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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——“7·10”163次旅客列车追尾事故主讲教师：李长留经过调查，1993年7月9日下午，京广线安阳至广武间受暴风雨倒树的影响，导致铁路自动闭塞供电设备停电，打乱了正常的铁路运输秩序。郑州铁路分局调度员周某于2时40分下达了第1828号调度命令:在新乡南场至老田庵各站停止基本作业法，改用特定闭塞法。23点50分，周某又下达命令，将原1828号调度命令内容改为:七里营至老田庵各站间，停止基本闭塞法，改用特定闭塞法。从23点55分开始，新乡办理了9列客车闭塞。7月10日2点15分，2011次货车从新乡南场开出，由于七里营站满线，该列车在新乡南场至七里营间运缓。2点40分，163次旅客列车从新乡南场开出，担当这次乘务的北京铁路局石家庄铁路分局石家庄机务段司机王某、副司机刘某，在接到1828号调节命令后，末经确认，错误理解命令内容，出现了将新乡南场至七里营启动闭塞区间误认为是特定闭塞区间的差错，并擅自关团了机车信号和自动停车装置，运行中精神不集中，遇黄灯不减速，遇红灯不停车，时速高达80千米每小时左右，在距离2011次列车尾部约百米处发现前方有车间，已错过制动时机，导致了163次追尾2011次。在此次行车过程中，司机王某、副司机刘某没有使用恰当有效的对策来避免差错，主要体现在执行调度命令不认真，违章作业等方面。因此，良好的差错管理能力使机车司机能够以更积极的方式集中精力于正在进行的工作和需要解决

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