消化内科诊疗指南和技术操作规范

目录

第一篇消化内科诊疗指南

第一节急性腹痛...........1

第二节慢性腹泻...............5

第三节上消化道出血...........7

第四节下消化道出血...........11

第五节胃食管反流病...........13

第六节急性胃炎...............17

第七节慢性胃炎...............21

第八节消化性溃疡.............26

第九节功能性消化不良.........31

第十节溃疡性结肠炎...........34

第H^一节克罗恩病.............40

笫十二节肠易激综合征.........43

第十三节自身免疫性肝炎.......47

第十四节肝硬化...............49

第十五节肝性脑病............56

第十六节原发性肝癌..........60

第十七节急性胰腺炎...........68

第十八节慢性胰腺炎...........75

第二篇消化内科常用操作规范

第一节鼻饲术................81

第二节胃肠减压术.............85

第三节插管洗胃术............88

第四节三腔二囊管压迫止血术…….91

第五节肛管排气法.............94

第六节腹腔穿刺术.............95

第七节内镜下食道狭窄的扩张术…100

第八节胃镜检查...............103

第九节肠镜检查...............107

第十节超声内镜检查...........109

第十一节胃肠息肉摘除术........112

第十二节食管支架置入术........114

第十三节粘膜切除术(EMR).......115

第十四节内镜黏膜下剥离术(ESD)117

第十五节ERCP检查119

第十六节内镜下十二指肠乳头括约肌

切开

术...............................121

第十七节内镜下鼻胆引流管置入…123

第十八节内镜下胆管内引流术.•…・…125

第十九节上消化道异物取出.....126

第二十节消化内镜.............128

第二H^一节食管扩张术........135

2

第一篇消化内科诊疗常规

第一节急性腹痛

【诊断要点】

(-)病史采集

1.病史：对腹痛的诊断有极为重要的

意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、

强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及

其他病史。

2病史中需注意：

腹痛与年龄、性别、职业的关系

腹痛的起病情况：注意起病的缓急和患

者就诊距起病的时间。

既往史：过去的病史可能有助于急腹症

的诊断。

(二)体格检查

全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压可

反映患者的生命体征，是十分重要的，可初

步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需

紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、

运动及生殖系统，必要时也应及时检查。

腹部检查：要重点注意下列情况：

(1)先从视诊开始，观察腹部的外形、手

1

术疤痕，肠型等。

⑵触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部

位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查

明是全腹压痛还是局部压痛

⑶腹部有无包块:注意肿块的部位、大小、

形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。

⑷肝浊音界和移动性浊音

（5）听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少

或消失以及性质（高亢、金属音、气过水声

或微弱）

急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人

必要时应作直肠、生殖器的检查。

应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。如

肺炎，胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。应注

意脊柱、脊肋角有无压痛，必要时作神经系

检查。

（三）辅助检查

1、血、尿、粪的常规检查

2、血液生化检查

3、X线检查对于腹痛有重要诊断价值。

胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。腹部平

片检查在腹痛的诊断中应用最多，如观察膈

2

下游离气体，有无肠梗阻，并可了解肾、输

尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结

石阴影，脊柱侧凸等。

4、超声检查对腹痛的诊断和鉴别诊断

具有重要意义，应常规检查。

5、诊断性腹腔穿刺，特别对内脏破裂、

癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊

意义。穿刺液应作常规、生化，必要时需作

细菌培养。

6、内镜检查可在直视可以下发现病灶,

并能取活组织标本作病理学检查，对于明确

有腹痛的病因有重要的诊断价值。

7、心电图检查：在急性腹痛年龄较大

者应做心电图检查，这不仅为除外心肌梗

死，了解心冠状动脉供血情况，也为采取一

些应急措施作准备。

8、此外，X线计算机断层扫描(CT)和磁

共振成像(MRI)对腹痛的诊断和鉴别诊断也

具有一定的价值。

(四)诊断和鉴别诊断

1、首先应熟悉常见急性腹痛疾病谱

2、判断是否全身性疾病的腹部表现如

3

腹型过敏性紫瘢、腹型癫痫、糖尿病酮症酸

中毒等。

3、判断原发病在腹腔或版腔外腹腔外

疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞

痛等。

4、原发病在腹腔内应区别是内科急腹

症还是外科急腹症

【治疗原则】

病因治疗：病因明确者

对症治疗：

1、若有休克，需予积极抢救，因出血

引起者尚应酌情输血。

2、若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰

腺炎及胃扩张等应立即禁食，并用胃肠减

压，同时给予输液治疗，及时请外科会诊协

助诊治。

3、若有水、电解质、酸碱平衡紊乱，

应立即予以纠正。

4、应用广谱抗生素以预防与控制可能

已发生的感染。

5、在诊断未明时，仅可酌情用解痉止

痛剂，以免掩盖病情延误诊断。若诊断已明

4

确为胆绞痛，肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉

止痛药合用。

6、一旦出现外科情况，应及时转外科

手术治疗。

第二节慢性腹泻

【诊断要点】

（-）病史采集

I、病史和临床表现：注意患者的年龄、

性别、籍贯和职业等一般资料；

2、了解起病时的情况和病程；

3、了解排便情况、粪便外观和腹痛性

质；伴随症状；

（二）体格检查：注意腹部的外形、压

痛、腹部包块、肠鸣音情况，必须常规进行

肛门直肠指检。

（三）辅助检查

1、粪便检查外观、潜血、镜检细胞、

原虫、虫卵等常规检查，必要时反复检查，

2、涂片检查菌群或粪便培养+药敏，

3、血常规+血沉，

4、尿常规，

5、血电解质检查，肝肾功能、血糖，

5

6、胸部X线检查，

7、腹部B超。

8、必要时应进行以下检查：胃肠镜检

查，血浆叶酸和维生素B12浓度，小肠吸收

功能试验：包括粪质测定、D.木糖吸收试验、

维生素B12吸收试验，胰功能试验、呼气试

验、乳糖耐受试验等，血浆激素和介质测定,

全消化道领餐，腹部CT,甲状腺功能，直肠

感觉功能检测。

（四）诊断和鉴别诊断

1、肠道感染性疾病：慢性细菌性痢疾、

慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、

慢性肠道寄生虫感染、肠道真菌病。

2、肿瘤：结肠腺瘤病、大肠癌、小肠

淋巴瘤、VIP瘤、促胃泌素瘤、类癌。

3、小肠吸收不良

吸收不良综合征：热带性口炎性腹泻、

成人乳糜泻。

继发性吸收不良综合征：慢性胰腺炎、

乳糖不耐受症、阻塞性黄疸、肝内胆汁淤积、

盲神综合征、短肠综合征、小肠浸润性疾病。

4、非感染性炎症：炎症性肠病、放射

6

性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性

肠炎。

5、功能性腹泻：IBS、胃大切术后、甲

状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退。

6、药物性腹泻：泻剂、抗生素、利血

平、胭乙咤。

【治疗原则】

1、病因治疗：抗感染，吸收不良者剔

除食物中的有关成分（乳糖和麦胶类），高

渗性腹泻禁食或停用造成高渗的食物或药

物，分泌性腹泻补充葡萄糖保证热量和水盐

吸收，胆盐重吸收引起的结肠腹泻可用胆汁

酸吸附剂，胆盐缺乏的腹泻用中链脂肪酸。

2、对症治疗：纠正失水、电解质紊乱

和酸碱平衡失调，止泻：思密达等对轻度腹

泻安全有效，抗胆碱能药用于功能性和痉挛

性腹泻者，得舒特等肠道钙阻滞剂用于功能

性腹泻及肠易激综合征。

第三节上消化道出血

【诊断要点】

（-）病史采集

1、详细询问呕血或/和黑粪情况；

7

2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。

老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不

清。

3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感

染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用

过肾上腺糖皮质激素。

4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝

病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃

疡、食管静脉曲张等。

5、既往史有无患血液病、尿毒症、结

缔组织病等全身疾病。

（二）体格检查

1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意

识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。

静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过

速、尿少、呼吸急促。

2、低热；肠鸣音活跃；

3、不同病因有相应体征，如肝硬化有

肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、

脾大、腹水等。

（三）辅助检查

1、血象，包括血常规、红细胞压积、

8

网织红细胞数、凝血酶原时间。

2、粪便隐血试验。

3、肝功能、尿素氮、肌酎。

4、急诊内镜检查应在出血24〜28小时

内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危

急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检

查。

5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能

确诊者，可行选择性动脉造影。

6、X线检查，在出血停止、病情稳定后

进行。

7、放射性核素显像，应用静脉注99得

标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从

血管外溢的证据发现出血的部位。

8、CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1、临床有呕血或/和黑便者；伴有失

血性周围循环衰竭临床表现。结合辅助检查

可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴

别：

2、与因进食某些食物或药物引起的黑

粪鉴别。

9

3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、

血鉴别。

4、上消化道出血的病因鉴别。

【治疗原则】

1、一般急救处理措施卧床休息，禁食,

保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体

征。

2、量输液选用生理盐水、林格液、低

分子右旋糖醉或其它血浆代用品、输血，肝

硬化病人宜用新鲜血液。

3、止血措施遵循二个原则：一是应区

别不同原因上消化道出血而采用不同的止

血措施；二是先一般止血措施，效果不理想

则选用特殊止血措施。

⑴食管静脉曲张破裂出血，采用生长抑

素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行

急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术

治疗。

⑵消化性溃疡出血应用H2受体阻滞剂

或质子泵抑制剂静脉滴注，效果不理想则经

内镜注射、电凝、钛夹、微波或激光等止血,

亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药物、动

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脉栓塞疗法止血。上述治疗无效时则手术治

疗。

【疗效标准】

1、治愈，出血停止。

2、好转，出血量减少或间断小量出血。

3、未愈，未达到上述标准者。

【出院标准】

凡达到治愈标准者可出院。

第四节下消化道出血

【诊断要点】

(-)病史采集

1.注意粪便带血或全血便，鲜红、暗红

或黑粪。

2.出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、

头晕、心跳加速、血压下降、休克等。

3.详细询问有无炎症性肠病、或血液病、

尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。

(―)体格检查

1.贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、

口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。

2.引起出血病因的体征，如发热、腹部

压痛、腹部包块、紫瘢等。

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（三）辅助检查

1.粪便常规，隐血试验，粪便培养。

2.血常规，凝血酶原时间。

3.肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。

4.口服领剂下消化道X线检查或领灌、

肠结肠造影。

5.放射性核素显像检查。

6.选择性动脉造影对小肠出血诊断意

义较大。

7.CT检查。

（四）诊断与鉴别诊断

1.便血或粪便隐血试验阳性。

2.失血性贫血或周围循环衰竭。

3.实验室检查证实失血及贫血。

4.肛门指检或特殊辅助检查证实有引起

出血的病变存在。

应注意：与因进食某些食物或药物引起的

黑粪鉴别；与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴

别；与下消化道出血各病因鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗：休息，进流质或少渣半

流饮食，监测生命体征。

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2.补充血容量：根据出血量可选用晶

体、胶体或输血。

3.止血：经内镜止血经内镜注射、正

血夹、电凝、激光、微波等止血；选择性动

脉插管止血应用垂体后叶素灌注或动脉栓

塞；上述止血措施无效时采用手术治疗。

【疗效标准】

1.治愈：出血停止。

2.好转：出血量减少或间断小量出血。

3.未愈：未达到上述标准者。

【出院标准】

凡达到治愈标准者可出院。

第五节胃食管反流病

【诊断要点】

（-）病史采集：

1.仔细询问烧心和反酸是胃食管反流病

的典型症状；

2.注意有无吞咽困难、吞咽痛；

3.非典型症状胸骨后痛，多数患者由烧

心和反酸发展而来，但亦有部分患者单独出

现而酷似心绞痛。声嘶、呼吸道症状为反流

物刺激所致。

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（二）体格检查无特殊

（三）辅助检查

1.内镜检查是诊断反流性食管炎最准

确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程

度，结合活检可与其它原因引起的食管炎和

其它食管病变作鉴别。内镜见到有反流性食

管炎可确立胃食管反流病的诊断，但无反流

性食管炎不能排除胃食管反流病。我国反流

性食管炎分级为：0级（正常粘膜）；I级（点

状或条状发红、糜烂，无融合现象）；II级（有

条状发红、糜烂，并有融合但非全周性）；

III级（发红、糜烂融合呈全周性,或有溃疡）,

有并发症（如Barrett食管或食管狭窄）需

注明。

2.食管吞锁X线检查对诊斯反流性食

管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内

镜检查者可行该检查，主要目的是排除食管

癌等其它食管疾病，也可发现食管裂孔疝。

严重反流性食管炎可发现阳性X线征如溃

疡。

3.24小时食管pH监测可提供食管是否

存在过度酸反流的客观证据，具重要诊断价

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值，尤适用于内镜检查及诊断性治疗之后诊

断仍有困难者。

4.其它食管滴酸试验、食管测压检查必

要时可应用。

（四）诊断与鉴别诊断

（-）具烧心、反酸典型症状一一初步

诊断；

（二）具上述典型症状，使用质子泵抑

制剂标准剂量，每口2次，共7日，患者症

状消失或明显改善一一临床诊断；

（三）内镜检查存在反流性食管炎，或

24小时食管pH监测提示过度酸反流一一确

定诊断；

注意与心绞痛进行鉴别。

【治疗原则】

I、一般治疗改变生活方式，如不穿紧身

衣服、戒烟酒、避免过饱、避免餐后仰卧及

睡前进食、肥胖者减轻体重。高脂食物、巧

克力、咖啡、浓茶宜减少或避免。避免使用

降低食管下段括约肌压力的药物（如肾上腺

素能受体激动剂、茶碱、钙离子拮抗剂等）。

抬高床头睡眠适用于夜间症状明显或有咽、

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呼吸道刺激症状者。

2、药物治疗

可供选择的药物有⑴H2受体拮抗剂；

（2）质子泵抑制剂；（3）中和胃酸药；（4）

胃粘膜保护剂。（5）莫沙必利（5・10mg每日3

次）。

药物治疗方案的选择对仅偶然发作、症

状轻者可通过改变生活方式，必要时自服中

和胃酸药物治疗，对症状明显影响生活质量

者应予正规治疗。质子泵抑制剂对任何程度

胃食管反流病患者均适用。对轻、中度症状

者可予H2受体拮抗剂或莫沙必利，必要时

两药合用，疗程4・8周，疗效不佳先改用质

子泵抑制剂，对症状重或重度食管炎患者应

一开始即用质子泵抑制剂常规剂量治疗，疗

程8周或更长，疗效不佳可倍量分2次服。

药物维持治疗一般以停药后症状复发

情况作为是否采取维持治疗的依据。停药后

症状较轻而间歇出现者可按需服用上述药

物；停药后很快复发而症状持续者则常需长

程维持治疗。建议采用递减法，即采用原有

效药物和剂量，逐步递减用低价格的药物的

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最小剂量而又能有效控制症状，症状缓解后

亦可采用隔日或隔2日服药法。

3、抗反流手术手术指征包括：⑴严

格内科治疗无效；⑵反流引起的难治性呼

吸道吸入（如复发性哮喘或吸入性肺炎）；

⑶病情需长期依赖药物治疗或食管狭窄经

食管扩张术后的年轻患者不愿长期服药亦

可考虑。手术为胃镜下或腹腔镜下胃底折叠

术常用。

4、并发症治疗食管狭窄行内镜下食管

扩张术；有Barrett食管者强调定期内镜复

查，如发现重度异型增生或早期食管癌应及

时行内镜下粘膜切除术或手术切除。

【疗效标准】

（-）治愈症状全部淌失及食管炎消

失。

（二）好转症状减轻，食管炎程度减轻。

（三）未愈症状无好转，食管炎程度无

减轻甚至加重。

第六节急性胃炎

【诊断要点】

（-）病史采集：

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1、病史中需注意上腹痛、恶心、呕吐、

食欲减退，是最常见的临床症状，

2、由药物、酒精和应激因素引起的胃

炎，可表现为呕血或黑便，出血量大时甚至

可出现休克。

3、腐蚀性胃炎和化脓性胃炎，常出现

上腹部及胸骨后剧烈疼痛、频繁呕吐、寒战、

发热等。食物中毒引起的急性胃炎，常与急

性肠炎共存，伴有腹泻，严重者可出现脱水

征象。

（二）体格检查：患者外观呈急性面容,

常有脱水貌；上腹部有压痛，肠鸣音活跃。

（三）辅助检查

1、以出血为主要表现者，大便潜血阳

性，红细胞和血红蛋白下降，血尿素氮升高。

2、化脓性胃炎者血白细胞增多。

3、急性胃炎的诊断以胃镜最有价值，

应争取在起病的24-48小时内行急诊胃镜检

查（急性腐蚀性胃炎除外），镜下可见胃粘

膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、表面

有黏液或炎性渗出物。表现为消化道出血者

镜下可发现粘膜糜烂或溃疡，粘膜表面有渗

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血或有血痂，胃液为鲜红色或咖啡色。

腐蚀性胃炎急性期禁行胃镜检查，静止期可

见食管狭窄、胃腔变形、疤痕形成等。

(四)诊断与鉴别诊断

1、临床表现：上腹痛、腹胀、暖气、

恶心、呕吐、脱水等。

2、体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱

水征等。

3、胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、

出血糜烂等。

根据以上特点可做出诊断，需与下列疾

病进行鉴别：早期急性阑尾炎、急性胆囊炎、

急性胰腺炎等。

【治疗原则】

祛除病因，解痉止呕，保护胃粘膜，

1、一般治疗

对症处理。

包括：祛除损害因子，积极治疗原发病；

2、对症与支持治疗

流质或半流质饮食，重症时禁食。

(1)止呕：呕吐者可肌注胃复安10mg。

⑵解痉：腹痛者可用胃肠解痉药，如阿

19

托品、654-2＞普鲁本辛、颠茄片、定痉灵

等，腐蚀性胃炎引起的剧烈疼痛可用度冷丁

或吗啡等。

(3)细菌感染引起的急性胃炎可根据病

情选用抗生素，如氟哌酸、庆大霉素、黄连

素等。

⑷进食量少或禁食的病人，应予静脉补

液行营养支持治疗。

3、抑酸与保护胃粘膜治疗

(1)H2受体拮抗剂：霄尼替丁150mg每

日2次，或法莫替丁20mg每日2次，或泰

胃美0.4每日2次。不能口服者可静脉用药。

⑵质子泵抑制剂：奥美拉噗20mg.埃索

美拉噗40mg.兰索拉哇30mg.潘托拉噗40mg.

雷贝拉哇10mg,任选一种，每日1次。

⑶胃粘膜保护剂：可选用麦滋林0.67

每日3次，施维舒50mg每日3次，硫糖铝

19每日3次、欣洛维6ml每日2次。

⑷伴有十二指肠液反流者，予铝碳酸镁

(威地美或达喜)500・1000mg每日3次。

4、特殊处理

⑴对消化道出血者，按消化道出血处理

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（详见“上消化道出血”节）。在急诊胃镜

检查同时，尽可能行内镜下止血治疗。

（2）腐蚀性胃炎的治疗

吞服强酸、强碱者可服牛奶、蛋清或植

物油。不宜用碳酸氢钠中和强酸，以免产生

二氧化碳导致腹胀甚至胃穿孔。必须注意吞

服强酸、强碱者严禁洗胃。

【疗效标准】

（-）治愈症状消失，食欲恢复，异常

指标恢复正常。腐蚀性胃炎治愈后可遗有食

管狭窄症状。

（-）好转症状基本消失或减轻，异常

指标改善，或异常指标正常而症状未消失。

（三）未愈症状及异常指标均无好转。

第七节慢性胃炎

【诊断要点】

（-）病史采集：

1、典型表现本病常缓慢起病，病程迁

延而症状轻微。

2、可有上腹隐痛、食欲减退、餐后饱

胀、反酸、暖气等消化不良症状。

3、慢性萎缩性胃炎可有明显厌食、消

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瘦和贫血。

（二）体格检查可有上腹部轻度压痛，

有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周

围神经病变所致的感觉异常。

（三）辅助检查

1、内镜检查内镜是慢性胃炎诊断最重

要的检查。

（1）分类内镜下慢性胃炎分为浅表性胃

炎和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆

起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩

性胃炎伴糜烂或胆汁反流。

⑵病变的分布和范围胃窦（B型）、胃

体（A型）和全胃。

（3）诊断依据浅表性胃炎：红斑（点、片

状、条状）、粘膜粗糙不平、出血点/斑；

萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒状、粘膜血管显露、

色泽灰暗、皱裳细小。

⑷活检取材临床诊断应取2〜3块标

本，内镜医师应向病理科提供取材部位、内

镜所见和简要病史等资料。组织学变化有幽

门螺杆菌（H.pylori）、慢性炎症（淋巴细胞浸

润）、活动性（中性粒细胞浸润）、萎缩、肠

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化、异型增生，要分为无、轻度、中度和重

度4级。

2、幽门螺杆菌检测证实H.pylori现症感

染（组织学、尿素酶、细菌培养、13c或14C-

尿素呼气试验任1项阳性）。诊断H.pylori

相关性慢性胃炎时，现症感染应以病理组织

学检查发现H.pylori为依据。

3、胃液分析A型胃炎常有胃酸分泌减

少，病变范围大而严重者，用五肽胃泌素试

验可表现无胃酸分泌。B型胃炎不影响胃酸

分泌，有时反而增多，但如有大量G细胞丧

失，则胃酸分泌降低。

4、疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常

规、血清胃泌紊、血清维生素B12浓度、核

素维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、

血清或胃液内因子抗体、骨髓穿刺涂片等可

按医院自身条件酌情进行检查。

5、X线领餐检查诊断价值有限，目前已

较少用。主要用于不宜作内镜检查而又需要

排除消化性溃疡和胃癌等上消化道疾病者。

（四）诊断与鉴别诊断

诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直

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视下胃粘膜活组织检查。

主要与下列疾病鉴别：如消化性溃疡、

胃癌、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎。

【治疗原则】

1>一般治疗

保持心情舒畅、乐观、生活规律。避免

粗糙、辛辣和过热食物，忌烟酒、浓茶等。

多吃新鲜蔬菜、水果。

2、去除病因

⑴幽门螺杆菌感染者应予根除，适用于

下列H.pylori相关性慢性胃炎患者：（1）有明

显异常（指胃粘膜糜烂、中~重度萎缩、中

一重度肠化、不典型增生）的慢性胃炎；（2）

有胃癌家族史者；⑶伴有糜烂性十二指肠炎

者；⑷消化不良症状经常规治疗疗效差者。

常用的钿剂加两种抗生素或质子泵抑制剂

加两种抗生素组成的三联疗法。难治病例可

用四联疗法（详见消化性溃疡）。

⑵因非留体抗炎药引起者应立即停服，

并用抗酸药或粘膜保护剂如硫糖铝等治疗。

⑶因胆汁反流引起者，可用铝碳酸镁

（商品名达喜、威地美等）、甘羟铝或氢氧

24

化铝凝胶来吸附，硫糖铝也有一定的作用。

3、对症治疗

⑴对以烧心、反酸、上腹痛等症状为主

者，可选用抗酸剂如氢氧化铝凝胶，H2受

体阻断剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁

等或质子泵抑制剂如奥美拉噗、兰索拉哇、

潘托拉哇、雷贝拉噗、埃索美拉噗等。

(2)有腹胀、恶心、呕吐、早饱等胃动力

学改变的症状可服胃肠动力药如多潘立酮、

西沙必利或莫沙必利等。

(3)伴恶性贫血者给予维生素B12和叶

酸。

⑷对胃粘膜肠化和不典型增生，可给予

具有逆转此病变作用的中成药如三九胃泰、

胃复春等也可给予B胡萝卜素、维生素C、

维生素E和叶酸等抗氧化维生素，以及锌、

硒等微量元素或可有助于其逆转。对较重病

变应定期内镜随访。

(5)中医中药辨证施治，可与西药联合应

用。

4、手术治疗

伴重度不典型增生的慢性萎缩性胃炎者，

25

可考虑手术治疗。

【疗效标准】

1、治愈症状消失、胃酸分泌正常。胃镜

检查及粘膜活检基本恢复正常。

2、好转症状基本消失或减轻，胃酸分泌

接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变

减轻或病变范围缩小。

3、未愈症状、胃酸分泌状况、胃粘膜

组织学改变均无好转。

第八节消化性溃疡

【诊断要点】

(-)病史采集

1、典型表现起病缓慢、病程迁延，

2、上腹痛具有周期性、节律性，进食

或服抗酸剂可缓解。

3、伴反酸、暖气、烧心、饱胀等，可

有神经功能症候群。

4、部份患者表现不典型，可无节律性

上腹痛。

(―)体格检查

体检上腹部多有局限性压痛，十二指肠

溃疡压痛点略偏右。

26

（三）辅助检查

1、内镜检查这是确诊的主要依据。良

性溃疡内镜下分三期六段：活动期（A期，AI、

A2）、愈合期（H期，Hl、H2）、疤痕期（S期，

Sl>S2）o

2、x线银餐检查多采用气锁双重造影。

消化性溃疡的直接征象是龛影；间接征象是

局部痉挛、激惹、压痛和球部变形。前者较

具特异性，但也可见于疤痕凹坑，属非活动

性；后者无特异性，也可见于局部炎症。

3、幽门螺杆菌检测内镜检查时取胃窦

粘膜标本作快速尿素酶试验（RuT）・涂片、切

片行病理学检查；抗Hp治疗后停抗菌药物

4周行内镜复查病理、RUT,或进行14C>13C

・呼气试验（14C或13C-UBD以判断是否根

除。

4、其他怀疑胃泌素瘤时，做血清胃泌

素测定和胃液分析；活动性溃疡时粪便隐血

试验可呈阳性。

（四）诊斯与鉴别诊断

（一）、慢性、周期性、节律性上腹痛伴反

酸者一一初步诊断。

27

（二）、上述（一）及伴有上消化道出血、

穿孔史或现症者基本诊断。

（三）胃镜检查发现消化性溃疡病灶（兼查

Hp）——确定诊断。

诊断内容举例：十二指肠球部溃疡，A1

期，Hp（+）,

鉴别诊断：应和功能性消化不良、胃泌素

瘤、癌性溃疡相鉴别。

【治疗原则】

1、一般疗法

（1）注息注意生活规律，避免过度劳累和

精神紧张，保持情绪乐观。

⑵饮食多数患者可正常饮食，避免辛辣

厚味或已知能引起胃部不适的食物，劝戒烟

酒、咖啡、浓茶。避免服用对胃粘膜有害的

药物。

2、药物治疗4-8周为一疗程，或用至

胃镜下见溃疡愈合。

（1）制酸药常用的药物有胃舒平、氢氧化

铝凝胶、胃得乐等。

⑵乙酰胆碱受体拮抗剂包括颠茄制剂、

阿托品、普鲁本辛及哌毗氮平。

28

(3)H2受体桔抗剂(H2RA)可选用一种：(1)

甲鼠咪呱一天19分三次服，或用泰胃美

0.8g,1次服；(2)雷尼替丁0.15g,2次/日；

⑶法莫替丁20mg,2次/日。

(4)胃泌素受体拮抗剂丙谷胺0.2-0.4g,

3次/日，具有一定抑酸保护胃粘膜作用。

⑸质子泵抑制剂(PPI)可选用奥美拉哇

(洛赛克，20mg)、或埃索美拉哇(酎信4011

ig)、或兰索拉哇(达克普隆，30mg)＞或潘托

拉哇(40mg)、或雷贝拉哇(波利特10mg)均

1・2次/日。

(6)胃粘膜保护剂包括：秘剂：德诺为

120mg,丽珠得乐或果胶钿为llOmg,均4

次/日，或剂量加倍2次/日；硫糖铝悬液

10ml,3次/日，或硫糖铝19,3次/日。

此外尚有麦滋林、施维舒、醋氨已酸锌、欣

络维等均可酌情选用。

3、抗Hp治疗对证实有Hp感染的溃疡

应进行根除Hp治疗。

(1)三联方案：(1)PPI+两种抗生素；

⑵秘剂十两种抗生素；

⑶RBC(雷尼替丁枸檬酸钿)+两种抗生

29

素。

抗生素指克拉霉素0.5、阿莫西林1.0、

四环素0.5、甲硝嗖0.4、替硝嘎0.5、痢特

灵0.1、等任选二种。凡有PPI或克拉霉素

者均Bid.lw,或Bid.2Wo

(4)四联疗法：抑酸剂(PPI或H2RA)+钿

三联(同上)，2次/日*1周，一般应用于

症状显著或三联疗法失败者。

4、维持治疗

⑴连续维持治疗，即溃疡愈合后每日半

量服药，持续半年到1年。

⑵间歇全程给药，出现症状时连续给药

4・8周。

(3)症状自我疗法(SSC),即出现症状时即

服药，症状消失即停药。

5、大出血治疗按上消化道出血常规处理。

6、外科治疗内科保守治疗失败，或出现

并发症如穿孔、癌变等可行手术治疗。

【疗效标准】

1、治愈症状全部消失，溃疡疤痕愈合

或无痕迹愈合，Hp根除。

2、好转症状消失或减轻，溃疡达愈合

30

期(H),Hp根除或减少。

3、未愈症状、内镜及Hp检查均无好转

者。

第九节功能性消化不良

【诊断要点】

(-)病史采集

仔细询问上腹痛表现，患者常表现为上

腹正中部疼痛，可为隐痛、胀痛、空腹痛或

餐后痛等。

常伴有上腹不适，上腹胀、早饱、胀气、恶

心等。

(二)体格检查：一般无慢性阳性体征。

(三)辅助检查

⑴为排除器质性病变，下列项目应作为

常规检查：血、尿、便常规，血沉，粪隐血

试验，肝、肾功能，血糖、病毒性肝炎血清

标志物，必要时测定相应的肿瘤标志物。

(2)胸部X线摄片、心电图、肝胆胰B

型超声、胃镜应作为常规检查。

(3)CT或ERCP个别患者B型超声不能明

确者，必要时尚需做CT或ERCP。

体表胃电图功能性消化不良患者胃动

31

过缓比较多见，也可以有胃动过速或节律失

常。

(4)胃排空功能测定常用放射性核素闪

烁扫描技术测定液体食物的排空时间，及锁

条口服法或实时超声测定胃排空的方法。大

约有50%的功能性消化不良患者存在固体

排空延迟。

(5)胃腔内压力测定多用气囊测压法和

末端开放灌注导管测压法，功能性消化不良

常有近端胃容受性舒张障碍和餐后胃窦运

动减弱。

四、诊断与鉴别诊断

(1)过去一年内至少4周、科研至少12

周(不需连续)具有上腹痛或不适(上腹胀、

早饱、胀气、恶心、暧气)等症状。

⑵排除消化性溃疡、胃糜烂、胃肿瘤、

和肝胆胰病变等器质性疾病者。

⑶排除以腹痛、大便次数和性状异常为

主症的肠易激综合征者。

【治疗原则】

1>一般治疗：

⑴耐心解释，增强信心说明功能性消化

32

不良不是器质性病变，仅属功能失调所致，

经调理和治疗是可以治愈的。要保持心情舒

畅，增强胜病信心，必要时给予镇静和抗焦

虑药物治疗。

⑵避免刺激性食物和药物不吃辛辣，肥

腻食物，避免咖啡，烟、酒和非留体类抗炎

药。对早饱，餐后腹胀明显，建议低脂肪及

少食多餐。

2、药物治疗

(1)促胃肠动力药物对各型，特别是动

力障碍型消化不良疗效显著。可用吗叮琳

10-20mg,一天3・4次内服；莫沙必利或西

沙必利5-10mg,一天3次内服。对胃肠动

力紊乱，特别是肠易激综合征腹泻和便秘交

替或混杂出现者可用胃肠动力双向调节剂

援生力维200mg,一日3次内服。

(2)抑酸剂对溃疡型消化不良疗效好。

可用H2受体阻断剂。如泰胃美800mg每天

一次睡前服用；雷尼替丁150mg一天2次内

服；法莫替丁20mg.天内服。也可用质子泵

阻断剂如奥美拉噗20mg,或兰索拉噗30mg

或潘托拉噗40mg或雷贝拉哇10mg任选一

33

种，均每天一次。

⑶胃粘膜保护剂对合并慢性胃炎者尤

为适用。如秘剂（德诺、丽珠得乐、果胶钿）,

硫糖铝、麦滋淋等任选一种。

⑷其他药物：⑴止呕剂对恶心呕吐症状有

效。（2）抗抑郁药如百忧解、黛力新等。

【疗效标准】

1、治愈症状消失，或兼有异常指标基本恢

复正常，且疗效较为巩固者。

2、好转症状消失，异常指标无改善或稍有

改善。

3、未愈症状及异常指标均无改善者

第十节溃疡性结肠炎（UC）

【诊断要点】

（-）病史采集

注意患者常有持续或反复发作的腹泻，伴

腹痛、黏液脓血便、里急后重和不同程度的

全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、

胆等肠外表现。

（二）体格检查：可有发热、脉速和失

水的表现，左下腹或全腹常有压痛，伴肠鸣

音亢进，触及变硬的肠管。有肠扩张者常有

34

腹胀腹部膨隆和腹痛。

（三）辅助检查

1.结肠镜检查：病变多从直肠开始，

呈连续性、弥漫性分布，表现为：①粘膜血

管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出

血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈

细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性多发糜

烂或溃疡；③慢性病变者可见结肠袋囊变

浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。

2.钢剂灌肠检查：主要改变为：①粘

膜粗乱和（或）颗粒样改变；②肠管边缘呈

锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺

损；⑨肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

3.病理学检查：有活动期和缓解期的

不同表现。

活动期：①固有膜内有弥漫性、慢性炎

症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；

②隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细

胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成

隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；③隐窝上

皮增生，杯状细胞减少；④可见粘膜表层糜

烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

35

缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎症

细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列

紊乱；③腺上皮与粘膜肌层间隙增大；④潘

氏细胞化生。

(四)诊断与鉴别诊断

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性

血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克

罗恩病(CD)、缺血性结肠炎、放射性结肠炎

等疾病的基础上，可按下列标准诊断UC。

(1)、根据临床表现、结肠镜检查3项中

之任何一项和(或)粘膜活检支持，可诊断

本病。

(2)、根据临床表现和钢剂灌肠检查3项

中之任何一项，可诊断本病。

(3)、临床表现不典型而有典型结肠镜或

钢剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观

察发作情况。

(4)、临床上有典型症状或既往史而目前

结肠镜或钢剂灌肠检查并无典型改变者，应

列为"疑诊”随访。

(5)、初发病例、临床表现和结肠镜改变

均不典型者，暂不诊断UC,可随访3〜6个

36

月，观察发作情况。

6)诊断描述

一个完整的诊断应包插疾病的临床类

型、严重程度、病变范围、病情分期及并发

症。

【治疗原则】

1、活动期的治疗

活动期UC的治疗目标是尽快控制炎

症，缓解症状。

(1)、轻度UC的处理：可选用柳氮磺胺

口比咤(SASP)制剂，每日3-4g,分次口服；或

用相当剂量的5.氨基水杨酸(5・ASA)制剂J。病

变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂

0.5-lg,每日2次；氢化可的松琥珀酸钠盐

灌肠液100・200mg,每晚1次保留灌肠。或

用相当剂量的5・ASA制剂灌肠。亦可用中药

保留灌肠治疗。

(2)、中度UC的处理：可用上述剂量水

杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改

服皮质类固醇激素，常用强的松30〜

40mg/d,分次口服。

(3)、重度UC的处理：重度UC.般病变

37

范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后

应及时处理，给药剂量要足，治疗方法如下:

2、应使患者卧床休息，适当输液、补

充电解质，以防水盐平衡紊乱，便血量大、

Hb<90g/L和持续出血不止者应考虑输血。

肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如

氨苇青霉素、硝基咪噗及喳诺酮类制剂。营

养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严

重者应予肠外营养。如患者尚未用过口服类

固醇激素，可口服强的松龙40-60mg/d,

观察7-10天，亦可直接静脉给药；己使用

类固醇激素者，应静脉滴注氢化考的松

300mg/d或甲基强的松龙48mg/d;未用过类

固醇激素者亦可使用促肾上腺皮质激素

(ACTH)120mg/d,静脉滴注，静脉类固醇激

素使用7-10天后无效者可考虑环抱素每

日2-4mg/kg静脉滴注。对难治性活动性溃

疡可联合皮质激素与免疫抑制剂(6・MP、

azathioprine)o如上述药物疗效不佳，应及

时外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方

式。

3、缓解期UC的治疗

38

症状缓解后，应继续维持治疗。维持治

疗的时间尚无定论，但至少应维持1年，近

年来愈来愈多的作者主张长期维持。一般认

为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解

后应逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持

治疗。SASP的维持治疗剂量一般为口服1〜

3g/d，亦可用相当剂量的新型5-ASA类药物o

6.疏基喋吟(6・MP)或硫嗖嗯吟等用于上述药

物不能维持或对类固醇激素依赖者，有时也

可考虑联合应用皮质激素与免疫抑制剂。

4、手术治疗

(1)、绝对指征：大出血、穿孔、明确或高

度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增

生或肿块性损害轻中度异型增生。

(2)、相对指征：重度UC伴中毒性巨结

肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、

体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；UC

合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发

症者。

【疗效标准】

1.治愈：临床症状消失，结肠镜检查

发现粘膜大致正常。

39

2.有效：临床症状基本消失，结肠镜

检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。

3.无效：经治疗后临床症状、内镜及

病理检查结果均无改善。

第H^一节克罗恩病(CD)

【诊断要点】

(-)病史采集：

1患者常慢性起病、反复发作的右下腹

或脐周腹痛、腹泻，腹泻每日2-10余次，

便质软或糊状，少有脓血与黏液。

2.可伴肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿、

肠屡和肛门病变，以及发热、贫血、体重下

降、发育迟缓等全身症状。

(二)体格检查：右下腹压痛，腹部包

块，肠鸣音亢进，外瘦管等。

(三)辅助检查

1.实验室检查：贫血，外周血白细胞

可增高，粪潜血阳性，血沉增快，C反应蛋

白增高，血清免疫球蛋白增高等。

2.钢剂小肠造影或领剂灌肠：病变呈

节段牲分布，多累及回肠及结肠。可见黏膜

皱裳紊乱、多发性节段性炎症伴僵硬狭窄、

40

裂隙状溃疡或裂沟、瘗管、假息肉形成及鹅

卵石样改变等。

3.内镜检查：内镜下可见节段性、非

对称性粘膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵

石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病

变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定

病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。

4.CT检查：肠壁增厚，肠管狭窄，窦道和

瘦管，炎性包块和脓肿形成等。

(四)诊断与鉴别诊断

在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感

染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、

缺血性肠炎及白塞病等疾病的基础上，可按

下列标准诊断：

(1)、非连续性或节段性病变。

(2)、铺路石样表现或纵行溃疡。

(3)、全壁性炎症病变，伴有腹块或狭窄。

(4)、结节病样非干酪性肉芽肿。

(5)、裂沟或瘦管。

(6)、肛门部病变。

具有要点(1)、(2)、⑶者为疑诊，再加上(4)、

(5)、(6)3项中之任何一项可确诊。有第⑷

41

项者，只要加上(1)、(2)、(3)3项中之任何两

项亦可确诊；诊断举例CD小肠型、中度、

活动期、肛周脓肿。

【治疗原则】

1.一般治疗

少渣、易消化、富营养饮食，忌浓茶、酒、

咖啡等。病情较重者可用要素饮食，病情严

重者应予以肠外营养，使患者卧床休息，适

当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。

2.药物治疗

(1)、氨基水杨酸制剂：对轻、中症患者，

柳氮磺胺吐咤(SASP)制剂，每日3-6g,分3・4

次口服；或用相当剂量的5.氨基水杨酸

(5-ASA制剂,如美沙拉嗪每日3.2-4.8mg,

或艾迪沙每日l.530g。

(2)、肾上腺皮质激素：对中、重症患者,

泼尼松每日30-40mg,重症可达每日60mg；

或氢化可的松每日300mg,或泼尼松龙每日

60mg或地塞米松每日10・20mg,症状缓解

后速减至维持量。

(3)、免疫抑制：对糖皮质激素与水杨酸

类药物无效者，可试用或并用免疫抑制剂如

42

硫晚喋吟2mg/kg/d,要监测白细胞、血小

板。

（4）、抗生素：甲硝噗每日800・1200mg,

分3・4次口服。对肛周病变及屡管有效。

（5）、维持治疗：氨基水杨酸制剂、免疫

抑制剂对维持治疗有效。

3.手术治疗

具有下列适应症者可考虑手术洽疗：（1）

积极的内科治疗无效者；⑵肠梗阻；⑶影响

生长发育；⑷肠屡；（5）反复出血；（6）中毒

性巨结肠；（7）腹腔内脓肿；（8）肠穿孔；（9）Ai

屡和肛周脓肿；（10）有严重全身并发症。

【疗效标准】

1、治愈：临床症状消失，结肠镜或领

灌肠检查显示肠道瘢痕形成或病变消失。

2、有效：经治疗后临床症状明显减轻,

X或结肠镜检查发现炎症减轻或病变范围缩

小。

3、无效：经治疗后临床症状、X线、内

镜及病理检查结果无改善。

第十二节肠易激综合征

【诊断要点】

43

（-）病史采集：

1.临床上需注意，患者常有腹痛或腹

部不适感疼痛性质多样、程度各异，可伴腹

胀，多位于左下腹部，进餐后出现，排便后

缓解。

2.排便异常排便次数（3次/周，或＞3

次/日，性状为稀便、水样便或干硬便，可

带粘液，排便费力或不尽感,也可表现为秘泻

交替。

3.腹外症状可有上消化道症状如烧心、

早饱、恶心、呕吐等；也可有其他系统症状

如疲乏、背痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、

尿急、性功能障碍等。

4.症状特点起病缓慢，间歇性发作，

不具特异性，症状的出现或加重常与精神因

素或应激状态有关，白天明显，夜间睡眠后

减轻。

（-）体格检查：体格检查仅发现腹部

压痛；

（兰）辅助检查

1.血、尿、便常规及培养（至少3次）

正常，便隐血试验阴性；

44

2.肝、胆、胰腺功能及B超正常；

3.甲状腺功能测定正常；

4.X线钢剂灌肠检查无阳性发现或结肠

有激惹征象；

5.肠镜检查部分患者示肠运动亢进，

无明显粘膜异常，组织学检查基本正常。

（四）诊断与鉴别诊断

在过去12个月中，至少有12周（不需

连续）有腹痛或腹部不适症状，并伴有下列

三点中的两点：

⑴腹痛或腹部不适，便后可缓解；

（2）伴有大便次数改变；

⑶伴有大便性状改变。

【治疗原则】

治疗主要是积极寻找并祛除促发因素和对

症治疗，强调综合治疗和个体化治疗的原

则。

L一般治疗

详细的病史询问以求发现促发因素并予

以祛除。耐心的解释工作和心理辅导以消除

患者顾虑和提高对治疗的信心。教育病人建

立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的

45

食物，一般而言宜避免产气的食物如奶制

品、大豆等，高纤维食物有助改善便秘。对

失眠者可适当予镇静剂。

2.药物治疗主要是对症治疗。

⑴解痉剂用于腹痛症状明显者。可选用

匹维滨胺(得舒特)50mg,3次/6。

⑵止泻剂适用于腹泻症状较重者。可选

用复方地芬诺酯，剂量依腹泻程度而定，但

不宜长期使用。一般的腹泻宣使用吸附止泻

剂如思密达，活性炭等。

(3)导泻剂对便秘主导型患者酌情使用

导泻药。可选用聚乙二醇(福松)109,1-2

次/d.乳果糖15mL1・・2次/d。

(4)抗焦虑抑郁药

对腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且焦虑

抑郁症状明显者可试用抗焦虑抑郁药，如帕

罗西汀20mg/d,用药期间密切注意其副作

用。

(5)其它肠道菌群调节药如双歧杆菌、乳

酸杆菌、酪酸菌等制剂，可纠正肠道菌群失

调，据报道对腹泻，腹胀有效。上述药物多

与其它药物合用，确切临床疗效尚待证实。

46

3.心理和行为疗法包括心理治疗、催

眠术、生物反馈疗法，可试用。

【疗效标准】

1、治愈症状全部淌失，停药三个月复

发。

2、好转症状明显减轻或消失，但停药

后期内复发。

3、未愈症状无好转。

第十三节自身免疫性肝炎

【诊断要点】

（-）病史采集

1.自身免疫性肝炎女性多见，起病缓

慢，但亦有起病较急，类似急性病毒性肝炎

者。

2.病程一般超过6个月亦可诊断，随

着病情发展渐呈慢性过程。

3.症状轻重不一，轻者可无症状，常

见症状为乏力、厌食、黄疸等，部分病例可

表现为肝内瘀疸，可出现蜘蛛痣及肝脾肿

大，晚期肝功能失代偿，可出现门脉高压、

腹水、水肿及肝性脑病。

⑷肝外系统症状大多数自身免疫性肝

47

炎可出现与肝脏无关的征象，包括关节痛、

关节炎、皮疹、溃疡性结肠炎、胸膜炎、间

质性肺炎、肺间质纤维化、心肌炎、心包炎、

肾炎、贫血、血小板减少、白细胞减少、甲

状腺炎、糠尿病等，亦可出现神经系统症状。

（二）体格检查：

1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血

压及神志。

2.肝病面容、巩膜及皮肤黄疸、肝区

叩击痛、移动性浊音、双下肢浮肿。重型肝

炎患者深度黄疸。

（三）辅助检查

1.肝功能损害

2.自身免疫性肝炎除肝功能损害外，

血清中可出现多种自身抗体，包括ANA（抗

核抗体）SMA（抗平滑肌抗体）等自身抗体

阳性，球蛋白、r•球蛋白或IgG为正常上限

的1.5倍。

3.诊断标准

（1）上述自身免疫性肝炎的临床表现实

验室检查。

（2）实验室检查排除HBV或HCV的感染。

48

⑶排除其他原因所致的慢性肝炎，包括

乙醇、药物、毒物和代谢障碍等所致的慢性

肝炎，此外，还有一些经详细检查而不能明

确病因有慢性肝炎。

【治疗原则】

1、一般治疗护肝治疗及中医中药治疗

可参照慢性病毒性肝炎。

2、免疫抑制剂治疗以糖皮质激素为首

选，可用强的松龙l・2mg/kg/日，经2-4周

治疗好转后每周减少5mg,直至维持量

15mg/日，可服6口2个月，在使用激素时可

同用硫噗喋吟，以减少激素用量及不良反

应。熊去氧胆酸具有免疫调节、保护肝细胞

和去除脂溶性胆盐的作用，亦可试用。

3、晚期患者可考虑作肝移植术

【疗效标准】

1.治愈临床症状消失，血清、AST、ALT、

胆红素恢复正常。

2.好转以上各参数有改善，但有一项或多

项未恢复正常。

3.未愈以上各参数改善不明显。

第十四节肝硬化

49

【诊断要点】

（-）病史采集

1.详细询问患者有无慢性肝病病史。

如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生虫感

染，药物及工业中毒，遗传代谢性疾病如

Wilson病，血色病等。

2.仔细注意临床表现为乏力，纳差，右上

腹不适等。

（-）体格检查：失代偿期：主要是慢

性肝功能减退和门脉高压所致的两大症侯

群。肝功能减退表现为乏力纳差，腹胀，皮

肤色素沉着，肝掌，蜘蛛痣和面部毛细血管

扩张等；门脉高压主要是腹水，脾大，侧肢

循环建立的表现如胃食道静脉曲张，腹壁静

脉显露等。

（三）辅助检查

1.血常规：代偿期常正常，失代偿期

常有轻重不等贫血；脾亢时白细胞和血小板

计数减少。

2.尿常规：多正常，失代偿期可出现

胆红素及尿胆原增加。

3.肝功能试验：代偿期多正常或轻度

50

异常；失代偿期血清胆红素和结合胆红素均

有升高。总胆固醇低于正常；白蛋白降低，

球蛋白升高，白/球比显著降低；蛋白电泳

示白蛋白减少，gama球蛋白升高；凝血酶

原时间有不同程度延长。

4.免疫学及病原学检查：血清免疫蛋

白带增高，常以IgG最显著；肝炎病毒标志

物因病因不同，而分别呈阳性；

5.超声显像：可显示肝脏形态学改变,

如大小，肝叶比例，肝表面不平等；脾脏常

增大；门脉高压症还可见肝脏内血管及肝外

门脉及其属支的扩张；腹水时可见腹腔积

液。

6.CT显像临床诊断困难时，CT图像有

助于更早诊断肝硬化。其表现同B超显像。

7.食道X领餐检查：可见静脉曲张时

的X线表现：如虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，

胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。

8.内镜检查：可直接观察食道和胃底

静脉曲张的部位及程度，阳性率高于X线领

餐；

9.肝组织活检通过肝活检及病理学检

51

查，可早期诊断肝硬化和肝硬化程度及肝

细、变性坏死的情况，准确诊断肝硬化。

（四）诊断与鉴别诊断

1.肝功能损害及门脉高压的症状及体

征。

2.结合辅助检查结果，其中血清白蛋

白浓度降低及Y•球蛋白增高，是诊断肝硬化

肝功能损害的重要依据。

3.病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，

血吸虫病等。

鉴别诊断

1.早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。

2.失代偿期肝硬化腹水患者须与结核

性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心

包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静

脉阻塞综合征等鉴别。

3.肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血

液病、早期血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。

4.肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌、

血液病等引起的肝大相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗：休息，禁酒，高热低脂

52

饮食；有亚临床肝性脑病者控制蛋白。

2.营养支持治疗：失代偿期肝硬化均

存在不同程度的营养不良，应积极纠正营养

不良状况。

3.病因治疗：病因治疗是肝硬化治疗

的最重要环节之一，阻断和延缓肝病的进行

性发展，将彻底改变慢性肝病的预后。慢性

血吸虫病抗蠕虫治疗，毗喳酮0.4tid3天；

乙型肝炎肝病活动时，抗病毒治疗：IFN-

等；抗

alpha,lamivudine9AdefovirHCV

病毒治疗IFN+病毒哇。

4.抗纤维化：是近二十年来的重大进

展，是针对肝纤维化病理过程的重要治疗方

法。常用的药物有秋水仙碱lmgqd；

IFN・gamma;中药。

5.维护肝功能：还原型谷胺甘肽、甘

利欣、美能等，可作为辅助治疗方法，中医

药对保护肝细胞具有独特而神奇功效，应予

高度重视。

6.控制门脉高压：心得安10mg-30mg

tid;心痛定10mgq8h;

7.腹水治疗

53

a）卧床休息、，大量腹水患者半卧床休息,

可增加肺活量，增加肾血流量，有利利尿；

b）记录24小时出入液量及体重；

c）保持床铺平整，下垂部位应注意防止

褥疮发生。

d）限制水钠的摄入，特别是水的摄入，

以少于1000ml/天为宜；

e）利尿治疗：螺内酯，120mg/日，分

1-3次给药；并根据钠/钾的比值调整，最

大剂量以480mg/日为宜；味塞米20-40mg/

日，依反应情况，调整用药量，大量腹水者,

初期以静脉给药为宜，便于观察其效果及调

整剂量。利尿剂可单独或联合应用。单用时

宜首选螺内酯等保钾性利尿剂，宜应注意单

一保钾利尿剂致高血钾。

f）血清蛋白低，利尿剂效果欠佳者，可

予适量白蛋白（10-60g/日）静滴后，再加

用味塞米20-40mg静注。

曲渗透性利尿剂甘露醇与山梨醇