医学资料 猝死 学习课件

法医学第六章猝死编者潘新民（河南科技大学）第一节概述

（Introduction）

一、猝死（SuddenUnexpectedDeath）是指貌似健康者，因内在疾病发作或恶化而发生的急骤死亡。

二、猝死的特点

1.死亡的急剧性：为24小时内，超过24小时发生的死亡为一般性疾病死亡。习惯上将症状发作后30秒之内死亡的称为即时死（instantaneousdeath）。

2.意外性：是猝死的主要特征。

3.疾病的潜在性：猝死的根本原因是潜在的、能致死的自然性疾病。

三、猝死的原因

内因：最根本的是内因。成人猝死以心血管系统疾病占首位，中枢神经系统疾病居次，呼吸、内分泌、消化和泌尿生殖系统等较少；老年人以中枢神经系统疾病为主，新生儿和婴幼儿猝死则以呼吸系统疾病为主。

诱因：猝死的发生往往是有条件的，有些条件起着诱发因素的作用。主要有：

①精神、心理因素，②气温骤变，③体力活动，④其他。四、猝死法医学鉴定的意义

1.现场勘查

2.案情调查

3.尸体剖验及辅助检查

4.猝死尸体的一般病理所见

5.鉴定结论五、猝死的法医学鉴定

1、查明死因，解除怀疑

2、揭露可能存在的犯罪行为

3、说明损伤与猝死的关系，确定主要矛盾

4、了解猝死分布及发生机制，提高防治水平六、死因分析与鉴定结论1、死因明确

2、自然性疾病与中毒

3、病变轻不足以明确死因

4、自然性疾病与损伤并存

5、病史和病变均不能说明死因案例1

某女，42岁，因颈部疼痛、活动受限3天加重一天以“颈椎病、肋软骨炎”收住院，住院当晚回家。次日入院后，上午11时突然死亡。家属认为医院误诊与医院发生纠纷。１.该案个体的直接死亡原因是什么？２.个体的死亡原因与医疗行为的关系？

图6-1肩背部、左腋后线多处直径5cm皮下淤血拔火罐印记（黄箭头）图6-2心包腔内可见凝血块和血性液图6-3主动脉弓后壁与肺动脉间可见筛网状结构，周边外膜出血图6-4颈部硬脊膜外未见出血，颈髓切面未见出血图6-5动脉瓣上1.5cm处横行破裂口（红箭头），主动脉夹层（黄箭头）图8-6距主动脉瓣8.0cm处主动脉内膜中膜横行破裂口（红箭头）图6-7左冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄。图6-8主动脉破口外膜出血，可见红细胞聚集，周围少量炎性细胞浸润图6-9甲状腺滤泡数量减少，间质淋巴组织增生并形成淋巴滤泡样结构图6-10卵巢被膜下卵圆形结节，部分细胞呈团索样结构；细胞形态大小不一，部分胞核大小不一，未见明显异型性核案例1鉴定意见：

死亡原因：经法医学检验，本例系因主动脉夹层动脉瘤破裂，导致急性心包压塞死亡。

生前患左冠状动脉前降支粥样硬化、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、卵巢交界性浆液瘤等疾患均不足以导致本例急性死亡，属伴随病变，与直接死因无关。

该案例存在中介因素—医疗行为而产生医患纠纷。小结

1.猝死的概念

2.猝死的特点及死亡原因

3.猝死死因分析与法医学鉴定第二节引起猝死的常见疾病

(Commondiseasesleadingtosuddendeaths)

一、心血管系统疾病(CardiovascularDiseases)心血管系统疾病是引起猝死的最常见疾病。

心脏性猝死约80％的基本病因为冠心病，其次为心肌病、心肌炎、高血压病、心内膜炎、心瓣膜病、肺动脉栓塞和主动脉瘤等。

(一)冠心病（coronaryarterydisease,CAD)

由冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或堵塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病称冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。

冠心病猝死以30～49岁青壮年居多，多数猝死发生前没有明显前兆症状。图6-11冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄度Ⅳ级（黄箭头）图6-13冠状动脉粥样硬化，附壁血栓形成（黄箭头）图6-12冠状动脉粥样硬化（绿箭头示血管直径，黄箭头示管腔直径）图6-14心肌梗死，瘢痕形成（黄箭头）图6-15心肌肌纤维变性坏死图6-16急性心肌梗死，梗死区嗜酸性红染，胞核消失（箭头）图6-17心肌梗死后肉芽组织形成图6-18心肌梗死瘢痕形成（箭头）（二）高血压病（hypertension）高血压病可因急性心力衰竭，脑血管意外而猝死。高血压可以促进动脉粥样硬化，所以冠心病是高血压病的重要死亡机制，可发生急性心脏性猝死。可分为：

缓进型高血压

急进型高血压病

（三）心肌炎（myocarditis）

心肌炎是指各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症，是导致猝死、特别是小儿猝死的重要原因。图6-19心肌间质单核细胞、淋巴细胞浸润（四）原发性心肌病（idiopathiccardiomyopathy）

原发性心肌病理论上是指原因不明的心肌原发性异常。包括扩张性心肌病、肥厚性或梗阻性心肌病、限制性心肌病和致心律失常型右室心肌病、心内膜弹性纤维增生症等。猝死的机制为心律紊乱、心力衰竭。（五）二尖瓣脱垂（mitralvalveprolapse

）（六）主动脉瘤（aorticaneurysm）

动脉粥样硬化性动脉瘤较多见，主要发生于腹主动脉，局部膨出，大者直径可达10cm，破裂后导致猝死。（七）肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE）来自下肢静脉、盆腔静脉、右心的血栓，可随血液到达肺脏，按其大小而栓塞于肺动脉主干或其分支。对于下肢损伤、骨盆骨折等长期制动卧床的病人，易发生下肢静脉血栓。近年来肺动脉栓塞猝死案例有增多趋势，临床应予以足够重视和预防。二、呼吸系统疾病猝死

呼吸系统疾病引起的猝死在小儿猝死中占第一位。（一）肺炎（pneumonia）

小儿猝死中占首位，主要发生于1岁以下小儿。死前可毫无症状，或仅有轻微症状如喷嚏、咳嗽、流涕、腹泻等。主要为支气管肺炎和间质性肺炎。

（二）支气管哮喘（bronchialasthma）

属变态反应性疾病。猝死多由支气管堵塞所致窒息或由于肺过度扩张引起的急性右心衰竭。三、中枢神经系统疾病猝死主要原因为脑血管病，尤以脑出血和蛛网膜下腔出血为多见，癫痫、占位性病变如脑肿瘤和脑脓肿也可致猝死，脑动脉血栓形成和脑栓塞引起的猝死则比较少见。（一）脑出血（cerebralHemorrhage）

多由高血压和动脉粥样硬化、颅内动脉瘤破裂、脑血管畸形破裂所致。根据脑出血的部位，可分为：①大脑出血；②脑桥出血；③小脑出血。图6-20大脑内出血（箭头）图6-21大脑内出血（箭头）图6-22桥脑出血（箭头）图6-23小脑内出血（箭头）案例2

某校一小学生在操场站队时，突然诉头疼，呕吐，跌倒，意识丧失。经抢救无效死亡。家属疑学校体罚学生所致个体死亡而报案，并引发社会事件。图6-24小脑内出血（箭头）图6-25小脑蛛网膜下腔出血，血管大小不一（箭头；HE,×100）图6-26颈髓软脊膜下出血（箭头；HE,×100）图6-27小脑间质内血管畸形（箭头；HE,×100）案例2鉴定意见：本例系因小脑脑血管畸形伴右侧小脑间质出血，颈髓软脊膜下出血，导致小脑扁桃体疝而死亡。其右膝前外侧皮肤擦挫伤损伤轻微，不足以导致个体急性死亡；右手背注射针孔青紫淤血，为医源性损伤，与死亡原因无关。因此，不存在因校内体罚学生致死。（二）蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage，SAH）

分自发性与损伤性两类。自发性蛛网膜下腔出血是中枢神经系统疾病猝死中常见而又重要的原因。自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤破裂，部分是由血管畸形、动脉硬化等病变血管破裂所致，可在纠纷、争吵、轻微外伤、情绪波动后发生。图6-28大脑蛛网膜下腔内出血（黄箭头）图6-29小脑蛛网膜下腔出血（黄箭头）图6-30大脑蛛网膜下腔内出血（黄箭头，HE10×10）图6-31脑表面血管动脉瘤形成。（动脉绿箭头，动脉瘤黄箭头）（三）脑血栓形成和脑栓塞（cerebralthrombosisandembolism）

脑动脉血栓形成，常在脑动脉粥样硬化的基础上发生，可累及大脑中动脉、基底动脉等。栓子的来源有主动脉粥样硬化合并血栓或主动脉瘤内血栓脱落、亚急性细菌性心内膜炎或左房室瓣狭窄并心房纤颤时左心室附壁血栓脱落等。脑血栓形成起病较缓，有一个形成过程，而脑栓塞则突然发生，可发生猝死。（四）颅内肿瘤（intracerebraltumors）

肿瘤引起猝死者不多见,但颅内肿瘤由于其生长部位的特点,引起猝死者在各种肿瘤中相对较多见。常见的脑肿瘤为胶质瘤和脑膜瘤。（五）暴发型脑膜炎（fulminatingmeningItis

）脑膜炎球菌感染所致，呈散发性和流行性，以小儿与青年常见。（六）脑脓肿（brainabscess）（七）癫痫（epilepsy）四、消化系统疾病（一）急性肠梗阻（acuteintestinalobstruction）

发生急性肠梗阻的原因包括肠腔机械性堵塞、绞窄性疝、肠套叠、肠扭转等。肠腔可因蛔虫、粪块、结石及其他异物堵塞。（二）急性出血性坏死性肠炎(acutehemorrhagicnecroticenteritis)起病急骤，主要症状为腹痛、呕吐、腹泻、便血等，易被疑为中毒。猝死多见于小儿及老年人，病变主要见于空肠和回肠，常呈节段性分布。（三）急性出血坏死性胰腺炎（acutenecrotizingpancreatitis）

急性出血坏死性胰腺炎常见于40～70岁成人，女性略多。起病急骤，临床表现为上腹部剧烈腹痛、恶心、呕吐，并可发展为休克。尽早尸体剖验（死后24小时内），避免因胰腺自溶或受血液浸染而造成诊断困难，以致误诊。（四）急性肝坏死（acutehepaticnecrosis）

最常见原因为急性重型病毒性肝炎。图6-32胰腺尾部浆膜下出血（箭头）图6-33胰腺尾部出血（箭头）图6-34正常胰腺，可见胰岛（箭头，HE，×100）图6-35胰腺组织坏死，腺体结构不清，边缘出血明显（箭头，HE，×100

）五、生殖系统疾病

常见有异位妊娠，羊水栓塞，子宫破裂、出血等。

（一）宫外孕（ectopicpregnancy）

是指孕卵在子宫外着床发育，占正常妊娠的1%。90%以上宫外孕发生于输卵管（输卵管妊娠）。大多数宫外孕一般于妊娠2～3月发生自发性破裂，伴有严重的内出血，腹痛，严重者出现休克，若不及时处理可导致猝死。图6-36输卵管妊娠破裂（破裂口，箭头）（二）羊水栓塞（amniotic

fluidembolism）

在分娩过程中，羊水通过胎盘附着部位的子宫壁静脉窦或子宫颈内膜静脉的破口，进入母体血循环引起的栓塞。主要以肺羊水栓塞为主，多见于胎盘早期剥离、子宫破裂、剖宫产、宫颈裂伤、弛缓性子宫出血等。

（三）子宫破裂（uterinerupture）

子宫体或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂，称为子宫破裂。多见于30～40岁的经产妇，一般发生在分娩期，与阻塞性分娩、不适当助产、滥用缩宫素、子宫手术瘢痕愈合不良等因素有关，为产科最严重的并发症之一。其典型的临床表现是腹部阵痛突然停止，相继发生失血性休克。（四）产后出血（postpartumhemorrhage）产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者，多发生在产后2小时以内，出血量超过1000ml，可引起产妇猝死。图6-37妊娠子宫峡部出血（箭头）图6-38妊娠子宫内膜破裂口（箭头）图6-39妊娠子宫阔韧带出血（箭头）图6-40肺小动脉内可见角化上皮成分（箭头示角化上皮，HE，×400）小结：

1.引起猝死的常见疾病有哪些

2.心源性猝死的病理特点

3.猝死的法医学鉴定应当注意哪些问题第三节

原因不明的猝死

(suddenunexplaineddeath)

绝大多数猝死均可查见体内患有致命性疾病，如心血管疾病、中枢神经系统疾病或呼吸系统疾病，但确实也存在一小部分猝死案例，虽然经全面尸检，仍找不到足以解释猝死的原因，其死亡机制也都没有统一的认识，这部分猝死案例可归入猝死综合征（suddenunexplaineddeathsyndr