内科护理学主管护师考试：消化系统疾病病人的护理

第一节概述

消化器官的主要生理功能是对食物进行消化和吸收，从

而为机体提供必需的能量。消化器官是由消化道和消化腺组

成，包括食管、胃、肠、肝、胆和胰腺等。

一、消化系统的结构与功能

1.食管食管全长25cm,是连接咽和胃的通道。

2.胃是消化道中最膨大的部位，胃的主要功能是暂时

储存食物以及通过胃蠕动和分泌胃液将食物进行机械性和

化学性消化，并将食糜缓慢推进至十二指肠。胃内食物完全

排空通常需要4~6小时。

分为贲门部、胃底、胃体和幽门部。

胃壁分为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层四层。

黏膜层主要由三种细胞组成：

(1)主细胞：分泌胃蛋白酶原，胃蛋白酶原在酸性环境或

已活化的胃蛋白酶作用下转变为有活性的胃蛋白酶。

(2)壁细胞：分泌盐酸和内因子，内因子有助于维生素

B12吸收。

(3)黏液细胞：分泌碱性黏液，起到中和胃酸的作用，保

护胃黏膜免受胃酸的侵蚀。

此外，幽门部还有一种内分泌细胞称为促胃液素细胞(G

细胞)，可分泌促胃液素，刺激壁细胞和主细胞分泌胃酸和胃

蛋白酶原。

3.小肠：全长约6m,是消化道中最长的一段，由十二

指肠、空肠和回肠组成。

小肠主要生理功能是消化和吸收食物。

十二指肠球部是消化性溃疡的好发部位。十二指肠与空

肠相连接的部位由屈氏韧带固定，并于此处将消化道分为

上、下消化道。空肠和回肠没有明显的分界线。

4.大肠：由盲肠(包括阑尾)、结肠和直肠组成。

主要功能是吸收水分和电解质，未被利用的食物残渣在

大肠内经细菌酶的发酵和腐败作用，最终形成粪便，排出体

外。

5.肝胆：肝脏是人体最大的消化腺。作用：

(1)生成胆汁：胆汁对脂肪的消化和吸收起重要作用。

(2)参与物质代谢：肝脏是机体糖、蛋白质、脂肪、维生

素合成代谢最主要的场所。

(3)解毒作用:肝脏是人体主要的解毒器官。另外雌激素、

醛固酮和抗利尿激素等激素在肝脏内灭活，肝功能减退时，

这些激素在体内积聚过多，可引起一系列临床症状。

胆道系统始于肝细胞间的毛细胆管，毛细胆管集合成小

叶间胆管，然后汇合成左右肝管自肝门出肝脏，出肝后左右

肝管汇合成肝总管，并与胆囊管汇合成胆总管，开口于十二

指肠乳头。

6,胰腺：胰腺既是内分泌腺也是外分泌腺。胰腺内分泌

功能主要是由散在分布于胰腺中心的胰岛组织完成，重要的

是A细胞，分泌胰高血糖素，此激素促进糖原分解和葡萄糖

异生，使血糖升高;B细胞分泌胰岛素。

胰腺的外分泌功能主要是分泌胰液。胰液的消化酶主要

有胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶，分别水解淀

粉、脂肪和蛋白质。胰液中碳酸氢盐含量很高，主要作用是

中和进入十二指肠中的胃酸。

二、消化系统疾病病人的症状评估

1.恶心、呕吐常见于胃肠道疾病及肝、胆、胰腺疾病。

急性胃炎可出现恶心、呕吐，并伴有上腹部不适或疼痛;消化

性溃疡并发幽门梗阻时常在餐后出现呕吐，呕吐物含有隔宿

食伴有酸臭味;急性胰腺炎可出现呕吐伴上腹部疼痛。剧烈频

繁呕吐可使胃液大量丢失，从而导致脱水、低钠、低钾、代

谢性碱中毒，长期呕吐可导致营养不良。

2.腹痛消化系统的器官、组织发生功能性或器质性病

变均可引起腹痛。按起病急缓，腹痛分为急性腹痛和慢性腹

痛。急性腹痛常见于脏器炎症，如急性胰腺炎、急性胃肠炎、

急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎等;脏器破裂、穿孔，如肝

破裂、脾破裂、胃十二指肠穿孔等;空腔脏器扭转、梗死，如

肠粘连、扭转、肿瘤等引起的肠梗阻。慢性腹痛多见于消化

性溃疡，腹腔脏器肿瘤，慢性炎症，如溃疡性结肠炎、肝炎

等。腹腔内实质脏器病变腹痛多呈持续性疼痛，进行性加剧,

空腔脏器病变呈阵发性绞痛。腹痛部位多与病变部位有关,

急性腹膜炎可表现为全腹疼痛，并伴有压痛、反跳痛、肌紧

张等腹部体征。

3.腹泻腹泻是指排便次数多于平日习惯次数，粪便稀

薄。引起腹泻的机制有：①肠黏膜炎症、溃疡;②肠蠕动亢进,

肠道对水溶性物质吸收障碍;③胃肠道内水和电解质分泌过

多或吸收抑制。根据起病急缓腹泻分为急性腹泻和慢性腹

泻。评估腹泻病人要注意起病情况、大便次数、性状、量、

气味，有无里急后重，大便中是否含有黏液脓血，是否含有

鲜血。溃疡性结肠炎病人表现为慢性腹泻，黏液脓血便伴有

腹痛及里急后重。同时要注意腹泻与饮食的关系，急性胃肠

炎常有不洁饮食病史，溃疡性结肠炎病人食入乳类蛋白可使

腹泻加重。长期腹泻可导致脱水和电解质紊乱。

4.呕血及黑便屈氏韧带以上的消化器官（食管、胃、十

二指肠、上段空肠）的出血，血液经口腔呕出为呕血。血液经

过肠道时，在肠道细菌作用下，血液中的铁变成硫化铁而呈

黑色，即黑便。呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。

呕血一般都伴有黑便，但黑便不一定伴呕血。上消化道出血

的常见病因有消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出

血、胃黏膜出血及胃癌出血。

5.黄疸黄疸既是症状也是体征，是指血中胆红素浓度

增高，导致巩膜、黏膜、皮肤及体液发生黄染的现象。肝炎、

肝硬化、原发性肝癌病人可出现黄疽，是由于肝细胞受损，

利用胆红素的能力减弱，使间接胆红素增加，同时一部分正

常的肝细胞合成的结合胆红素由于肝内胆管梗阻而不能排

泄至十二指肠，造成结合胆红素增加，出现黄疸。

例：消化系统疾病最常见的症状和体征包括

A.呕血及黑便

B.腹痛

C.腹泻

D.黄疸、恶心、呕吐

E.以上都是

『正确答案』E

例：老年人消化系统的主要变化包括

A.胃肠蠕动减慢，胃排空延慢

B.膀胱容量减少

C.儿茶酚胺含量减少

D.胸式呼吸减弱，腹式呼吸相对增强

E.甲状腺功能降低

『正确答案』A

例：重型腹泻与轻型腹泻的主要区别是有无

A.发热

B.粪便大量水分

C.每日十余次大便

D.水、电解质紊乱

E.食欲下降

『正确答案』D

第一R弓炎

是由多种病因引起的胃黏膜炎性病变。按临床发病的急

缓和病程的长短分为急性胃炎和慢性胃炎。

一、急性胃炎

急性胃炎：是由多种病因引起的胃黏膜急性炎症。急性

起病，常表现为上腹部不适。胃镜检查可见胃黏膜充血、水

肿、出血和糜烂等一过性改变。

（一）病因及发病机制

L急性幽门螺杆菌（Hp）感染。

2.其他病原体感染及其毒素对胃黏膜损害

3.急性应激

4.药物阿司匹林、叫I口朵美辛等非雷体抗炎药（NSAID）,

可干扰胃十二指肠黏膜内前列腺素合成，使黏膜细胞因失去

前列腺素的保护作用而发生出血、糜烂。

（二）临床表现

上腹部不适、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。病因为

急性应激者或药物引起的急性胃炎，常见症状为呕血和黑

便。

（三）辅助检查

L纤维胃镜检查在急性大出血24~48小时内进行，

可确定出血部位和病变程度并可采取镜下直视止血。

2.粪便检查大便隐血试验可为阳性。

例：紧急胃镜检查应在上消化道出血后

A.<24小时

B.24〜48小时

C.48~72小时

D.>72小时

E.出血停止

『正确答案』B

（四）治疗原则

1.积极治疗原发病，如急性应激引起的胃炎要积极治疗

原发疾病，应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，或用胃黏

膜保护药。

2,停用损伤胃黏膜的药物，服用抑酸或抗酸药物。

3.出现消化道大出血应及时处理。

4.呕吐明显，不能进食者需静脉补充液体及营养，补充

电解质。

5.明确为细菌感染者需应用抗菌药物治疗。

（五）护理措施

1•向病人说明引起急性胃炎的病因，帮助病人寻找发病

原因，去除发病因素，控制病情。

2.嘱病人卧床休息，尤其对急性应激导致出血的病人，

护理人员应作心理疏导，使病人了解其健康状况，解除其恐

惧心理，保证身心两方面的松弛和休息。

3.进无渣、温热的半流质食物，少量出血者可给予流质

饮食以中和胃酸，大出血者应禁食。

4.指导病人正确使用相关药物。

二、慢性胃炎

分为浅表性、萎缩性和特殊类型三大类。

慢性萎缩性胃炎较为常见。指胃黏膜发生萎缩性改变,

伴有肠上皮化生。分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎。

1.多灶萎缩性胃炎：以胃窦为主，相当于以往命名的B

型胃炎，致病菌：主要幽门螺杆菌。

2.自身免疫性胃炎：病变主要位于胃体部，相当于以往

命名的A型胃炎，由自身免疫引起。

（一）病因与发病机制

1.幽门螺杆菌感染

2.自身免疫自身免疫性胃炎多属自体免疫反应，病变

以富含壁细胞的胃体黏膜萎缩为主。病人血中可检测出壁细

胞抗体（PCA）和内因子抗体（IFA）。因内因子遭到破坏，使维

生素B12吸收不良导致恶性贫血。

3.饮食和环境因素

4.十二指肠液反流

5.其他因素吸烟、酗酒、长期食用刺激性食物和药物

等可反复损伤胃黏膜。

（二）临床表现

症状的有无及严重程度与胃镜所见及组织病理学改变

并无肯定的相关性，而与病变是否处于活动期有关。可有上

腹隐痛、餐后饱胀感、反酸、暧气、恶心及食欲减退等。自

身免疫性胃炎病人还可出现贫血、体重减轻等症状，体检可

见舌苔黄白色厚腻、舌乳头萎缩、上腹部有轻度压痛等。

（三）辅助检查

1肩镜及活组织检查为最可靠的确诊方法。

2.幽门螺杆菌检查常用方法有涂片、培养、尿素酶测

o

3.血清学检查多灶性萎缩性胃炎血清促胃液素含量下

降，壁细胞抗体滴度低;自身免疫性胃炎血清促胃液素含量明

显增高，壁细胞抗体和内因子抗体均可测得。

例：下列哪项是慢性胃炎最可靠的诊断方法

A.胃液分析

B.血清学检查

C.胃镜及胃黏膜活组织检查

D.Hp检测

E.粪便检查

『正确答案』C

(四)治疗原则

1.幽门螺杆菌根治治疗：常采用三联疗法为主的治疗，

枸椽酸钳钾(CBS)与甲硝嘤、阿莫西林联合应用，效果显著。

2.自身免疫性胃炎的治疗：如有恶性贫血可注射维生素

B12纠正贫血。

3.对症治疗：胃酸缺乏者可用稀盐酸、胃蛋白酶合剂;有

胃肠蠕动减慢者应用胃肠动力药，如多潘立酮（吗丁琳）或西

沙必利（普瑞博思）。

（五）护理措施

饮食护理给予病人易消化的软食，并通过少食多餐来

减轻胃部不适;胃酸缺乏者应将食物完全煮熟后食用，有利于

消化吸收。

例：患者，王某，65岁，近日常感上腹隐痛。食欲减退、

餐后饱胀，医生建议行胃镜检查，检查结果示：慢性胃炎，

医生嘱其口服1%稀盐酸。对于该患者进行的护理措施错误

的是

A.缓解身心不适

B.应给予富有营养、易消化、适合患者口味的饮食，并

少量多餐

C.注意饮食卫生

D.忌暴饮暴食、饮烈性酒、吸烟

E.稀盐酸直接口服，不可稀释

『正确答案』E

例：慢性胃炎的预防原则下列哪项不妥

A.戒烟戒酒

B.长期服用抑制胃酸分泌的药物

C.彻底治疗幽门螺杆菌

D.避免服用刺激性药物和食物

E.进食要有规律

『正确答案』B

胃炎考点总结

1.急性胃炎：纤维胃镜检查，在急性大出血24-48小

时内进行。

2.慢性萎缩性胃炎：胃镜及活组织检查。

多灶萎缩性胃炎（B

自身免疫性胃炎（A型胃炎）

型胃炎）

部位月卖胃体部

致病由自身免疫引起，维生素B12吸收

幽|口螺杆菌感染

菌不良导致恶性贫血

第三节消化性溃疡

消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃

疡形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关所以叫消化性溃

疡，根据发生部位不同又将消化性溃疡分为胃溃疡和十二指

肠溃疡。临床上十二指肠溃疡(DU)比胃溃疡(GU)多见，两者

之比为3:1,男性多于女性，十二指肠溃疡好发于青壮年,

胃溃疡发病年龄较十二指肠溃疡大约推迟10年。

一.病因及发病机制

幽门螺杆菌和非留体抗炎药可以损害胃十二指肠黏膜

屏障导致胃十二指肠溃疡的发生。

1.幽门螺杆菌感染

2,非雷体抗炎药(NSAID)以胃溃疡多见。

3.胃酸和胃蛋白酶：消化性溃疡发生起关键作用的是胃

酸，胃酸是溃疡形成的直接原因。

4.其他因素

吸烟;急性应激;胃十二指肠运动异常;遗传因素。

总之，消化性溃疡是一种多因素作用的疾病，幽门螺杆

菌感染^服用NSAID是明确的主要病因。胃酸在溃疡形成

中起关键作用。

二、临床表现

1.上腹部腹痛是消化性溃疡主要症状。性质多为隐痛、

胀痛、烧灼痛、钝痛、剧痛或饥饿样不适感。

2•其他病人常有反酸、暧气、恶心、呕吐等胃肠道症

状。

GUDU

部疼痛常在上腹正中或

疼痛多位于剑美下正中或偏左

位偏右

疼痛常在进餐后1/2~1小时出病人疼痛为饥饿痛、

■++■

现，持续1~2小时后逐渐缓解，空腹痛或夜间痛，其

律

至下次进餐前疼痛消失，其典型节疼痛节律为疼痛-进

性

律为进食■疼痛■缓解食•缓解。

例：十二指肠球部溃疡的疼痛规律为

A.无一定规律

B.疼痛-进食-缓解

C.进食-疼痛-无缓解

D.进食-疼痛-缓解

E.疼痛-进食-疼痛

『正确答案』B

3.并发症

(1)出血：最常见,其中以十二指肠溃疡并发出血较为多

见。出血是由于溃疡侵蚀周围血管所致。

(2)穿孔：最严重。腹部检查可见腹肌紧张，呈板状腹、

压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

(3)幽门梗阻：临床上表现为上腹持续性胀痛、暧气、反

酸，且餐后加重，呕吐大量呈酸腐味的宿食。

(4)癌变：十二指肠溃疡极少发生癌变。胃溃疡发生癌变

的几率在1%以下。

例：消化性溃疡最常见的并发症是

A.穿孔

B癌变

C.幽门梗阻

D.出血

E.营养不良

『正确答案』D

例：关于十二指肠溃疡，哪项是错误的

A.上腹痛多在饭后3~4小时发作

B.上腹痛进食后缓解

C.上腹压痛多偏右

D.比胃溃疡易发生癌变

E.发病年龄比胃溃疡年轻

『正确答案』D

例：胃十二指肠溃疡急性穿孔最重要的诊断依据是

A.上腹部刀割样剧痛

B.肝浊音界缩小

C.X线检查可见膈下游离气体

D.腹式呼吸音减弱

E.板状腹

『正确答案』C

三、辅助检查

1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查首选检查。

2.X线钢餐检查：发现龛影是诊断溃疡的直接证据，对

溃疡有确诊价值。

3.幽门螺杆菌检查

4.胃液分析胃溃疡病人胃酸分泌正常或稍低，十二指

肠溃疡胃酸分泌过多（壁细胞增多、迷走神经亢进）。

5.大便隐血试验活动期消化性溃疡常有少量渗血，大

便隐血试验呈阳性，但应注意排除假阳性。

例：X线钢餐检查胃溃疡的主要诊断依据是

A.龛影

B.变形

C.僵硬

D.痉挛

E.缺损

『正确答案』A

四■治疗原则

药物治疗：抑酸、保胃、除病根

1.抑制胃酸药物

Q)抗酸药：直接中和胃酸，氢氧化铝。

(2)H2受体拮抗剂：阻止组胺与H2受体结合，抑制胃

酸分泌。西咪替丁、雷尼替丁。

⑶质子泵抑制剂(PPI)是目前已知的抑制胃酸分泌最强

的药物，奥美拉嘤(洛赛克)。

2,保护胃黏膜药物：硫糖铝;枸穆酸钠钾(CBS);前列腺素

类药物(具有抑制胃酸分泌，增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳

酸氢盐的分泌，增加黏膜的血流作用。代表药:米索前列醇)。

3.根除幽门螺杆菌：目前，常以PPI或胶体统剂为基础

加上两种抗生素的三联疗法。抗生素通常选用克拉霉素、阿

莫西林、甲硝喋中的两种。疗程7天。

例：消化性溃疡的治疗原则是

A.消除紧张情绪

B.抑制胃酸

C.阻止胆汁反流

D.增强黏膜更新

E.丰富胃壁血液

『正确答案』B

五、护理措施

1.饮食护理：宜选用营养丰富、清淡、易消化的食物，

以利促进胃黏膜修复和提高抵抗力。

急性活动期应少食多餐，每天5~6餐，以牛奶、稀饭、

面条等偏碱性食物为宜。少食多餐可中和胃酸，减少胃的饥

饿性蠕动，同时可避免过饱所引起的胃窦部扩张增加促胃液

素的分泌。忌食辛辣、过冷、油炸、浓茶等刺激性食物及饮

料。戒烟酒。

2.用药护理

(1)H2受体拮抗剂：餐中或餐后即刻服用，注意监测肝、

肾功能。

(2)质子泵抑制剂：不良反应较少，可有头晕，因此，初

次应用时应减少活动。奥美拉嘤(洛赛克)。

(3)胃黏膜保护剂：因硫糖铝在酸性环境下有效，所以应

在餐前1小时给药。本药含糖量高，糖尿病病人不宜应用；

胶体钳剂在酸性环境下起作用，故在餐前0.5小时服用，短

期服用除有舌苔和粪便变黑外很少有其他不良反应，长期服

用可造成铀在体内大量堆积引起神经毒性，故不宜长期应

用。米索前列醇的常见不良反应是腹泻，可引起子宫收缩，

故孕妇禁服。

(3)其他药物：抗酸药,如氢氧化铝凝胶等应在餐后1小

时或睡前服用。抗酸药与奶制品相互作用可形成络合物，要

避免同时服用。

例：消化性溃疡患者饮食护理错误的是

A.少量多餐

B.面食为主

C.忌酸辣、油煎食物

D.少量出血时可进食热流质

E.定时进餐，可进食低脂肪饮食

『正确答案』D

消化性溃疡考点总结

L致病菌：幽门螺杆菌感染。

2.DU、GU疼痛规律

疼痛-进食-缓解;进食-疼痛-缓解。

3.并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

4.主要检查：胃镜检查及胃黏膜活组织检查。

5.治疗：质子泵抑制剂(PPI)：是目前已知的抑制胃酸分

泌最强的药物，奥美拉嘤(洛赛克)。

6.护理：少食多餐，每天5~6餐。

A.节律性上腹疼痛

B.转移性疼痛

C.上腹饱胀

D.压榨样疼痛

E.上腹部疼痛伴窒息感

1.胃、十二指肠溃疡上腹部疼痛可表现为

『正确答案』A

2.萎缩性胃炎上腹部不适感可表现为

『正确答案』C

第四节肝硬化

肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复作用于

肝脏，造成肝细胞坏死、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再

生结节形成为特征的慢性肝病。以门静脉高压和肝功能损害

为主要临床表现。晚期可出现上消化道出血、肝性脑病、继

发感染等严重并发症。

一、病因引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎（乙

型）最为常见，国外则以酒精中毒居多。

二,临床表现

（一）代偿期

早期以乏力、食欲减退较为突出，肝脏轻度肿大，质偏

硬，肝功能正常或轻度异常。

（二）失代偿期：症状显著，主要为：

1.肝功能减退的临床表现:

Q)消化道

(2)出血、贫血：肝脏合成凝血因子减少。

(3)内分泌失调：肝脏对雌激素的灭活功能减退，部分病

人出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上

腔静脉引流区域;还可有肝掌、蜘蛛痣。

另外：肝功能减退时，肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭活

作用减弱，导致继发醛固酮及抗利尿激素增多，致钠水潴留、

水肿，促进和加重腹水的形成。肾上腺皮质功能减退，表现

为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。

2.门静脉高压的临床表现

门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环建立与

开放、腹水。

(1)脾大、脾功能亢进：晚期脾大常出现白细胞、红细胞、

血小板计数的减少，称为脾功能亢进。

(2)侧支循环建立与开放：食管和胃底静脉曲张。

(3)腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿

期病人75%以上有腹水，也是病人就医的主要原因。①门静

脉压力增高;②血清白蛋白降低;③肝淋巴液生成过多④抗

利尿激素及继发醛固酮增多而引起水钠重吸收增多;⑤有效

循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排尿

减少。

例：肝硬化患者腹水的形成与下列哪项因素无关

A.门静脉压力增高

B.淋巴液生成过多

C.继发性醛固酮和血管升压素减少

D.低蛋白血症

E.排尿减少

『正确答案』C

例：肝硬化患者出现持续性白细胞减少，与哪个选项关

系最大

A.脾功能亢进

B.营养吸收障碍

C.上消化道出血

D.肝肾综合征

E.低蛋白血症

『正确答案』A

例：肝硬化门静脉高压晚期最突出的表现为

A.厌油腻

B.腹水

C.齿龈出血

D.消瘦乏力

E.黄疸

『正确答案』B

（三）并发症

L上消化道出血：为本病最常见的并发症。原因为食管

下端或胃底静脉曲张破裂或并发急性胃黏膜糜烂、消化性溃

疡。出血量大可并发出血性休克或诱发肝性脑病。

2.感染自发性腹膜炎等细菌感染。

3.肝性脑病是晚期肝硬化的最严重并发症，也是最常

见的死亡原因。

4.原发性肝癌：病人如短期内出现肝迅速增大、持续性

肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应考虑并发原

发性肝癌。

5.肝肾综合征又称功能性肾衰竭，表现为自发性少尿

或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明

显器质性损害。

6.电解质和酸碱平衡失调：常见的电解质紊乱有：①低

钠血症;②低钾低氯血症与代谢性碱中毒。

7.肝肺综合症为严重的肝病、肺血管扩张、低氧血症三

联征。

例：肝硬化最常见的并发症是

A.上消化道出血

B.肝性脑病

C.感染

D.肝肾综合征

E.肝肺综合征

『正确答案』A

患者，男性,48岁。乙型肝炎病史10年，因乏力、低

热、腹胀、少尿入院。查体：巩膜黄染，腹部膨隆，呈蛙状

腹，肝脏肋下未及，脾肋下2指，移动性浊音阳性。

1.该患者最可能的入院诊断为

A.乙型肝炎活动期

B.乙型肝炎后肝硬化代偿期

C.乙型肝炎后肝硬化失代偿期

D.原发性肝癌

E.继发性肝癌

『正确答案』C

2.该患者出现腹水的原因与下列哪项无关

A.门静脉压力增高

B.肝淋巴液生成过多

C.低白蛋白血症

D.前列腺素增多

E继发性醛固酮增多

『正确答案』D

三、辅助检查

1.腹水检查为漏出液，并发自发性腹膜炎、结核性腹膜

炎、癌变时腹水的性质也发生相应改变。

2.食管X线以餐检查可见食管下段或胃底静脉曲张呈

虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损。

3,纤维内镜检查可直接看到静脉曲张的部位和程度。

4.肝穿刺活组织检查有假小叶形成，可确诊为肝硬化。

例：血清转氨酶水平反映

A.肝细胞变性或坏死程度

B.肝脏纤维化程度

C.肝细胞再生程度

D.肝脏解毒功能

E.胆汁排泄功能

『正确答案』A

四、治疗原则

（一）一般治疗

1.休息代偿期病人适当减少活动，可参加轻体力工作;

失代偿期病人应以卧床休息为主。

2•饮食给予高热量、高蛋白质、高维生素、低盐易消

化食物。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁

食蛋白质。

3,支持治疗失代偿期病人食欲减退、恶心、厌油腻，

宜静脉输入高渗性葡萄糖液补充热量，同时可加入维生素C、

胰岛素、氯化钾等，注意水电解质和酸碱平衡，病情严重者

可用复方氨基酸、白蛋白、新鲜血浆和鲜血。

（二）腹水治疗

L限制水、钠的摄入腹水病人必须限盐，进水量每天

限制在1000ml左右。

2利尿剂常用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）或氨苯

蝶咤和吠塞米（速尿）。利尿速度不宜过快、剂量不宜过大，

以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病等。

3.放腹水加补充白蛋白放腹水加输注白蛋白用于治疗

难治性腹水，每次放腹水5000ml左右。

4.腹水浓缩回输多用于难治性腹水的治疗。

例：肝硬化腹水错误的治疗措施是

A.限制钠盐摄入

B.限制水的摄入

C.补充蛋白质

D.联合或交替使用利尿剂

E.定期放腹水

『正确答案』E

五、护理措施

1.饮食护理：为高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮

食，血氨偏高者限制或禁食蛋白质;饮水量每天在1000mL

进餐时要细嚼慢咽，避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的

食物，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。有腹水者应

低盐或无盐饮食。

2.腹水的护理：大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困

难。少量腹水病人取平卧位，以增加肝、肾血流量。注意预

防压疮的发生。

3.皮肤护理：皮肤瘙痒时勿搔抓，可涂抹止痒剂，以免

皮肤破损和继发感染。

例：在护理肝硬化严重腹水的患者时，其饮食应注意给

予

A.无盐低钠饮食

B.低脂饮食

C.低蛋白饮食

D.高蛋白饮食

E.高热量饮食

『正确答案』A

肝硬化考点

1.病因：病毒性肝炎(乙型)

2.肝功能减退：内分泌失调：雌激素水平增高。

另外：肝功能减退时，肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭活

作用减弱，导致继发醛固酮及抗利尿激素增多。

3.门静脉高压的临床表现

(1)脾大、脾功能亢进

(2)侧支循环建立与开放：食管和胃底静脉曲张。

(3)腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。

4.有假小叶形成，可确诊为肝硬化。

5,治疗：限制水、钠的摄入腹水病人必须限盐，进水

量每天限制在1000ml左右。

6.护理：有腹水者应低盐或无盐饮食。

第五节原发性肝癌

原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。

一■病因

病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、污染、酗酒。

二、临床表现

1.肝区疼痛：首发，由于肿瘤增长牵拉肝包膜。

2,肝大：进行性肿大，质硬，表面凹凸不平。

3,肝硬化征象

4.黄疸

5.转移：可向肺、骨、

胸腔等处转移。

例：与原发性肝癌的发生关系最密切的疾病是

A.甲型肝炎

B.乙型肝炎

C.肝脓肿

D.中毒性肝炎

E.肝包虫病

『正确答案』B

例：原发性肝癌最常见的首发症状是

A肝大

B.肝区疼痛

C.肝性昏迷

D.乏力、消瘦

E.黄疸

『正确答案』B

例：原发性肝癌肝外血行转移最多见于

A肺

B.骨

C.脑

D.皮肤

E.肾

『正确答案』A

三、辅助检查

1.甲胎蛋白(AFP):是早期诊断肝癌的最特异性的肿瘤标

记物。对肝癌的普查、诊断、判断疗效、预防复发等有重要

意义。肝细胞癌AFP阳性率为70%〜90%。在排除妊娠、

肝炎、生殖腺胚胎瘤等基础上，AFP检查诊断肝癌的标准是:

①AFP>500|jg/L持续4周;②AFP>200|jg/L的中等水平持

续8周;③AFP由低浓度逐渐升高不降。

2.超声检查：对早期定位诊断有较大价值，结合AFP有

利于早期诊断。可显示直径为2cm以上的肿瘤。

3.CT:目前诊断小肝癌和微小肝癌最佳。

例：甲胎蛋白阳性对下列哪种疾病最有诊断价值

A原发的干癌

B.急性坏死性肝炎

C.肝血吸虫病

D.肝转移癌

E.肝硬化

『正确答案』A

例：原发性肝癌普查最常先用的是

A.CT

B.AFP

C.MRI

D.AKP

E.B超

『正确答案』B

四、治疗原则

1.手术治疗:手术切除是目前治疗原发肝癌的最好方法。

2,肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)对肝癌有较好疗效，可

提高病人3年生存率，是肝癌非手术治疗的首选方法。

3.其他：放射治疗、全身化疗、中医治疗、生物和免疫

治疗。

例：目前根治原发性肝癌的最佳方法是

A.综合治疗

B.手术治疗

C.中医治疗

D.化学治疗

E.放射治疗

『正确答案』B

五、护理措施

1.饮食护理：应提供高蛋白质、适当热量、高维生素饮

食。避免摄入高脂肪、高热量和刺激性食物，防止加重肝脏

负担。有恶心、呕吐时，于服用止吐剂后进少量食物，增加

进餐次数。进食少者可给予支持疗法，如静脉补充营养。必

要时给予白蛋白等。

2,疼痛的护理：疼痛严重的病人，应与医师协商给予长

期医嘱的镇痛药物，以消除或减轻病人的疼痛。最新的镇痛

方式为病人自控镇痛(PCA),即应用特制泵，连续性输入止

痛药。病人可自行控制，采取间歇性投药，增强病人自我照

顾和自主能力以及对疼痛的控制能力。

3.肝动脉栓塞化疗术后护理术后由于肝动脉供血量突

然减少，可产生栓塞后综合征，即出现腹痛、发热、恶心、

呕吐及血清白蛋白降低、各种酶升高、肝功能异常等改变。

应给予以下护理：

Q)饮食：术后禁食2~3天。

(2)穿刺部位护理：穿刺部位压迫止血15分钟，再加压

包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，并

观察穿刺部位有无血肿及渗血。

(3)栓塞后综合征护理：腹痛48小时内，可根据需要按

医嘱注射哌替咤以缓解疼痛。发热与栓塞有关，少数病人于

术后4〜8小时体温升高，持续1周左右，应观察体温变化。

中、低度发热不需特殊处理，如持续高热应与医生联系进行

对症处理。

(4)注意葡萄糖和蛋白质的补充:肝动脉栓塞化疗术1周

后，因肝缺血影响肝糖原储存和蛋白质的合成，应根据医嘱

静脉输入白蛋白，适量补充葡萄糖液，并维持水电解质平衡,

准确记录出入量，以作为补液的依据。

例：有关肝动脉插管化疗的患者护理叙述不正确的是

A.严格无菌操作

B.若出现发热，应使用抗菌药物

C.注药后用肝素液冲洗导管

D.定期局部换药

E.剧烈腹痛时应警惕其他部位动脉栓塞及胆囊坏死等并

发症

『正确答案』B

肝癌考点总结

1.病因：病毒性肝炎、肝硬化。

2.表现：肝大：进行性肿大，质硬，表面凹凸不平。

3检查：甲胎蛋白(AFP):是早期诊断肝癌的最特异性的

肿瘤标记物。

4.治疗：肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)对肝癌有较好疗

效，可提高病人3年生存率，是肝癌非手术治疗的首选方法。

5.护理：栓塞后综合征护理：腹痛48小时内，可根据

需要按医嘱注射哌替咤以缓解疼痛。发热与栓塞有关。

第六节肝性脑病

肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为

基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，以意识障碍、行

为失常和昏迷为主要临床表现。

一、病因及诱因

1.病因：病毒性肝炎后肝硬化多见。

2.诱发因素：①上消化道出血;②高蛋白质饮食;③大量排

钾利尿和腹腔放液;④药物的不恰当使用，安眠药、镇静、麻

醉药等可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧，脑组织缺氧

可降低脑对氨的耐受性;⑤感染：感染使组织分解代谢增加，

产氨增多;⑥便秘：便秘使含氨及其他有毒物质在肠道存留时

间延长，促使毒物充分吸收;⑦外科手术;⑧尿毒症等。

例：肝性脑病的诱发因素，应除外下列哪项

A.大量排钾利尿

B.多次灌肠和导泻

C.上消化道出血

D.反复放腹水

E.高蛋白饮食

『正确答案』B

二、发病机制

氨中毒学说氨代谢紊乱致血氨升高是肝性脑病，特别

是门体分流性脑病的重要发病机制。

氨对中枢神经系统毒性作用主要是干扰脑细胞的三竣

酸循环。

氨的形成和代谢：血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌产

生的氨。氨主要在结肠部位以非离子型(NH3)弥散入肠黏膜

内而被吸收,其吸收率比离子型氨(NH4+)高得多。游离的

NH3有毒性，且能透过血-脑脊液屏障;游离NH3与离子

NH4+型氨的互相转化受肠腔pH的影响，当结肠pH>6时,

NH3大量弥散入血;pH<6时，则NH3从血液中转至肠腔,

随粪便排泄。

三、临床表现

一期（前驱期）:轻度的性格改变和行为失常。

病人可有扑翼（击）样震颤，脑电图多正常。

二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为

主要表现。扑翼样震颤，病理反射存在。脑电图有特征性异

常。

三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，常有神志不清

和幻觉，扑翼样震颤可引出。体检有肌张力增高、腱反射亢

进，脑电图异常。

四期（昏迷期）：意识完全丧失，浅昏迷时对痛刺激和不

适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进;病人的扑翼样震颤

已无法引出。深昏迷（-）脑电图明显异常。

脑电扑翼样震

分期特点病理反射

图颤

性格、行为改

前驱期正常存在

变

昏迷前

异常行为失常存在存在

期

昏睡和精神紧张力增高，腱反射

昏睡期异常存在

错乱亢进

意识完全丧

昏迷期异常深昏迷（-）无法引出

失

例：患者，女性，59岁，肝硬化5年，入院1周。2

天前患者突然神志恍惚、举止反常、言语不清。判断患者可

能出现的情况是

A.脑栓塞

B.尿毒症

C.肝性脑病

D.脑出血

E.高血压脑病

『正确答案』C

例：下列哪个选项不属于肝性脑病的临床分期

A.前驱期

B.昏迷前期

C.昏睡期

D.昏迷期

E.昏迷后期

『正确答案』E

例：关于肝性脑病，正确的是

A.一期脑电图轻度异常

B.二期Babinski征阳性

C.三期腱反射减弱或消失

D.四期有扑翼样震颤

E.一期患者出现精神症状

『正确答案』B

例：肝性脑病患者，扑翼样震颤从哪期开始无法引出

A.前驱期

B.昏迷前期

C.昏睡期

D.浅昏迷期

E.深昏迷期

『正确答案』D

四、治疗原则

(一)一般治疗

1.饮食：肝性脑病病人应限制蛋白质摄入。

2.慎用镇静剂：病人躁动不安时，可试用抗组胺药

3.纠正电解质和酸碱平衡紊乱

4.清除肠道内积血和止血：用生理盐水或弱酸溶液进行

灌肠。

(二)药物治疗

1.减少肠内氨的生成和吸收

(1)乳果糖：减少肠内氨的生成和吸收。

(2浮L梨醇：疗效与乳果糖相似。

(3)口服抗生素：可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的

生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝嘤、利福昔明等。

2.促进有毒物质的代谢清除

Q)谷氨酸钾或谷氨酸钠：

(2)精氨酸：

(3)L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：能促进体内尿素循环而降低

血氨。

(4)鸟氨酸-a-酮戊二酸：

(5)苯甲酸钠：

3.支链氨基酸可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中

假性神经递质的形成。

(三)其他对症治疗

1.纠正水、电解质和酸碱失调。

2.防治脑水肿，可静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。

3.防止出血与休克，有出血倾向者，可输血或静滴维生

素KL

五、护理措施

1.评估诱发因素

(1)避免使用含氮药物、催眠药、麻醉药。烦躁不安或抽

搐者，可注射地西泮，忌用水合氯醛、吗啡、硫喷妥钠等药

物。

(2)保持大便通畅：灌肠和导泻有利于清除肠内含氮物

质，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。

2.合理饮食

(1)热量供给：以糖类为主。

(2)蛋白质的供给：一、二期病人开始数天应限制蛋白质

在每天20g以内，三、四期病人应禁止从胃肠道补充蛋白质。

首选植物蛋白，由于植物蛋白富含支链氨基酸和非吸收纤

维，后者可促进肠蠕动，被细菌分解后能降低结肠pH,加

速毒物排出和减少氨的吸收。

(3)维生素的供给：食物配制应注意含丰富维生素、尤其

富含维生素C、B、K、E等，不宜用维生素B6,因其可使多

巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中

枢神经的正常传导递质。

3.用药护理静脉注射精氨酸速度不宜过快，以免引起

流涎、面色潮红与呕吐等反应。乳果糖在肠内产气增多可引

起腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不良反应;服用乳果糖以调节到

每天排便2~3次，大便pH以5~6为宜;应用谷氨酸钾或

谷氨酸钠时要注意观察病人的尿量、腹水的程度，以及电解

质情况。新霉素不宜长期应用，一般不宜超过1个月，因其

可引起听力和肾功能损害。

例：肝性脑病的护理措施中，最重要的环节是

A.加强基础护理

B.消除诱发因素

C.做好知识宣教

D.注意休息保暖

E.严密观察病情

『正确答案』B

月干性脑病考点总结

1.病因：病毒性肝炎后肝硬化。

2诱因：

3.机制：氨中毒

4.表现：前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。

5.一般治疗

⑴饮食：肝性脑病病人应限制蛋白质摄入。

(2)慎用镇静剂：

(3)清除肠道内积血：用生理盐水或弱酸溶液进行灌肠,

禁用肥皂水灌肠。

6.合理饮食

Q)热量供给：以糖类为主。

(2)蛋白质的供给：首选植物蛋白。

总结肝脏病变饮食护理

1.肝硬化：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，

血氨偏高者限制或禁食蛋白质。

2,肝性脑病：以糖类为主。三、四期病人应禁止从胃肠

道补充蛋白质。不宜用维生素B6。

3.肝癌：适当热量、高蛋白质、高维生素饮食。避免摄

入高脂肪、高热量。

第七节急性胰腺炎

急性胰腺炎是多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后

引起胰腺组织自身消化所致的化学性炎症。临床以急性腹

痛，发热伴有恶心、呕吐及血尿淀粉酶增高为特点。根据病

理损害程度将急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型。出血坏

死型则病情较重，易并发休克、腹膜炎、继发感染等，死亡

率高。

一.病因及发病机制

急性胰腺炎的病因在国内以胆道疾病多见，其中以胆石

症最为常见;饮食因素次之(大量酗酒和暴饮暴食使胰液分泌

过度旺盛);在国外除胆石症外，酗酒则为重要原因。

二,临床表现

L症状

(1)腹痛为本病的主要表现和首发症状，多在暴饮暴食、

进高脂餐及饮酒后突然发生。向腰背部呈带状放射，弯腰抱

膝可减轻。

(2)恶心、呕吐

⑶发热

(4)水、电解质及酸碱平衡紊乱

(5)休克：常见于出血坏死型胰腺炎，可发生在病程的各

个时期。

2体征

Q)急性水肿型：体征较少。

(2)出血坏死型：病人上腹压痛显著，并发腹膜炎时全腹

明显压痛及反跳痛，腹肌紧张，肠麻痹时腹部膨隆，肠鸣音

减弱或消失。

由于胰酶或坏死组织液穿过筋膜和肌层进入腹壁两侧

皮下,腰部两侧可出现灰紫色瘀斑称Grey-Turner征;脐周

出现皮肤青紫称Cullen征。

3.并发症

主要见于出血坏死型胰腺炎。局部并发症有胰腺脓肿和

假性囊肿;全身并发症于病后数天出现。

例：急性胰腺炎患者呈刀割样剧痛，并迅速出现休克，

应考虑为

A.水肿型

B.胰屡

C.胰腺炎复发

D.出血坏死性

E.胰腺囊肿

『正确答案』D

三、辅助检查

1.血清淀粉酶测定6-12小时开始升高，48小时开始

下降，持续3~5天，血清淀粉酶超过正常值3倍即可确诊。

淀粉酶升高程度与病情严重性并不一致。

2.尿液淀粉酶测定尿淀粉酶升高较晚,发病后12~14

小时开始升高，持续1~2周。

3.血清脂肪酶测定常在起病后24〜72小时开始上升,

持续7~1。天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价

值。

4.影像学检查B超与CT扫描可见胰腺弥漫增大轮廓

与周围边界不清楚等。

5.其他血液检查常见白细胞总数增多;胰源性胸、腹水

检查淀粉酶浓度明显增高。重症病例血糖升高，血钙降低，

尿糖阳性。血钙降低：说明病情加重。

四、治疗原则

（一）抑制或减少胰腺分泌

1.禁食及胃肠减压：减少胰液分泌

2.抗胆碱能药及止痛治疗：应用阿托品、山苴若碱等。

可减少胃酸分泌，缓解胃、胆管及胰管痉挛。腹痛剧烈者可

给予哌替咤肌内注射。

3.减少胰液分泌：抑制胰液和胰酶分泌，是治疗出血坏

死型急性胰腺炎的有效药物，生长抑素和其类似物八肽（奥曲

肽）疗效较好。

（二）抑制胰酶活性

仅用于重症胰腺炎的早期，疗效不确切。

（三）对症治疗

抗休克、抗感染、营养支持、并发症的处理

（四）手术治疗

怀疑肠穿孔、胰腺脓肿、胆道梗阻加重者宜手术治疗。

女性，56岁，有胆石症病史23年。上腹剧痛6小时,

呕吐2次就诊，查血白细胞1.2X109/L,中性粒细胞0.85,

怀疑急性胰腺炎。医嘱下达禁食的目的是

A.控制体重

B.避免胃扩张

C.减少胃液分泌

D.减少胰液分泌

E.解除胰管痉挛

『正确答案』D

五、护理措施

1.休息与体位：卧床休息，协助病人选择舒适卧位，如

弯腰、屈膝侧卧。

2.饮食护理：急性期禁食、禁饮1~3天，禁食时每天

应静脉补液3000ml以上。腹痛和呕吐症状基本消失后可给

予少量低脂、低糖流质食物，以后逐步恢复正常饮食，但忌

高脂肪、高蛋白质饮食，防止复发。

3•药物护理：遵照医嘱给予止痛药，注意药物不良反应,

禁用吗啡，因为吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。

4.防止低血容量性休克

例：急性胰腺炎腹痛患者应禁食、禁水多长时间

从1~3天

B.36小时

C.24小时

D.8小时

E.12小时

『正确答案』A

例：急性胰腺炎患者护理措施哪项不正确

A.严密监测病情

B.注意休息

C.急性期时注意口腔护理

D.饮食无特殊要求

E.戒酒

『正确答案』D

例：急性胰腺炎患者不可使用的止痛剂是

A.阿托品

B.东苴若碱

C.山食若碱

D.吗啡

E.哌替咤

『正确答案』D

吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛。

Oddi括约肌：胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与

胆胰壶腹周围的环形平滑肌一起合称为Oddi括约肌，又称

胆胰壶腹括约肌，具有控制胆汁和胰液排放的作用。正常人

进餐后Oddis括约肌开放，胆汁能顺利地进入十二指肠内。

急性胰腺炎考点总结

1.病因：胆道疾病多见，其中以胆石症。

2.诱因：大量酗酒和暴饮暴食。

3.表现：腹痛;腰部两侧可出现灰紫色瘀斑称

Grey-Turner征脐周出现皮肤青紫称Cullen征。

4.治疗：禁食及胃肠减压。

5.饮食护理：急性期禁食、禁饮1〜3天，禁食时每天

应静脉补液3000ml以上。

6.药物护理：禁用吗啡,因为吗啡可引起Oddi括约肌

痉挛，加重疼痛。

第八节上消化道大量出血

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、

胃十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术

后的空肠病变的出血。

上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过

1000ml或循环血量的20%,其主要临床表现为呕血和（或）

黑便。

一、病因及发病机制

引起上消化道大量出血的病因很多，常见有消化性溃

疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜损害和胃癌等，其中，

消化性溃疡引起的上消化道出血占50%。少见病因有食管

炎、胃炎、血液病及尿毒症等。

例：上消化道呕出大量鲜红色血且不易控制的常见病为

A.消化性溃疡出血

B.应激性溃疡出血

C.食管、胃底静脉曲张破裂出血

D.急性出血性胃炎出血

E.胃癌出血

『正确答案』C

二、临床表现

上消化道大量出血的临床表现取决于病变的性质、部位

和出血量及速度。

1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。呕血和

黑便的颜色，与出血量和速度有关。呕血多为棕褐色，呈咖

啡渣样;黑便如呈柏油样，黏稠而发亮，是血红蛋白的铁经肠

内硫化物作用形成硫化铁所致。

2.失血性周围循环衰竭当出血量大而快（大于1000ml）

时，致心排出量明显降低。

3.氮质血症：由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产

物被吸收，血液中尿素氮浓度可暂时增高，称肠源性氮质血

症。

4.血象的改变上消化道大量出血后，均有急性失血性

贫血，为正细胞正色素性贫血。出血早期血象检查无变化，

3~4小时后，因组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现贫

血。

例：上消化道出血特征性的表现是

A.失血性周围循环衰竭

B.呕血与黑便

C.失血性贫血

D.氮质血症

E.发热

『正确答案』B

例：早期判断上消化道大出血的最有价值的指标是

A.血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现

B.呕血量

C.黑便的颜色和量

D.红细胞压积测定

E血红蛋白的测定

『正确答案』A

三、辅助检查

1.实验室检查检测红细胞、血红蛋白、白细胞、血小

板、血细胞比容、尿素氮、肝功能、大便隐血试验等。

2.内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选方法。一

般主张在上消化道出血后24~48小时内进行紧急内镜检

查。

3.X线银!剂检查X线钢剂检查目前多为纤维胃镜检查

所替代，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿意接受胃镜

检查者。对十二指肠降段以下小肠段有特殊诊断价值。

4.其他检查选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核

素99m指标记红细胞扫描以及小肠镜检查适用于不明原因

的小肠出血。

四、治疗原则

（一）积极补充血容量

肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性

脑病。

(二)止血措施

1.药物止血治疗：

(1)H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂：奥美拉哇是抑制胃

酸分泌作用最强的药物。

(2)血管加压素：其作用机制为通过对内脏血管的收缩作

用，减少门静脉血流量。

原发性高血压、冠心病、肺心病、心功能不全的病人及

孕妇忌用。

(3)生长抑素：可明显减少腹腔内脏血流量：奥曲肽。

2.三腔或四腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲

张破裂出血。

3.内镜直视下止血

(1)对出血灶喷洒去甲肾上腺素溶液、凝血酶等止血药。

(2)内镜下局部注射止血：常用的局部注射止血药物有

1：10000肾上腺素溶液、无水酒精、高渗盐水等。

(3)注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张静

脉，不但能达到止血效果，而且可以预防早期再出血，是目

前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。

(4)糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电灼、

激光、微波或上止血夹等方法止血。

例：双气囊三腔管压迫止血适用于

A.食管静脉曲张破裂出血

B.急性出血性糜烂性胃炎出血

C.胃癌并出血

D.胆道出血

E.消化性溃疡并发出血

『正确答案』A

五、护理措施

1.体位大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位略抬

高下肢，以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，防止误

吸或窒息。

2.饮食护理

Q)大量呕血伴恶心、呕吐者应禁食。出血停止后可逐渐

改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食。

(2)食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，避免粗糙、坚硬、

刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。

例：关于上消化道大出血的饮食护理下列哪项是错误的

A.急性大出血应禁食

B.少量出血无呕吐者可进清淡流食

C.出血停止后即可进温热鸡汤

D.消化性溃疡出血停止后应少量多餐，以营养丰富半流

食为主

E.食管胃底静脉曲张破裂出血的患者急性期需禁食

『正确答案』C

例：患者，男性，38岁，突然呕血约1500mlo伴柏油

样大便，急诊入院。查体：神志清楚，四肢发凉。

1.此时最主要的护理诊断是

A.活动无耐力

B.体液不足

C.有受伤的危险

D.疼痛

E.意识障碍

『正确答案』B

此时的护理措施哪项不正确

A.保持呼吸道通畅

B.平卧位，将脚略低位

C.缓解患者紧张情绪

D.密切观察生命体征，注意出血情况

E.建立静脉通道

『正确答案』B

3.密切观察病情变化，及时配合抢救处理

⑴观察呕血、黑便

大便隐血试验阳性提示每天出血量＞5ml;

出现黑便提示出血量在50~70ml以上；

胃内积血量达250~300ml可引起呕血;

一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状,

如超过1000ml,临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严

重者引起失血性休克。

(2)判断出血是否停止：出现以下情况提示继续出血或再

出血：①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色，伴肠

鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经足量补液、输血后未见明

显改善;③红细胞计数与比容、血红蛋白测定不断下降，网织

红细胞计数持续增高;④足量补液、尿量正常的情况下，血尿

素氮持续或再次增高;⑤门静脉高压的病人原有脾大，在出血

后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

例：下列各项中哪项不能明确表明上消化道大出血尚未

停止

A.黑便次数增多伴肠鸣音亢进

B.网织红细胞计数持续增高

C.黑便由糊状变为成形略带黄色

D.呕吐物由咖啡色变为鲜红色

E.血尿素氮恢复正常后又升高

『正确答案』C

例：提示上消化道出血停止的临床表现是

A.肠鸣音亢进

B.黑便次数增加

C.脉压变小

D.末梢循环改善

E.脉搏细速

『正确答案』D

4.三(四)腔气囊管的护理

(1)插管中：先向胃囊注气约150~200ml,压力约

6.67kPa(50mmHg)并封闭管口。管外端以绷带连接0.5kg

沙袋，经牵引架做持续牵引。

(2)插管后：观察出血是否停止，防止三腔管滑脱和气囊

破损引起窒息，如提拉不慎或病人用力咳嗽，可引起胃气囊

破裂而滑脱至咽喉部，引起呼吸困难或窒息，此时应立即取

下管口弹簧夹，抽出食管囊内气体或剪断三腔管，放出气体。

定时放气。

三腔管放置24小时后，食管囊应放气15~30分钟。

三腔管一般压迫3~4天后，若出血停止可考虑拔管。

可在放气留管再观察24小时仍无出血后拔管。拔管前口服

液状石蜡20~30ml，使黏膜与管外壁润滑后，再缓慢拔出,

拔管后仍需继续观察病情，如有出血征象，可再次上管压迫

止血。

例：三腔管充气后，管末端牵引的重量为

A.0.25kg

B.0.75kg

C.0.50kg

D.l.OOkg

E.1.25kg

『正确答案』C

例：对肝硬化呕血患者的正确护理措施是

A消除恐惧心理

B.吸氧

C.给予半卧位

D.温凉流质饮食

E.苯巴比妥镇静

『正确答案』A

上消化道出血考点总结

1.病因：消化性溃疡。

2.表现：呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。

3.内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选方法。

4治疗：

⑴奥美拉陛抑制胃酸分泌作用最强的药物。

(2)三腔或四腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲

张破裂出血。

5.护理：三腔管放置可在放气留管再观察24小时仍无

出血后拔管。拔管前口服液状石蜡20~30ml。

第九节肠结核

主要是经口感染，多在回盲部引起结核病变。

一■临床表现

1.腹痛多位于右下腹部。

2.腹泻与便秘溃疡型肠结核主要表现为腹泻，增生型

肠结核多以便秘为主。

3,腹部肿块见于增生型肠结核。

4.全身症状和肠外结核表现

5.并发症见于晚期病人，肠梗阻常见。

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹

膜感染。以青壮年女性多见。感染途径有：①腹腔内结核病

灶直接蔓延;②血行播散。本病病理改变可分为渗出型、粘连

型和干酪型，以粘连型为最多见，可混合存在。主要临床表

现是腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替出现及全身中毒症状。抗

结核治疗有效，坚持早期、联合、规则及全程抗结核治疗，

一般可用3~4种药物联合强化治疗。

二、辅助检查

1.X线检查胃肠钢餐造影或钢剂灌肠检查对肠结核诊

断具有重要价值。溃疡型肠结核钢剂在病变肠段呈激惹征象

（跳跃征），排空快，充盈不佳;增生型肠结核可见肠段增生性

狭窄、收缩与变形，钢剂充盈缺损及肠壁僵硬等，并发肠梗

阻时只宜做钢剂灌肠检查。

2,纤维结肠镜检查可观察升结肠、回盲部病变，确定

病变范围及性质，并做活组织病理检查，对本病诊断有重要

价值。

例：溃疡型肠结核X线钢影呈

A.肠管狭窄

B.肠管收缩畸形

C.肠管充盈缺损

D.跳跃现象

E.黏膜皱裳紊乱

『正确答案』D

三、治疗原则

1.休息与营养是治疗的基础。给予高蛋白、高维生素、

高热量饮食，必要时