胃癌患者的护理常规

胃癌患者的护理常规

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，好发年龄在50岁

以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2：1。

【病因】

胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关。

1.地域环境与饮食生活因素

胃癌发病有明显的地域差别，我国西北与东部一些沿海

地区的胃癌发病率明显高于南方地区。长期食用腌制、熏、

烤食品者胃癌发病率高，可能与这些食品中亚硝酸盐、真菌

毒素、多环芳煌化合物等致癌物的含量高有关。

2.癌前病变和癌前疾病

胃癌的癌前病变是指容易发生癌变的病理组织学变化,

而其本身尚不具备恶性改变，如胃黏膜上皮细胞的不典型增

生，可分为轻、中和重度，75%〜80%重度患者可能发展成胃

癌。胃癌的癌前疾病是指一些使胃癌发病危险性增加的良性

胃疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡及残胃炎等。

3.幽门螺杆菌(HP)

感染是胃癌发生的主要因素之一。胃癌高发区人群中HP

感染率高。HP感染可引起胃黏膜慢性炎症并通过黏膜上皮细

胞过度增殖而导致畸变致癌；HP能促使硝酸盐转化为亚硝酸

盐和亚硝胺而致癌；HP的毒性产物可能具有促癌作用。

4.遗传因素

胃癌有明显的家族聚集倾向，研究发现有胃癌家族史者

的发病率高于普通人群4倍。

【病理生理与分型】

大约50%胃癌发生在胃窦部，其次为贲|二部，发生在胃

体者较少。

（一）大体分型

胃癌的大体形态随病情发展而不同，分早期胃癌和进展

期胃癌。

1.早期胃癌

是指病变仅局限于黏膜和黏膜下层，不论病灶大小或有

无淋巴结转移。病灶局限于黏膜内，称为原位癌；癌灶直径

小于5nim,称为微小胃癌；癌灶直径在6〜10田川之间，称为

小胃癌；癌灶更小仅在胃镜黏膜活检时诊断为胃癌，但切除

后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织，称为“一点癌二

早期胃癌按形态可分为3型：①I型（隆起型）：癌灶突向胃

腔。②II型（浅表型）：癌灶比较平坦，无明显隆起或低陷

5mm以内，又分3个亚型：Ha（浅表隆起型），Hb（浅表平

坦型），11c（浅表凹陷型）。③HI型（凹陷型）：低陷深度超

过5mmo

2.进展期胃癌

病变超过黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆

膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期

胃癌。按照Borrmann分型法可分为4型。

（1）1型（息肉型）：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶。

（2）II型（无浸润溃疡型）：为边界清楚、略隆起的溃

疡状癌灶。

（3）III型（浸润溃疡型）：为边界不清的溃疡状癌灶,

癌组织向周围浸润。

（4）IV型（弥漫浸润型）：癌组织沿胃壁各层向四周弥

漫浸润生长，可累及部分胃或全胃，致胃壁变厚、僵硬，胃

腔缩小，呈革袋状，故又称皮革胃。恶性程度最高，转移较

早，预后最差。

（二）组织学分型

世界卫生组织2000年将胃癌分为：①腺癌（肠型和弥

漫型）；②乳头状腺癌；③管状腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒

细胞癌；⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌；⑧小细胞癌；⑨未分化

癌；⑩其他。

（三）转移扩散途径

1.直接浸润

是胃癌的主要扩散方式之一。胃癌可由原发部位向纵深

浸润生长，穿破浆膜后，扩散到大网膜、肝脏、结肠、胰腺、

脾脏、横膈等邻近器官。

2.淋巴转移

是胃癌的主要转移途径，早期胃癌可有淋巴转移，进展

期胃癌的淋巴转移率高达70%左右。胃癌的淋巴结转移率与

肿瘤浸润深度呈正相关。

3,血行转移

最常见于晚期胃癌，癌细胞经门静脉或体循环转移至肝、

肺、脑、肾、骨骼，以肝转移为多见。

4.腹腔种植转移

当癌肿浸润穿透浆膜层，癌细胞可脱落种植于腹膜、大

网膜或其他脏器表面形成转移结节。癌细胞广泛播散时，可

形成大量癌性腹腔积液。

【临床表现】

1.症状

早期胃癌多数无明显症状，部分患者可有上腹不适，伴

暧气、反酸、食欲缺乏等消化道症状。随着病情发展，症状

日益加重，常有上腹部疼痛、食欲缺乏、呕吐、乏力、消瘦

等症状。不同部位的胃癌表现不同：①贲门胃底癌可有胸骨

后疼痛和进行性哽噎感；②幽门部胃癌可有呕吐宿食的表现;

③癌肿溃破血管后，可有呕血和黑粪。

2.体征

早期没有明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛；晚

期，可扪及上腹部肿块，多呈结节状、质硬，略有压痛。发

生远处转移时，可有肝大、腹腔积液、锁骨上淋巴结肿大等。

【辅助检查】

1.纤维胃镜检查

是诊断早期胃癌的有效方法。可直接观察病变部位和范

围，也可直接取病变组织进行病理学检查。

2.影像学检查

(1)X线钢餐检查：X线气钢双重造影能发现较小而表

浅的病变。肿块型胃癌表现为突向腔内的充盈缺损；溃疡型

胃癌表现为胃壁内龛影，黏膜集中、中断、紊乱和局部蠕动

波难以通过；浸润型胃癌表现为胃壁僵硬、蠕动波消失，呈

狭窄的“革袋状胃”。

(2)腹部超声：用于观察胃邻近脏器受浸润和淋巴结

转移情况。

(3)螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期。3.

实验室检查粪便潜血试验常呈持续阳性。胃液游离酸测定常

显示游离酸缺乏或减少。

【治疗要点】

早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。

外科手术仍是治疗的首选方法。

对于中、晚期胃癌，应辅以化疗、放疗及免疫治疗等综

合治疗以提高疗效。

(一)手术治疗

1.根治性手术

切除原则为：癌肿整块切除包括癌肿和可能受浸润胃壁

在内的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结，并进行

消化道重建。切除范围：胃壁切线应距癌肿边缘5cm以上,

食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3〜4cm。

早期胃癌因病变局限且较少淋巴结转移，可行内镜下胃

黏膜切除术、腹腔镜或开腹胃部分切除术。

扩大胃癌根治术适用于胃癌侵及邻近组织或脏器，是指

包括胰体、尾及脾的根治性胃大部切除术或全胃切除术；有

肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术。

2.姑息性切除术

对于癌肿广泛浸润并转移，不能完全切除者，应以切除

肿瘤、解除症状、延长生存期为主，包括姑息性胃切除术、

胃空肠吻合术、空肠造口术等。

（二）化学治疗

化学治疗是最主要的辅助治疗方法，目的在于杀灭残留

的亚临床癌灶或术中脱落的癌细胞，以提高综合治疗效果。

常用的化疗给药途径有口服、静脉、腹膜腔、动脉插管区域

灌注给药等。

（三）其他治疗

包括放射治疗、热疗、生物免疫治疗、中医中药治疗等。

目前尚在探索阶段的还有基因治疗。

【护理措施】

（一）术前护理

1.改善营养状况

应根据患者的饮食和生活习惯，制订合理食谱，少量多

餐，以高蛋白、高热量、富含维生素、低脂肪、易消化、少

渣、无刺激的食物为宜。对不能进食或营养状态差的患者,

应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热量，必要时输血浆或

全血，以改善患者的营养状况，提高手术的耐受性。

2.胃肠道准备

对有幽门梗阻的患者，应禁食水，术前3日起每晚用温

生理盐水洗胃，以减轻胃黏膜的水肿；术前3日给患者口服

肠道不吸收的抗菌药物，必要时清洁肠道。

3.心理护理

耐心解释患者的各种疑问，根据患者及家属对胃癌诊断

和治疗的了解程度，进行针对性的指导，使其明确手术的必

要性；鼓励患者学会自我放松的方法，积极表达自身感受,

还要鼓励患者家属多给予关心和支持，使患者能够积极配合

治疗和护理工作，树立战胜疾病的信心。

（二）术后护理

1.病情观察

术后应严密观察患者的生命体征、意识状态、尿量、切

口敷料、引流液等情况。

2.体位

全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒且生

命体征平稳后取低半卧位，以减少腹部切口张力，减轻疼痛，

有利于呼吸和引流。

3.有效控制疼痛

让患者掌握自我放松的方法；遵医嘱适当应用镇痛药物;

对于应用自控镇痛泵者，护士应掌握给药剂量，预防尿潴留、

恶心、呕吐等并发症的发生。

4.维持有效胃肠减压

术后早期禁食水、胃肠减压，以减少胃内积气、积液，

有利于吻合口的愈合。

(1)妥善固定胃管及胃肠减压装置，保持呈持续负压

状态，防止松动和脱出。告知患者及家属胃管及有效胃肠减

压的重要性，勿脱出或拔出，若胃管不慎脱出，应及时报告

医生，不能自行插回。

(2)观察胃液的颜色、性质及量：一般术后24小时内，

胃管引流出少量血液或咖啡样液体100〜300ml,以后胃液逐

渐转清。如果短时间内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续

不止，应警惕出血，及时报告医师处理。

5.保持腹腔引流通畅

(1)妥善固定引流管，保持通畅，避免受压、扭曲和

折叠。

(2)观察并记录引流液的颜色、性状及量。若术后持

续引流出大量新鲜血性液体，可能有腹腔内出血，应及时报

告医生。若术后数日引流液变混浊，带有异味，同时出现腹

痛和体温下降后又上升，可能有腹腔内感染。

（3）严格无菌操作，定期更换引流袋，防止感染。

6.早期活动

早期活动可促进肠蠕动恢复，预防术后肠粘连和下肢深

静脉血栓形成等并发症的发生。除年老体弱或病情较重者，

应鼓励并协助患者术后第1日坐起轻微活动，第2日于床边

活动，第3日可在室内活动，患者活动量应根据个体差异而

定。还应鼓励患者定时做深呼吸、有效咳嗽和咳痰。

7,营养支持

（1）肠外营养支持：因术后禁食水，且胃肠减压期间

引流出大量含有各种电解质的胃肠液，容易造成水、电解质

和酸碱失衡与营养缺乏。因此，术后需及时输液补充患者所

需的水、电解质和营养素，必要时输血浆清蛋白或全血，以

改善患者的营养状况。护士应详细记录24小时出入液量，

为合理输液提供依据。

（2）肠内营养支持：术中放置空肠营养管的胃癌根治

术患者，可在术后早期经喂养管输注肠内营养液。需根据患

者的个体状况，合理制订营养支持方案。护理时应注意：①

喂养管的护理：妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和

受压；保持喂养管通畅，每次输注营养液前后用生理盐水或

温开水20〜30nli冲管，输注营养液的过程中每4小时冲管1

次，以防止营养液沉积堵塞导管；②控制输入菅养液的温度、

浓度和速度；③观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和

水电解质紊乱等并发症的发生。

（3）饮食护理：肠蠕动恢复后可拔除胃管，逐渐恢复

饮食。注意少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺

激性食物。应少食多餐，开始时每日5〜6餐，以后逐渐减

少每日餐次并增加每餐量，逐步恢复至正常饮食。全胃切除

术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；

每次饮食后需观察患者有无腹部不适。

8,并发症的观察和护理

（1）术后胃出血：术后短期内从胃管不断引流出大量

新鲜血液，24小时后仍未停止，甚至出现呕血和黑粪，提示

术后出血。术后24小时内的出血，多属术中止血不确切；

术后4〜6日发生的出血，常为吻合口黏膜坏死脱落所致；

术后10〜20日发生的出血，与吻合口缝线处感染或黏膜下

脓肿腐蚀血管有关。非手术治疗方法包括禁食水、应用止血

药物、补液、输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃。如果经非

手术治疗不能有效止血或出血量大于500ml/h时，应行手术

止血。

（2）十二指肠残端破裂：为毕II式胃大部切除术后近

期的严重并发症。常因十二指肠残端处理不当或空肠输入襟

梗阻致十二指肠内张力过高所致。多发生于术后24〜48小

时，表现为上腹部突发剧痛、腹膜刺激征伴发热，腹腔穿刺

可抽出胆汁样液体。一旦发现，应立即行手术治疗。术后积

极纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，经静脉或空肠造痿管提

供营养支持，全身应用广谱抗生素，涂氧化锌软膏保护引流

管周围皮肤。

(3)胃肠吻合口破裂或吻合口瘦：是胃大部切除术后

的早期严重并发症之一。与缝合不当、吻合口张力过大、组

织供血不足有关。多发生在术后1周内，临床表现为高热、

脉速等全身中毒症状，腹膜炎以及腹腔引流管引出含肠内容

物的浑浊液体。如较晚发生，多形成局部脓肿或外瘦。出现

弥漫性腹膜炎者需立即手术，做好急诊手术准备。形成局部

脓肿或外痿而无弥漫性腹膜炎的患者，处理包括：①禁食水、

胃肠减压；②进行局部引流，注意及时清洁痿口周围皮肤并

保持干燥，局部涂以氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜

加以保护，以免皮肤破损继发感染；③合理应用抗生素；④

给予肠外营养支持，纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡;

⑤经上述处理后多数患者吻合口痿可在4~6周自愈，若经

久不愈，需再次手术。

(4)胃排空障碍：发病原因：①含胆汁的十二指肠液

进入胃，干扰残胃功能；②输出段空肠麻痹而致功能紊乱;

③变态反应。多发生在术后4〜10日，表现为进食后突然出

现上腹胀满、钝痛、继而呕吐含胆汁的胃内容物。处理包括：

①禁食水、胃肠减压；②肠外营养支持，纠正低蛋白，维持

水、电解质和酸碱平衡；③应用促进胃动力药物，也可用3%

温盐水洗胃。

（5）术后梗阻：根据梗阻部位分为输入律梗阻、输出

褛梗阻和吻合口梗阻，前两者常见于毕II式胃大部切除术后。

1）输入褛梗阻：可分为急、慢性两类：①急性完全性

输入律梗阻常见原因为输出襟系膜悬吊过紧压迫输入襟，或

输入襟过长穿入输出拳与横结肠系膜的间隙孔形成内疝所

致，易发生肠绞窄。临床表现为突发上腹部剧痛、频繁呕吐，

呕吐量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，且上腹有压痛性

肿块。病情进展快，不久即出现烦躁、脉速、血压下降等休

克症状。一旦发生应紧急手术治疗。②慢性不完全性输入襟

梗阻常见原因为输入攀过长扭曲或输入褛过短在吻合口处

形成锐角，使输入襟内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而

滞留。因消化液滞留在输入律内，进食后消化液分泌明显增

加，输入襟内压力升高，刺激肠管发生强烈的收缩，引起喷

射状呕吐，也称“输入褛综合征二表现为进食后出现上腹

胀痛或绞痛，随即喷射状呕吐出大量含胆汁液体，呕吐后症

状缓解。处理措施包括禁食水、胃肠减压、营养支持等，若

症状在数周或数月内不能缓解，应手术治疗。

2）输出褛梗阻：常因胃肠吻合口下方输出襟粘连、大

网膜水肿、炎性肿块压迫等所致。临床表现为上腹饱胀，呕

吐食物和胆汁。如果俣守治疗无效，应手术解除梗阻。

3)吻合口梗阻：常因吻合口过小或吻合口的胃肠壁内

翻过多所致，也可为术后吻合口炎症水肿所致的暂时性梗阻。

临床表现为进食后上腹饱胀和溢出性呕吐，呕吐物为食物，

含或不含胆汁，X线钢餐检查显示造影剂完全停留在胃内。

若经非手术治疗仍无改善，应行手术解除梗阻。

(6)倾倒综合征：由于胃大部切除术后，失去对胃排

空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征。根据进

食后症状出现的时间可分为早期和晚期两种。

早期倾倒综合征：多发生于餐