症可>+110°)5、ST-T改变：V1、V2导联T波双向、倒置、(三)双心室肥大1、大致正常心电图2、单侧心室肥大心电图3、双侧心室肥大心电图第五节心肌梗死是冠心病的严峻类型，冠状动脉粥样硬化引起，发病率逐年增高(一)"缺血型"改变：对称性T波高尖一内膜面：对称性T波倒置一外膜面。(二)"损伤型"改变：面向损伤心肌的导联出现(三)“坏死性”改变：面向坏死区的导联出现异常Q波或者呈QS波。2、损伤型ST改变：特异性较强，但也可见于变异型心绞痛二、心肌梗死的图形演变与分期1、早期：AMI后数分钟到数小时，高尖的T波，ST段斜型抬高，与2、急性期：AMI后数小时到数日或数周，坏死型Q波、损3、近期：AMI后数周到数月，以坏死和缺血图注：溶栓或介入性医治后，病程缩短，演变不再典型。冠状动脉一心肌一导联(ECG图形)1、前间壁：V1-V34、前壁：V3、V4(V5)6、广泛前壁：V1-V6四、心肌梗死的不典型图形改变(一)、非Q波型心肌梗死(non-QMI):ECG只有ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现Q波。多见于多支冠脉病(二)、心肌梗死合并其他病变：1.室壁瘤：S-T段连续升高达半年以上；2.RBBB:不影响二者的诊断。3.LBBB:梗死图形常被掩盖，按原标五、鉴别诊断1、单纯的ST段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞2、异常Q波：感染、脑血管意外、心脏横位〔Ⅲ导联大、心肌病、顺钟向转位、左室肥大及LBBB〔V1、V2出现QS波〕1、三种根本图形临床诊断1、病史第六节心律失常心律失常概述心律失常的心肌电生理窦性心律及窦性心律失常期前收缩扑动与发抖心脏冲动的起源异常和/或传导异常导致节律和/或心率的异常，称为心律心肌细胞具有自律性、快乐性、传导性和收缩性，前三者与心律失常紧密相(一)窦性心律的心电图特征1、P波规律出现，且P波形态说明冲动来自窦房结。2、P-R间期、QRS及Q-T间期相应缩短，有时可伴有相应性ST-T改变。3、见于：运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血1、窦性心律的频率<60次/分。2、见于：老年人、运发动、颅内压增高、甲低、应用B一受体阻1、同导联上P-P间期差异s。(五)窦性停搏(Sinusarrest)又称窦性静止，与迷走神经张力高或窦房结功1、P波脱落，形成长的P-P间距。1、病因：起搏传导系统退行性变、冠心病、病毒性心肌炎、心肌病3、ECG表现：①连续窦缓(<50次/分且不易起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的冲动，又称过早搏动，是临产生机制：a、折返冲动：b、触发活动；c、异位起搏点的快乐性增高。分类：室性期前收缩(最常见)、房性期前收缩和交界性期前收缩(比较少1、联律间期(couplinginterval):指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。2、代偿间歇(compensatorypause):指期前出现的异位搏动替代了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期长的间歇.1、提前出现的QRS-T波，其前无P波或无2、提前出现的QRS波形态宽大畸形，s,T波与主波方向相反。1、期前出现的异位P'波，形态与窦性P波有所不同；2、P'-R间期通常s;3、多代偿不完全；1、提前出现的QRS-T波，其前无P波，QRS-T形态与窦性下传者根本相同；2、逆性P'波，前(P'-R间期s)、中、后(R-P'间期s):包含房性心动过速和交界性心动过速，但常因P'波1、临床特点：突发突止、愈发愈频、难预2、ECG表现：①频率160-250次/分；②节律规则：③QRS形态一般正有束支阻滞或室内差异性传导时，为宽QRS波〕。(二)室性心动过速1、ECG表现：①频率140-200次/分，节律可稍不齐：②QRS波宽大畸形，时限s;③P频率慢于QRS频率，房室别离。④偶见心室夺获或室性融合波。(三)非阵发性心动过速1、加速的房性、交界性或室性自主心律。3、频率介于逸搏和心动过速之间。5、机制是异位起搏点自律性增高。(一)心房扑动(AF)ECG表现：1、正常P波消逝代之以扑动波F波，F波间无等电位线，大小一致间隔规则2、QRS形态及时间根本正常。3、房室传导比例：固定一室律规则不固定一室律不规则。(二)心房发抖(A1)机制：多个小折返冲动所致。与心房扩大和心肌受损有ECG表现：2、QRS间隔不规则。(三)心室扑动机制：心室肌产生环形冲动的结果产生条件：心肌明显受损，缺氧或代谢异常：异位冲动落在易颤期。ECG:无正常QRS-T波，代之连续快速而相对规则的室扑不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。(四)心室发抖机制：心脏出现多灶性快乐。ECG:QRS—T波完全消逝，出现大小不等、极不匀齐的低小一500次/分。(一)心脏传导阻滞分类：按发生部位分窦房、房内、房室和室内阻滞。按程度分一度、二度、和三度阻滞。按发生情况分永久、临时、交替、渐进性阻病因：器质性、功能性、药物作用等。1、窦房阻滞1〕一度窦房阻滞ECG不能观察，三度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。在规律的窦性P-P间距中突然出现一个长间歇，它2、房室传导阻滞〔AVB〕A-V传导情况表现在P与QRS的关系上。阻滞部位越低，潜在节律点稳定性越差，危险性越大。多由器质性心脏病引起，少数见于迷走神经张力增高的正常Morbiz1型：P规律出现，P-R间期渐延长至一个P后漏掉一个QRS波，后P-R间期又趋缩短，之后复延长。通常以P波数与下传数的比例来表示AVB的程度。如4:3Morbiz1型较多见，多为功能性，预后好。病变部位Morbiz2型：P-R间期恒定〔正常或延长〕局部P后无QRS波。Morbiz2型较少见。多为器质性损害，易开展为完全性AVB,预后高度房室传导阻滞：连续出现两次或两次以上QRS脱漏着。如4:1。2)QRS形态取决于心室起搏点的位置。房室束分叉以下，QRS不正常，室率在40次/分以下。3、束支与分支阻滞1)QRS的时限s.2)V1或V2