特殊护理单元管理制度

第五节特殊护理单元管理制度

门诊部护理工作制度（修定）

一、在门诊部主任和护士长领导下进行工作。

二、工作人员着装整齐，认真负责，态度和蔼。

三、严格执行三查八对制度，严格无菌操作。做好特殊

病人的交接班，确保医疗安全。

四、加强消毒隔离，疾病高发期间增加消毒次数，传染

病安排专区治疗。

五、发热、肠道，住院、留观患者根据病情做好观察、

护理并记录。

六、门诊环境清洁、整齐，做好病人的就诊指导和卫生

宣教工作。

七、做好病人的预检分诊工作。

门诊预检分诊工作制度（新增）

一、以病人为中心，实行首问负责制，工作积极主动，

微笑服务，实施便民措施。

二、遵守医院各项规章制度，坚守工作岗位，不迟到、

不早退、不脱岗、不聊天。预检分诊人员提前30分钟到岗，

做好岗位准备工作，负责健康教育处方的添加整理。

三、热情接待患者，做好分诊、导诊，耐心细致解答病

人提出的各种问题。

四、对危重患者做到立即护送其去相关诊室或病房，并

马上报告有关医师进行抢救。

五、积极向门诊患者宣传卫生常识，做好维持门诊大厅

各项工作的秩序，维护公共卫生和保持环境清洁。

六、熟知医院的布局及功能设施，主动为病人提供优质

的便民服务，指导病人正确使用各项便民设施。

七、遇突发事件，预检分诊人员应立即报告科主任、护

士长、护理部、保卫科等相关职能部门，并协助启动应急预

案。

0发热肠道门诊护理工作制度（新增）

一、坚守岗位，准时交接班。严格按照标准预防制度，

按防护要求着装。

二、进入发热门诊就诊的患者应在医务人员指导下戴

好口罩。

三、保持室内清洁，整齐，每日行空气及物表消毒并进

行登记。

四、保证防护用品齐全、数量充足，均在有效期内。

五、保证急救药品、物品均在有效期内，性能完好。

六、严格执行消毒隔离制度。按照医疗废物处置管理制

度的规定处理医疗废物。

七、病人出院、转出、死亡后应严格按照终末消毒进行

处理。

八、如需转诊，必须做好病人转运交接记录。

门诊采血室工作制度（新增）

一、进入采血室必须着装规范整齐，戴口罩及工作帽。

二、保持室内清洁，整齐，每日行空气消毒并进行登记。

三、严格执行三查八对制度，严格无菌操作，防止差错

事故的发生。

四、采血时执行一人一针一带一巾。

五、无菌物品与污染物品分开放置。

六、严格执行医疗废物管理制度，医疗废物分类处理，

分别装入黄色垃圾袋和锐器盒中。

七、严格执行消毒隔离制度。

门诊患者身份确认制度（新增）

一、门诊医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查

对制度，应同时核对就诊卡号、姓名、性别、年龄4种方法

确认患者身份。

二、医院挂号人员应准确录入患者身份信息，双向核对

确认无误后方可建就诊卡。

三、门诊患者必须凭有效凭证及就诊卡就诊，医生诊疗

前必须核对患者的就诊卡号、姓名、性别、年龄等。

四、对门诊患者进行治疗、处置及报告单发放前，实施

者应亲自查看患者病历或检查申请单，并与患者（或家属）

沟通，核对患者信息，身份确认无误后方可执行。

五、对老人、小孩、视听障碍等无法沟通患者，要与其

家属沟通核对，无家属者须请第三方参与并索要有效身份证

件进行查对，确认无误后进行诊疗、处置。

急诊科护理工作制度

一、工作人员必须遵守各项规章制度，规范医疗行为。

二、牢记急诊科的宗旨：高速度、高效率、高度责任感,

为患者提供高质量的服务。

三、坚守岗位，准时交接班。工作人员着装整齐，认真

负责，态度和蔼。

四、严格执行三查八对制度，严格无菌操作，掌握配伍

禁忌，根据医嘱合理用药。

五、定期组织急诊护士进行相关知识和技能的学习、培

训，熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能。

六、各类抢救药品及器材准备完善，保证随时可用，由

专人保管，定位放置、定期检查、维修，及时补充、更新，

确保完好率。

七、如遇特殊、重大抢救事件，应立即报告科主任护士

长，并向护理部、总值班等部门汇报；积极组织抢救工作，

凡涉及法律纠纷的患者，立即向相关部门报告。

急诊抢救室工作制度

一、急诊抢救室是抢救危重病人的场所，设备应齐全，

制度应严格，做到能随时投入抢救工作。抢救中，各有关科

室必须积极配合。

二、保证各类仪器性能良好，随时备用。急救室物品一

律不准外借，每班清点并有记录。

三、参加抢救的医护人员要严肃认真，动作迅速而准

确。一切抢救工作应做好记录，要求准确，清晰、扼要、完

整，并且必须注明执行时间。口头医嘱要求准确、清楚，尤

其是药物的使用，如药名、剂量、给药途径与时间等。护士

在执行口头医嘱前要求复述一遍，避免有误，并及时记录，

事后由医师补写医嘱及补开处方。

四、各种急救药物的安甑、输液空瓶、用后的血袋等均

应集中放在一起，以便统计与查对。

五、遇有大批需抢救的病人同时就诊时，应立即报科主

任及院领导，以便及时组织抢救。

六、病人经抢救后，应根据情况留在抢救室或观察室进

一步处理，待病情稳定后送有关科室继续治疗。护送病人前

应电话通知接收科室。

七、抢救室物品使用后要及时清理、补充，保持整齐清

洁。

急诊清创室工作制度

一、手术者必须严格遵守无菌操作规程，按操作常规进

行清创缝合。

二、各种器械使用后认真清点，以防异物残留，并清洗

消毒处理，特殊感染者必须按操作常规进行特殊处理。

三、药品、敷料以及常用的消毒物品应及时补充、归还

原处。

四、要经常检查器械性能，保证实用，并注意消毒日期,

过期应重新消毒。

五、清创缝合室要经常保持清洁、整齐，每日定时通风。

急诊分诊制度

一、所有急诊就诊患者都要通过预检分诊。由分诊护士

根据患者的主诉和主要症状、体征，分清疾病的轻、重、缓、

急及隶属专科，依次就诊，对可能危及生命的急危重患者，

应直接送抢救室，组织人力、物力，积极抢救，后补办手续。

二、遇急、危、重病人立即进入急诊绿色通道。对绿色

通道患者，要及时报告、呼叫有关人员增援。

三、对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医生接诊或

参加抢救。

四、遇到大批伤病人或突发性事件，应立即执行报告制

度；必要时提请启动应急预案。遇到涉及法律等问题应向公

安部门报告。

五、遇传染病病例转到传染病医院，疑似传染病病例，

并按传染病报告制度及时汇报，不能遗漏；遇为T^38℃（新

冠肺炎疫情期间TN37.1。（2）、伴有呼吸道症状的病例，应当

将病人分诊至发热门诊就诊，同时对预检处采取必要的消毒

措施。

六、做好各种登记工作及相关记录。

手术室工作制度（修订）

一、进入手术室的人员必须遵守手术室各项规章制度。

二、凡进入手术室的工作人员应按规定更换手术室所

备衣、裤、鞋、口罩、帽子。戴帽子须遮住头发，戴口罩时

口鼻不得外露，外出时须穿外出衣、换外出鞋。手术结束时

将用过的上述物品定位放置。为减少交叉感染，病房的工作

衣不得穿入手术室。

三、严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不

许入内。进入限制区的非手术人员应在限制范围内活动，避

免频繁走动。

四、参加手术保山在实施手术前应做好个个的清洁。患

有急性上呼吸道感染、皮肤病肿、皮肤渗出性损伤等处于感

染期的医务人员不得进入手术室的限制区。

五、择期手术通知单在术前下午3点前电脑申请提交，

便于护士长进行系统安排。为加快手术周转，手术医生应按

规定时间进入手术室“三方核查因故更改、增加或停止

手术，应及时与手术麻醉科联系。

六、手术按科室安排在相应的手术间实施。接台手术应

先行无菌手术，再行污染手术。

七、手术室工作人员以及无菌器械、敷料应经限制区走

廊进入。手术结束后，用过的器械、敷料等从污物通道送出。

八、手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手

术器械，手术室内一切器械物品一律不外借。特殊情况须

征得器械科批准，分管院长及护士长同意后方能外借。

九、手术人员应保持严谨的工作作风，不得坐、卧于手

术间地上或手术床上。手术间应保持整洁、肃静、不得喧哗、

闲谈与手术无关话题。手术中不应随意出入手术间。禁止用

手术间通讯系统接打与手术无关的电话。手术室内严禁吸

烟。

十、手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置

及使用方法。急救药品和器械要定位、定数、定人管理。做

到急救药品齐全，器械性能良好，使用后及时补充。

十一、手术室值班护士应坚守岗位，随时准备接受争论

手术，不得擅自离岗。

十二、特殊感染手术，手术科室应提前通知手术室做好

相应准备。实施特殊感染手术时，严格按特殊感染手术后处

理要求执行。

十三、手术室要加强岗前培训。凡手术必须有本院医生

参加，进修、实习医生不能单独手术，否则手术室有权不予

安排手术。

手术室麻醉药品、精神药品管理制度

一、麻醉药品和精神药品应放在保险柜中存放，专人负

责，加密保管，按需保持一定基数。

二、建立麻醉药品和精神药品清点、使用登记本，班班

交接，认真记录，签全名。

三、麻醉药品和精神药品应严格遵医嘱执行，工作人员

不得私自取用或外借。

四、麻醉药品和精神药品使用后，由具备麻醉处方权限

的医师开具专用处方到药房领取，24小时内补充。

五、定期检查麻醉药品、精神药品的使用情况，有检查

清点记录，发现药品有变质、沉淀、变色、过期及标签模糊

等及时药剂科处理。

六、临床使用中如有剩余药液，按废弃药液处理，处理

时须经2人核对，并做好记录，双人签名。

手术室交接班制度（新增）

一、手术室护士实行24小值班，坚守岗位，按时交接

班。接班者提前20分钟进入科室，接班者未到，交班者不

得离开岗位。

二、值班者在交班前完成本班各项工作，填写值班日

志，统计24小工作量。如遇特殊情况必须详细交待，与接

班者共同做好工作方可离去，同时做好各项记录。

三、接班时认真清点各手术间的固定用物、仪器、设备,

仔细核对物品数量，如数目不符，应及时查找。

四、巡视手术间、走廊、门、窗、辅助间等区域的情况,

做好安全工作。

五、5、8：00前接到急诊手术的通知，一律由本班值班

人员负责完成手术。如遇特殊情况，报告护士长方可交班，

并详细交待交班手术的术式、输液、输血及进展情况，病人

的生命体征、体位摆放、皮肤情况、特殊用物等，清点器械

敷料的数目，防止差错发生。

六、交接班时如发现病情、治疗、物品等疑问或难以交

清楚时，应立即查清或暂不交接班。接班时发现问题应由交

班者负责，接班后发现问题时由接班者负责。

七、交接班者共同巡视检查手术房间及辅助房间，是否

达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。

手术室专业护士准入制度（新增）

一、准入程序

（一）落实《护士条例》等有关法律规定，规范护士执

业行为。

（二）新入科护理人员须经严格岗前培训6个月方可上

岗。

（三）护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具

备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作，护理部有登

记。

（四）护理部建立护理人员技术考评档案，每年评价护

理人员专业技能并有记录。

二、手术室岗位护理人员须符合相关准入条件。

手术室专业护士准入条件：

（一）手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术

任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。

（二）手术室护士应为经过岗前培训的注册护士。定期

接受手术室相关知识、技能的再培训与考核。

（三）手术室护士应具备的知识与技能：

1.熟悉掌握手术室环境、布局及基本设备、物品的定

位，特别是急救物品的定位和使用；

2.掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养;

3.掌握消毒和隔离知识并熟悉操作规程，掌握感染手

术器械的处理流程；

4.熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械

的清洗及保养；

5.熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、

穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放

等）及各专科手术的配合；

6.熟练掌握手术患者的核对流程、体位摆放及常见并

发症的预防、手术器械的清点方法。

手术室紧急状态下人员调配制度（新增）

一、手术室成立应急小组，组长由护士长担任，组员由

应急能力强，抢救技能好的主管护师和高年资护师担任。

二、当突发事件发生时服从护士长调遣，在实施急救救

治时，不临阵脱逃，不借故回避，在接到急救任务时，无论

白天或黑夜，必须及时到岗。

三、调配人员需根据突发事件预测所造成的伤害情况，

迅速配备急救物品、药品以供应急使用。

四、调配人员必须保持24小时通讯畅通。接到电话后

20分钟内必须赶到，不得以任何理由推诿。

五、调配人员需及时向调配组长反馈救护进展。

六、夜班、节假日遇急诊手术同时开展2台及以上急诊

手术，由值班护士通知备班护士到场，以配合急诊手术。叫

的备班接到通知后20分钟内到达手术室。

七、如不能被通知或通知后推诿者视情节严重按科室

相关规定处理或上报护理部，所造成的一切后果由本人负

责。

层流净化手术室日常维护与管理制度（新

增）

一、配有专职人员负责净化设备的管理，日常维护和清

洁保养。

二、手术室温度应在22-25C,相对湿度为40-60%,手

术中应保持正压状态，手术室各区域的门应当保持关闭状

态，不可同时打开出、入门。

三、净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结

束后30分钟关闭。

四、每周对新风机组设备进行清洁，每两周对净化机组

设备进行清洁，并记录。

五、洁净区内的送风口应定期清洁，回风口格栅应每天

擦拭一次，过滤网每周清洁『2次，风道应『2年清洁一次;

清洁扣要有记录。

六、空调内部加湿器、表冷器下的水盘和水塔、挡水板、

凝结水的排水点应当定时进行检查、清洁与消毒。

七、对各级过滤按照要求定期更换（一般建议初中高效

过滤器更换的周期为：初效三个月清洗、六个月更换，中效

六个月更换，高效为一年更换），初效过滤器金属网定期拆

下清洗；中效过滤器定期检查有无破损或堵塞；中、高效过

滤器由净化机组检测，提示过滤器网脏时必须进行更换，或

已使用二年以上时必须予以更换。

八、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检

部门进行综合性能全面评定，并作为手术室基础材料存档。

九、洁净手术室环境卫生控制指标应符合技术规范要

求。静态含尘浓度和沉降菌浓度以综合性能评定的测定数据

或年检数据为准。

十、通过净化自控系统对机组进行监控，每月对非洁净

区域的局部净化送、回风口设备进行清洁、检查、发现问题

及时解决。

十一、每月对各级别洁净手术间至少进行1间静态空气

净化效果的监测并记录，每1年对洁净手术室进行一次尘埃

粒子、正负压力进行监测并记录。

急诊手术管理制度（新增）

一、急诊手术是指病情紧急，经医生评估后认为需要在

最短时间内手术，否则就有生命危险的手术，多见于创伤、

急腹证、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急

症等情况。

二、特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行

紧急手术抢救的手术，如严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、

严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。

三、急诊手术权限：急诊手术由手术科主任决定，并

遵照〈〈手术分级管理及审批制度〉〉执行，特殊情况下可越

级手术。

四、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科，做好手术

准备。

五、尽快完成必要的术前检查、配备、术前准备，紧急

完成术前评估及必要的术前讨论。

六、决定急诊手术后，手术医师向患者和/或家属说明

病情、手术必要性。手术风险、替代治疗等情况，征得患者

和/或家属同意并签字。如患者因特殊原因（如昏迷）又无

家属在身边，应报医务科或总值班，按有关规定执行。

七、手术室急诊手术安排：

（一）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得

占用。

（二）同时有二台以上急诊手术时，对于危及生命的急

诊手术，手术室应立即以最短时间安排接台，由手术室全权

负责调配安排。

（三）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接

台，原则上由本科室接台，病人等待手术时间不得超过2小

时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台半小时内将病

人送至手术室。

八、注意事项：

（一）抢救患者的特急手术，必须争分夺秒，立即开通

绿色通道，对危急病人一律实行优先抢救、优先手术的原贝曙

医疗相关的手续按情补办。

（二）急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前

准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接收患者,

尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

（三）对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果

由该主刀医生承担全责。

（四）医技科室等相关科室无条件配合完成相关工作。

手术室工作安全制度（新增）

一、值班人员应经常巡视手术室，严守工作岗位，严禁

会客，非值班人员一律不可在手术室内留宿。

二、熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术

结束后拔去电源插头。

三、高值及贵重物品应有专柜储藏、专人保管，实施严

格交接班制度。

四、易燃物品应安置通风阴暗处，远离火源，专人管理。

五、各班实施安全查房制度，注意水电气的安全，工作

完毕随手关灯和层流。

六、夜班值班人员应注意室内安全，负责氧气、吸引器、

水、电、门窗的安全检查。

手术室医护相互监督制度（新增）

一、手术安全核查相互监督：认真执行手术安全核查与

手术风险评估制度，手术医生、麻醉医生、手术室护士分别

在麻醉实施前、手术切皮前、患者离开手术室前三方共同参

与手术安全核查与手术风险评估，确保正确的患者、正确的

手术部位、正确的手术方式。

二、手术器械、敷料清点相互监督：体腔、深部组织手

术在关闭体腔前后及缝合皮肤后，手术室护士在清点无误后

告知医生，医生再次确认无误后方可关闭。浅部组织手术及

无器械护士的手术，应有巡回护士督促手术医生共同核查切

口内有无器械、敷料遗留，与手术医生清点核对无误后方可

关闭切口。

三、术中用药、输血相互监督：严格执行用药、输血查

对，麻醉医生、手术室护士共同对药名、剂量、浓度、途径、

方法进行查对（局麻病人由手术室护士与手术医生完成查

对）；手术室护士与麻醉医生坚持输血三查十对，并双签名，

确保用药、输血的准确性。

四、手术部位标识相互监督：患者入手术室前，护士检

查是否有手术部位标识，若无应及时督促手术医生及时标

记，标记正确方可进入手术室。

五、无菌操作、职业防护相互监督：手术中手术医生、

麻醉医生、手术室护士共同监督手术人员、参观人员的无菌

操作执行及职业防护等情况，若有违反医疗护理常规行为，

大声指出，及时纠正补救。

六、病理标本的相互监督：手术中留取的病理标本，手

术室护士和手术医生共同对病理申请单、标本袋上病人基本

信息（科室、床号、姓名、住院号）、病理组织名称等进行

核对。

手术室参观制度（新增）

一、凡本院医师、进修或实习医师及外来参观者，均需

凭手术参观牌或医务处介绍信，方可进入手术室参观。

二、参观者需更换手术室备有的衣帽及鞋方可进入。

三、参观者只能参观指定的手术，不得任意出入其他手

术间进行参观。

四、参观者应遵守无菌原则，距离手术无菌面区域30cM

以上。

五、参观者离开手术室前，应将口罩、帽子及洗手衣放

置在回收处，衣柜钥匙归还门卫。

六、拒绝患者的亲友参观手术。

七、夜班及节假日谢绝参观。

八、必须严格控制参观人数，每台手术参观人数不得超

过2人。

手术室贵重精密仪器管理制度（新增）

一、专人管理、分类放置、定期清点，保证性能完好。

二、正确使用，严格执行操作规程，轻拿轻放，严禁挪

作他用。

三、按手术医生要求选择器械，术中由洗手护士、巡回

护士共同清点，手术结束后由洗手护士初洗再交供应室规范

清洗灭菌备用。

四、定期组织学习各种贵重精密仪器的使用及保养方

法。

五、贵重仪器严格交接班，做好记录。一旦发现器械损

坏或丢失，应立即报告护士长和各科主任，以便及时补充，

保障使用。

六、严格执行借物制度，精密仪器及院外借物须经器械

科、科主任、护士长同意后方可外借，并填写借物本。归还

时核对清楚，检查性能完好方可归还原处。

手术患者查对制度（新增）

一、五查H对

（一）五查：1.患者入手术室时查；2.患者入手术间查;

3.麻醉前查；4.手术切皮前查；5.关闭体腔前后查。

（二）十一对：科别、床号、住院号、姓名、性别、年

龄、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有

无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否

符合。

二、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可

与病理检验单一并送检。

三、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方

签字。

手术患者转运交接制度（修订）

一、手术患者入手术室的转运交接：

（一）转运前应确认患者的病情适合且能耐受转运。

（二）麻醉医师通知服务中心人员将患者提前30min接

到手术室，病情危重的由经治医生护送。手术科室应在手术

室接患者前完成各项术前准备和相关检查，尤其是患者的腕

带、术前定位片及手术部位的标识。

（三）手术患者入手术室时，要根据手术通知单和手术

患者交接单核对科室、床号、住院号、患者姓名、手术名称、

手术部位标记、手术时间及术前医嘱执行情况，同时核对手

术患者的腕带信息。并将随带的物品，如病历、术前1小时

到30min使用的抗生素、X线片及特殊用品带到手术室。

（四）患者的随身物品如金首饰、手表、现金等贵重物

品、义齿等一律不得带到手术室。

（五）进入手术间后，工作人员应安排患者卧于手术床

上，必要时床旁守护，防止发生坠床或其它意外。

二、手术患者出手术室转运交接：

（一）手术患者在手术结束时巡回护士应通知苏醒室

或病房，以便做好相应准备。

（二）手术患者送至苏醒室或病房时，必须告知术中患

者情况：包括手术方式、麻醉方式、术中输液、输血、引流

管以及皮肤情况，如皮肤有无压伤、红肿及处理情况。

（三）手术室护士还应与接班护士交接患者的衣服、病

历、X线片、剩余血液制品。

（四）交接完毕后手术室护士应请接班护士在手术患

者交接单上签名。

三、转运前确保输注液体的剩余量可维持至目的地。

四、转运前应评估患者病情及配合程度，对躁动患者采

取适当的约束措施加以保护，必要时多人协助看护。

五、转运设备应保持清洁，定期维护保养，保证约束工

具齐全。转运被单应一人一换。

六、特殊感染手术患者转运应遵循《医疗机构消毒技术

规范》WS/T367-2012做好各项防护。

七、转运中应确保患者安全、固定稳妥，转运人员应在

患者头侧。如有坡道应保持头部处于高位。注意患者的身体

不可伸出轮椅或推车外，避免推车速度过快、转弯过急，以

防意外伤害。并注意隐私保护和保暖。

八、防止意外伤害的发生，，如坠床、非计划性拔管、

肢体挤压等。

手术标本管理制度（修订）

一、凡在手术室内实施手术所取下的组织、器官等必须

（无论大小）做病理检查，不能随意丢弃。如有特殊原因，

需经主管医生同意，并做好记录。

二、标本存放

（一）巡回护士准备贴有患者姓名、科室、住院号及标

本组织内容的标签标本袋。

（二）标本产生后洗手护士应立即与主刀医生核对标

本来源并将取下的标本交巡回护士放入标本袋内，并再次核

对。如手术台上暂存标本时，洗手护士应妥善保管，根据标

本的体积、数量，选择合适的容量盛装，防止标本干燥、丢

失或污染无菌台。

(三)由巡回护士给家属过目后并签名。由巡回护士标

本离体后尽快到标本室内加入不少于病理标本体积3〜5倍

的10%福尔马林固定液固定，存放在标本室的陈列柜内。特

殊情况如标本巨大时，及时送新鲜标本，以防止标本自溶、

腐败、干涸等。

(四)主管医生负责填写病理单上各项内容。

三、标本送检

(一)由巡回班护士查对标本

L标本登记本与病理单核对，查对标本登记情况。

2.病理标本登记本与标本核对：

(1)核对姓名、科室

(2)送检标本与填写的标本一致

(3)多个组织标本分别放置后，集中放置在一个大标本

袋内。

(4)固定液必须浸没过标本。

3.由普外专科组护士与标本送检人清点送检标本份数。

4.送检人将清点标本送至病理科。

(二)与病理科交接标本：标本核对无误后，病理科收

检人员要在标本交接登记本上登记标本份数并签名，遇到

意外情况，及时向护士长汇报。

四、术中冰冻标本送检：

（一）主管医生在术前填好病理单，注明冰冻；

（二）标本切除后，洗手护士、巡回护士与主刀医生核

对标本的来源、数量，无误后立即交给巡回护士给家属过目

并签名。

（三）由送检工人送至病理科：标本核对无误后，病理

科接收人员在标本交接登记本签名。

（四）术中冰冻标本病理诊断报告必须采用书面形式，

以避免误听或误传，严禁仅采用口头或电话报告的方式

五、手术标本丢失的应急预案

（一）发现标本丢失立即查找，通知手术医生，并保留

好现场有关证据。

（二）仍不能找到及时告知护士长，护士长根据环节做

进一步的查找。

（三）确定标本丢失后，需立即报告手术科室及医务

科，根据相关疾病性质，进一步处理，并与病人及家属进行

详细沟通。

（四）24小时上报不良事件至护理部，并填写不良事件

报告表。

（五）组织科室人员讨论、分析，制定防范措施，杜绝

类似事件再次发生。

手术标本交接制度（新增）

一、建立《手术标本交接登记本》，记录内容包括患者

的姓名、住院号、手术日期、送检日期及送检标本的名称、

数量、交接双方签字。

二、巡回护士准备好与标本大小相符的标本袋，并在标

本袋上和《标本登记本上》填写相关信息：包括患者姓名、

科室、床号、住院号、标本名称及日期等。

三、手术切下的标本由洗手护士与医生核对后交给巡

回护士，并再次核对，在标本交接本上签名。

四、巡回护士给家属过目后，家属在标本登记本上签

名。

五、巡回护士加入10%的甲醛固定标本，并放入标本陈

列柜内。

六、每个工作日的下午、星期六和星期日的上午由普外

专科组护士核对标本后交由科室送检工人，双方签名送至病

理科。

七、病理科接收到标本，核对无误后在《手术标本交接

登记本》上签名及接收日期。

手术物品清点制度（新增）

一、手术清点的物品包括手术敷料、手术器械、手术特

殊物品。

二、术前巡回护士需检查手术间环境，不得遗留上一台

手术患者的任何物品。

三、洗手护士应提前15-30min洗手，规范器械台上物

品摆放的位置，保持器械台的整洁有序。

四、严格执行“三人四次”清点制度。“三人”指手术

医生第二助手、器械护士、巡回护士；“四次”指手术开始

前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后。增加清点次数

时机，如术中需交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔

隙（如膈肌、心包、后腹膜、子宫等）

五、手术物品清点时应遵循“四个原则”：洗手护士与

巡回护士双人逐项清点原则（无洗手护士时由巡回护士与手

术医生负责清点）；同步唱点原则、逐项即刻记录原则、原

位清点原则。

六、术中追加的器械、敷料，洗手护士与巡回护士必须

及时清点数目至少两次，并检查其完整性，及时准确记录无

误后方可使用。

七、术中掉落的器械、敷料应及时收起，并告知巡回护

士妥善处理。

八、术中任何人不得将需清点的器械及敷料带入或带

出手术间。

九、清点意外情况的处理：

（一）物品数目及完整性清点有误时，立即告知手术医

生共同寻找缺失的部分或物品，必要时根据物品的性质采取

相应辅助手段查找，确保不遗留于患者体内。

（二）若找到缺失的部分和物品时，洗手护士与巡回护

士应确认其完整性并放于指定位置，妥善保存，以备清点时

核查。

（三）如采取各种手段仍未找到，应立即报告主刀医生

及护士长，X线辅助确认物品不在患者体内，需主刀医生、

巡回护士和洗手护士签字、存档，按清点意外处理流程报告,

填写清点意外报告表，并向上级领导汇报。

手术中输血查对制度（新增）

一、取血前：根据医嘱巡回护士电话通知输血科携带取

血专用箱将血液制品送至手术室。

二、取血时：巡回护士与送血人员双方共同查对患者姓

名、性别、床号、住院号、血袋号、血型及交叉配血试验结

果、有效期以及血的外观（检查血袋有无破损渗漏、血液颜

色、形态是否正常）等，核对准确无误后，对方共同在临床

交叉配备记录单上签字。

三、取血后：

（一）血液一旦从血库发出，不得退回血库。

（二）全血、成分血和其他血液制剂应从血库取出后

30min内输注，4h内输完。

四、输血前：

（一）由麻醉医生和巡回护士同时携带血和输血记录单

到床边严格执行核对制度，正确执行输血的“三查十一对二

准确无误后操作者和核对者在输血登记本及输血记录单上

签名。

1.三查：查血液有效期，查输血装置是否符合标准、完

整，查血液质量。

2.十一对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、

血袋编号、血液剂量、血液成分、血型鉴定单、交叉配备试

验单。

五、输血时：

（一）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连

续输注不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生

理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。每袋血输注前

都应由麻醉医生和巡回护士到床边核对。

（二）术中输血应遵循先慢后快的原则，但同时根据病

情和年龄遵医嘱调节输血速度。

（三）保持血液输注通畅，防止输血管道扭曲、受压。

（四）严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常

情况应及时处理。

六、输血后：

（一）巡回护士和麻醉医生到床边对血袋与输血记录

单、受血者再次核对，并在输血登记本上登记并签名。

（二）巡回护士在手术清点单上记录血液输注情况，并

将输血记录单放在病历中。

（三）巡回护士将空血袋在血袋登记本上登记后24内

送至输血科。

七、手术患者输血反应的应急预案

（一）立即停止输血，更换输血器，改换输生理盐水。

（二）报告手术医生、麻醉医生及护士长，再次进行核

对并保留未输完的血袋（4C冰箱保存），以备检查。

（三）密切观察患者的病情变化并做好记录，安慰患

者，减少患者的焦虑。

（四）病情危重者准备急救物品，配合医生抢救，遵医

嘱给药。

（五）加强体温管理，采取适当的保温措施。

（六）怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋并抽取患者

血样一起送检验科。

（七）24小时内网上填写不良事件报告表，上报护理

部。

（A）患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器及

余血进行封存。

手术中安全用药制度（修订）

一、术中用药时，必须复述麻醉医生的口头医嘱，并严

格三查八对。

（一）三查：取药时查，用药时查，用药后查。

（二）八对：对床号、药名、方法、剂量、浓度、质量、

有效期及时间。

（三）查对方法：二人唱名查对并签字。

二、供应手术台上麻醉药物，应由器械护士或手术医生

核对，无误后方可使用。

三、器械台上应有盛放局麻药的容器并用针头做标记，

以免与其它液体混淆。

四、体腔内用药需要稀释浓度的，要按照正确的配制方

式、比例、给药方法进行操作。

五、使用抗生素或易致过敏的药物，给药前应询问有无

过敏史，必须查对过敏试验结果，皮试结果阴性方可给药。

六、标签脱落、字迹不清或药液有质量问题（浑浊、絮

状物等）严禁使用。

七、用药时如有疑问，应立即查清方可执行。

八、用过的空安甑，应保留至手术结束方可丢弃，以备

查对。

九、用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

手术室压力性损伤管理制度（新增）

一、对于压力性损伤的高危人群：低蛋白血症、严重糖

尿病、瘫痪、病区内有压疮预报者、手术间23小时者、俯

卧位者，达到以上2个及以上内容者就要填写《手术患者压

力性损伤风险评估单》。

二、术前对手术患者发生压力性损伤的危险因素进行

全面的评估，对高分值的高危患者进行严密的护理和观察。

三、按照《手术室护理实践指南》规范摆放手术体位。

四、根据手术体位的护理重点，在压疮好发部位正确使

用减压帖。

五、手术超过1小时，在不影响手术操作的前提下，对

受压部位进行减压按摩，以减轻局部受压，促进局部血液循

环。手术超过2小时，在不影响手术的前提下，每2小时帮

助患者放松约束带，改善局部血液循环。

六、护理操作规范，避免损伤皮肤，在摆放体位及其它

护理操作时动作轻柔，特别是受压部位，避免拖、拉等动作

造成皮肤表皮的损伤，同时还应避免受压部位皮肤的意外损

伤。

七、保持患者的正常体温，术中将手术室的温度控制在

22℃-25℃,使用棉被、毛毯等遮盖物保持患者的体温，在

冲洗胸腹腔时使用温热冲洗液。

八、手术结束观察受压部位皮肤情况，发现异常及时处

理并与苏醒室护士或病房护士做好交接班。

手术患者体位安全管理制度（新增）

一、按照《手术室护理实践指南》建立各种手术体位摆

放的操作流程，按要求正确摆放手术体位。

二、体位的摆放由手术医生、麻醉医生、手术室护士共

同确认和执行。

三、根据生理学和解剖学知识，选择正确的体位设备和

用品，充分显露手术野，确保患者的安全与舒适。

四、保持人体正常的生理弯曲及生理轴线，维持各肢

体、关节的生理功能体位，防止过度牵拉、扭曲及血管神经

损伤。

五、保持患者呼吸通畅，循环稳定。

六、注意分散压力，防止局部长时间受压。

七、摆放体位时应尽量少暴露病人，并注意保暖。

八、手术前巡回护士应仔细检查病人皮肤，检查受压部

位及手术区皮肤是否完整，对昏迷、消瘦、小儿（身体有无

抓伤）、长期卧床及外伤病人尤其应该注意，如有异常及时

与病房护士、手术医生沟通，在手术清点单备注栏内记录。

九、手术床单应铺平无折皱，病人的皮肤不能与托手板

等物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属物品

接触。

十、正确约束患者，松紧度适宜（以能容纳一指为宜）,

维持体位稳定，防止术中移位、坠床。

十一、体位固定好后，检查并妥善固定静脉通路，确保

术中输血输液的通畅及静脉给药的方便。

预防手术患者电外科灼伤制度（新增）

一、避免潜在的富氧环境（口咽部、肠梗阻手术等），

同时避免可燃、易燃消毒液在手术野集聚或浸湿布类敷料，

床单位保持干燥。

二、手术患者不可佩带项链、耳环、戒指、义齿等金属

饰品，避开纹身处皮肤。身体不可与导电金属物品直接接触。

三、按程序安全使用电外科设备，电刀笔连线不能缠绕

金属物体。输出功率大小以满足手术效果为宜，应从小到大

逐渐调试。

四、选择合适回路负极板及粘贴部位。一次性回路负极

板严禁复用、禁止裁剪、重叠。

五、使用期间检查报警设置，确保应将工作提示音调到

工作人员清晰听到的音量。使用过程中若出现报警，应及时

停止使用，检查回路负极板是否移位、脱落、粘贴是否均匀

和牢固，必要时关机更换或重新粘贴。

六、设备应定期检测及保养。

七、一旦发生灼伤应立即告知手术医生和护士长。检查

电刀笔、主机、排除故障，必要时报告设备维修科请维修专

业人员进行检测。

八、保护好受伤部位，轻度灼伤时可遵医嘱涂烧伤膏等

药物治疗；中或重度烧伤请烧伤科或皮肤科医生会诊。

九、24小时内报告护理部，内网填写不良事件报告表。

组织科室人员讨论、分析，制定防范措施，杜绝类似事件再

次发生。

十、在手术清点单备注栏做好详细记录，并和苏醒室或

病房护士当面交接。

危重手术患者抢救制度（新增）

一、危重患者是指病情危重随时可能发生生命危险的

患者，如呼吸困难、突发昏迷、心搏骤停、大出血等。

二、病情危重和抢救患者安置在急诊手术间抢救。

三、遇有大批患者和严重多发伤情况时，应立即报告护

理部、医务科等，由医院组织专科医生和护士共同抢救。

四、抢救工作要及时、准确、有效。抢救人员要求有强

大的抢救意识，技术熟练、动作敏捷、思想集中、严肃认真、

积极主动、听从指挥。

五、抢救程序要严谨，明确分工，紧密配合。抢救均要

做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并要注明

执行时间。抢救药物、器材应做到“五定”即定位、定数量

品种、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及

时补充，有记录并保持备用状态。

六、严格执行查对制度、交接班制度和各项操作规程，

遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，护士要复述两遍，口头医

嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，

避免有误，及时记录于病历上并补开医嘱和处方。

七、保留急救药物的安甑、输液空瓶、输血空袋等至抢

救结束，以便急救后统计与查对补开医嘱，避免医疗差错。

八、密切观察病情变化，详细、客观书写抢救护理记录,

补记抢救记录应在6h内完成，并注明补记时间。

九、定期对疑难、危重、抢救患者工作进行讨论、分析

和总结。

十、做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查，急救

设备还原成备用状态。

十一、做好患者及其家属的安抚工作。

预防手术患者下肢深静脉血栓管理制度（新

增）

一、采取DVT预防护理措施前应充分评估，了解患者血

栓相关病情，与手术团队沟通，共同权衡措施的风险和获益,

达成一致意见后方可实施。

二、体位摆放：

（一）仰卧位：在不影响手术的前提下将患者的腿部适

当抬高；

（二）截石位：避免双下肢过度外展、下垂及月国窝受压;

（三）俯卧位：注意避免腹部受压；

（四）侧卧位：避免腋窝受压，同时腹侧有挡板支撑耻

骨联合处，避免股静脉受压。

三、使用弹力袜有助于预防下肢深静脉血栓的形成。但

使用肌松药时不建议使用。使用时注意松紧适宜，防止足部

上卷、腿部下卷，以免产生止血带效应。

四、遵医嘱适当补液，避免脱水造成血液黏稠度增加。

五、遵医嘱使用抗凝药物。

六、预防患者低体温。

七、避免同一部位、同一静脉反复穿刺，尽量不要选择

在下肢静脉穿刺，尤其避免下肢留置针封管。

八、应采取综合预防措施，单一一种措施不足以预防

DVT的发生。

九、所有的护理干预措施应在不影响手术操作的情况

下进行。

手术室感染预防及控制管理制度（修订）

一、严格执行卫健委下发的《医院手术部（室）管理规

范（试行）》。

二、科室成立以科室主任为组长，护士长为副组长的感

染预防及控制小组，负责科室感染预防及控制的质量管理工

作。

三、手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要

求；分限制区、半限制区、非限制区。

四、制定《手术室日常清洁与消毒隔离制度》，并严格

执行。

五、进入手术室的手术人员须按要求更衣、换鞋、戴帽

子、口罩。手术室工作人员因事外出，必须更衣或穿外出衣。

六、进入手术室的非手术人员（检查人员、医学工程师）

可穿着隔离衣，完全遮盖个个着装，更换手术室拖鞋并规范

佩戴口罩、帽子。

七、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术

操作规程、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。

八、制定《无菌物品存放规范》并严格执行。在使用无

菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日

期。

九、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。

十、感染性疾病患者手术通知单上应注明感染情况，严

格隔离管理。标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

同时上报院感染科。

十一、配有符合国家职业安全规范标准的操作工具和

个人防护装备，按规范执行标准预防措施。并加强对职业暴

露安全防护的管理与教育，提高医务人员职业防护意识。

十二、接送病人的推车每日早晨7:00由保洁人员清洁,

车上有血迹及接送感染性疾病患者的推车必须用2000mg/L

含氯消毒剂进行消毒，车上物品必须保持清洁。

十三、每月对科室人员进行手术室感染预防与控制相

关知识培训并每季度进行考核。

十四、医疗废物处置严格按《手术室医疗废物管理制

度》的要求执行。

十五、做好手术室感染防控监测，保证每个洁净手术间

空气消毒效果监测每年至少监测一次，物体表面清洁消毒效

果监测、手卫生消毒效果监测每季度一次。

手术间日常清洁与消毒隔离制度（新增）

一、净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结

束后30分钟关闭。

二、每日启用前：宜用清水进行物表清洁。

三、术中：发生血液、体液污染手术台周边物体表面、

地面及设备或疑似污染时应立即对实施污点清洁与消毒。

四、术后：

（一）接台手术之间应对手术台及周边至少1〜1.5m范

围的高频接触物表进行清洁与消毒；

（二）全天手术结束后应对所有物体表面进行终末清

洁/消毒（可除2m以上的墙面、天花板）。

（三）手术后布类、污物由污物通道运送，放入指定的

污桶中，不能随便乱丢，由洗衣房定时回收清洗或医疗废物

运送人员回收处理。

五、每周：应对手术间所有物面（包括高空处表面）、

回风口、送风口进行清洁/消毒。

六、肮病毒、气性坏疽、呼吸道传染病及突发原因不明

的传染性疾病患者手术结束后，应按《医疗机构消毒技术规

范》（WS/T367-2012）要求进行终末清洁消毒。开放性肺结

核患者应安排在负压手术间进行手术和复苏。

七、配合院感科完成手术间医院感染五项检测并保存资

料。检测结果如有不达标，科室进行原因分析及整改。

手术室日常清洁与消毒隔离制度（新增）

一、根据不同环境污染风险区域选择清洁卫生的方式、

强度、频率和制剂。

（一）低度环境污染风险区域：包括无菌物品储存间、

药品间、库房、仪器设备间、办公室、生活区等，采用湿式

卫生。清洁频率为1-2次/d。

（二）中度环境污染风险区域：包括手术患者出入门

口、患者等候区、走廊、苏醒室、病理间等，采用湿式卫生。

清洁频率为物表1-2次/d,地面视污染程度制订拖擦频率，

不少于2-3次/d。

（三）高度环境污染风险区域：包括手术间、污物间等,

采用湿式卫生或采用清洁剂辅助清洁，接触的环境表面，实

施中、低水平消毒。清洁频率为接台手术结束后和当天手术

全部结束后。

三、遵循先清洁再消毒的原则。

四、清洁时应有序进行，遵循由上而下，由周围区到中

心区，由清洁区到污染区的原则。

五、对于少量（＜10ml）的溅污，先清洁再消毒；或使

用消毒湿巾直接擦拭，实现清洁-消毒一步法完成。对于大

量的溅污，先采用吸附材料覆盖、消毒清除后，

再实施清洁消毒措施。

六、使用的消毒剂现用现配。高度环境污染风险区域地

面和物体表面采用500T000mg/L有效氯的消毒液擦拭，作

用10mino

七、使用后或污染的擦拭布巾统一由保洁人员送至指

定地方机械清洗与消毒。

八、定期进行环境卫生学监测，留存监测资料。

手术室应对特殊感染手术制度（新增）

一、术前一天通知手术室：提前通知手术室做好准备，

并在手术单上注明传染病的名称。

二、评估：（一）为何种特殊感染；（二）感染部位、

程度；（三）手术方式、预计手术历时；（四）术中所需手术

用物和器械；（五）所需护士人数；

三、用物准备：手术用物、手术器械、一次性敷料包、

感染手术警示牌、消毒液地毯。

四、手术室采取的标准预防措施：（一）安排在隔离手

术间并调至负压状态；（二）病人入室前室内暂时可能有用

的物品全部移至室外；（三）病人入室前巡回或洗手护士将

所有手术所需用物品全部纳入进行手术的手术间；（四）巡

回护士在手术间门外悬挂“特殊感染手术”的警示牌；（五）

进手术室前：戴双层防水的口罩帽子、戴防护眼镜，穿双层

洗手衣（里面穿一件棉料的，外面穿一件一次性的，鞋套两

层一双），洗手护士戴两双手套方可进行操作；（六）巡回护

士在手术间门外放置浸没有2000MG/L含氯消毒剂的湿垫毯;

（七）手术床的周围铺好一次性单子，以防血液外溢后污染

地板，这样也方便术后的处理，减少污染；（八）设室内、

外两名巡回护士，取用术中用物由室外巡回护士提供；（九）

接触病人的血液、体液时需戴双层手套。

五、术后终末处理：（一）术后在手术间内做终末处理;

（二）术后的手术器械由洗手护士在手术间内打包通知供应

室及时回收处理；（三）锐利器械直接投入锐器盒内；（四）

器械车、手术推车用2000MG/L含氯消毒剂擦洗；（五）污染

过的被服及手术布类均放入固定的有标记的双层黄色垃圾

袋内，注明感染的种类和日期后送洗衣房处理；（六）手术

间地面和墙壁，有血迹或分泌物污染处由保洁员用2000MG/L

含氯消毒当洒浸泡30分钟再擦拭。（七）手术间物品：有血

液或分泌物由保洁员用一次湿抹布擦拭后再用2000MG/L含

氯消毒剂抹布擦拭，再用清水擦拭；（八）关闭手术间空调

净化系统，使用喷雾消毒器喷洒3%过氧化氢，喷雾用量按

lONOml/W计算，消毒2小时后再重新开启空调净化系统。

疑似或确诊新型冠状病毒肺炎手术室感染

防控制度（新增）

一、根据传染病诊治分区的要求进行分区，各区域标识

清楚，出入口张贴穿或脱防护服的流程图。

二、手术安排在负压手术间进行。

三、精简手术间内用物，移走与此手术不相关的仪器设

备和物品。术中手术间内所有物品应为单向流入，即只准进

入，不可逆向流出。

四、手术床单应使用一次性防渗漏铺单，手术间电动门

和自动模式改为手动模式，并有醒目标识“新冠肺炎二

五、每台手术安排3名护士参与手术，手术间配备巡回

护士和洗手护士各1名，负责手术患者术中护理；手术间外

配备1名巡回护士，负责沟通协调、物品供应和感控监督等

工作。

六、参与手术人员均采用三级防护，正确穿戴和脱摘防

护用品。参与手术上台人员戴三层医用无菌手套时由小到大

型号的原则，以保证手术人员的舒适性和操作的灵敏性。

七、手术护理文书使用电子文书，如使用纸质文书，可

采用复印或传真的形式开展护理工作，尽量避免纸质版护理

文书带入、带出手术室。

八、患者转运:

（一）转运车应专车专用，铺一次性防渗透铺单，并注

明“新冠肺炎”标识。手术结束后做好转运车的终末消毒。