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（2017）桡动脉穿刺置管操作与压力监测的专家共识解读王长明

桡动脉是最常用的动脉穿刺部位，通常选用左侧桡动脉。腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到桡动脉搏动。由于此动脉位置浅表、相对固定，因此穿刺置管比较容易。此外，腋、肱、尺、股、足背和颞浅动脉均可采用。一、概述

桡动脉穿刺置管前需常规进行改良Allen试验，以了解桡动脉阻断后来自尺动脉掌浅弓的侧支分流是否足够。Allen试验：1.将患者手腕置于卷起的布垫或沙袋上，手掌向上，用力握紧拳约1min；

2.检查者用手指在腕部用力压迫桡动脉，使其停止搏动；

3.数秒钟后患者伸展手指，观察手指与手掌颜色恢复情况：7s内变红，说明尺

动脉侧支代偿供血良好；8s~14s变红为可疑；>14s变红为异常。改良Allen试验（如图所示）：

1.检查者将患者手举过头部并要求患者紧握拳约30s；用手指分别同时压迫按压尺动

脉与桡动脉，终止其血流；

2.将患者手下垂，并自然伸展手指与手掌，松开对尺动脉的压迫,但是保持对桡动脉

压迫，观察手指与手掌颜色恢复情况；

3.一般认为：5s内变红，尺动脉侧支代偿供血良好；6s~15s变红为可疑；>15s变红

为异常。如果手指与手掌颜色在5s~15s内变红，认为Allen试验正常，即Allen试验

阳性；如果手指与手掌颜色在5s~15s内未变红，认为Allen试验异常，即Allen试验

阴性，提示该侧尺动脉不足以保障该手部血供，该侧桡动脉不宜进行穿刺或置管。血氧饱和度监测法1.患者平举被检查侧手，拇指末节连接氧饱和度指套；2.记录基础氧饱和度数值和波形；3.同时压迫尺动脉和桡动脉，使屏幕显示脉氧波形为直线，氧饱和度数值降至0后，

再观察5秒；4.松开尺动脉，分别记录脉氧波形和数值恢复基础值的时间，大于10秒提示血管可能

存在问题；二、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.接受复杂、重大手术，如体外循环下心脏直视手

术或肝移植手术，需持续监测

压变化者。

2.血流动力学不稳定的患者，如严重创伤、多脏器

功能衰竭和各类休克患者。

3.术中需进行血液稀释、控制性降压的患者。

4.无法测量无创血压者。

5.需指导心血管活性药物使用及持续血药浓度监测

的患者。

6.需反复抽取动脉血行血气分析等检查的患者。

7.在采血困难时，需用此法获取大量血标本者。

8.需通过动脉压力波形获得诊断信息的患者。

9.需根据收缩压变异度评价容量治疗反应的患者。（二）禁忌证

1.改良Allen试验阴性者。

2.

穿刺部位或附近存在感染、

外伤者。

3.

凝血功能障碍或机体高凝状

态者。

4.

有出血倾向或抗凝治疗期间

者。

5.

合并血管疾患如脉管炎等的

患者。

6.

手术操作涉及同一范围部位

的患者。

三、操作1.直接穿刺法

2.穿透法3.B超引导下桡动脉穿刺置管术

四、注意事项1.穿刺前应评估近端动脉搏动以证实没有血栓形成。

2.确定穿刺部位是操作成功的关键，末梢循环不良时，应更换穿刺部位。

3.注意无菌操作，管理好动脉通道，尽量减轻动脉损伤，经常用无菌肝素

水冲洗动脉（或用无菌肝素水加压至300mmHg持续冲洗），发现血凝块

应抽出，不可注入。

4.测量取血时应避免空气进入连接管路和血样；若有少许空气进入，要立

即排尽。

5.注意观察，及时发现血管痉挛、血栓、巨大血肿等并发症，一旦发现血

栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管，必要时可手术探查

取出血凝块，挽救肢体。

1.血栓形成

持续冲洗装置可减少栓塞的机会。

2.局部出血和血肿形成

穿刺置管成功后拔除穿刺针，局部压迫止血3min～

5min。

3.感染

一般保留3d～4d应拔除测压套管，术后发现局部有炎症表现时，应及

时拔除。

五、并发症及处理

六、动脉压波形的变化及意义

1.在不同的动脉段记录血压时，可以看到从主动脉到外周小动脉，收缩压逐

渐增高而舒张压逐渐降低，平均动脉压也逐渐降低。

2.通过动脉波形可以粗略估计循环状态。

七、影响直接动脉压测定准确性的因素2.动脉压力波频率范围一般为1～30Hz，大部分波的频率范围在10Hz以内。1.动脉留置针的位置不当或堵塞

3.传感器和仪器故障

4.动脉传感器的校零（1）仰卧位：置于腋中线与胸腔中间相平的位置或胸骨后5cm。

（2）侧卧位：只要压力传感器与心脏水平平齐，无论在哪侧上肢进行动脉

压监测都没有区别。

（3）坐位：可置于耳后，以反映大脑部位血压。

5.导管内气泡监测系统中加入0.1ml的小气泡会引起动脉血压增加，

0.5ml的

大气泡会产生低血压假象。

6.传感器的位置有创动脉血压监测时，压力传感器应平齐第四肋间

腋中线水平，即相当于心脏水平，低或高均可造成压力误差。有

研

究表明，当压力传感器低于心脏时，收缩压、舒张压均升高；

当心脏跳动频率一定时，血压的升高与高度差成正比；当压力传

感器高于心脏时，收缩压、舒张压均下降。

围术期中心静脉监测的专家共识（最新）

中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）是指上腔或下腔静脉即将进入右心房部位的压力，清醒自主呼吸患者的CVP正常值为1~7mmHg。其主要反映的是右心室前负荷及回心血量的排出能力。CVP值的高低与静脉回心血量、肺血管阻力及右心功能等有关，但其并不能反映左心功能。一、概述二、监测前评估（一）适应证1.术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等。2.行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失。3.手术本身可引起血流动力学的显著改变。4.术中需施行血液稀释或控制性降压。5.在难以评估尿量的情况下（如肾衰竭患者），需置入中心静脉导管进行容量评估。6.建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量，而外周静脉通路不能满足补

液需要。7.术后需长期输液或静脉抗生素治疗，以及全胃肠外营养治疗。8.需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器。9.需暂时行血液透析的患者。10.其他如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。（二）禁忌证1.穿刺部位存在感染。2.凝血功能障碍患者为相对禁忌。

另外，需注意的是对于患有上腔静脉综合征、近期安装过起搏器的患者不能

通过上肢静脉或颈内静脉穿刺置管测定压力，而应选择股静脉。三、监测前准备根据美国麻醉医师学会（ASA）发布在2012年3月出版的《麻醉学》（Anesthesiology）杂志上的中心静脉穿刺置管实践指南，中静脉穿刺置管前准备主要包括以下几方面：1.签署知情同意书；2.必须在无菌环境中进行中心静脉穿刺置管；3.准备标准化的压力监测装置，主要包括中心静脉导管穿刺包、无菌手套、消毒液、

注射器、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、皮肤扩张器、无菌盐水、缝皮针、缝

合线、压力袋、一次性换能器、监测设备等；

中心静脉穿刺径路包括：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉等，其中以

颈内静脉和锁骨下静脉最为常用。临床实践中，需根据患者病情及操作者的临床

经验来选择最适宜的方法，（一）颈内静脉径路

穿刺可采用前路、中路或后路三种方法：①胸锁乳突肌前缘中点颈动脉外侧；②胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点，将颈动脉推向内侧，针轴与皮肤呈30°～45°，针尖指向同侧乳头；③乳突与锁骨中线内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘之交点，相当于环状软骨水平，针尖向锁骨切迹—同侧胸锁关节方向。（二）锁骨下静脉径路

常采用右侧锁骨下静脉，患者仰卧，肩部垫高，上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨向前，使锁骨间隙张开便于进针，穿刺点在锁骨中、内1/3交界处锁骨下1cm处，穿刺针指向同侧胸锁关节外侧，经过锁骨与第一肋骨间隙即穿入锁骨下静脉，注射器内始终保持负压，缓慢进针，见回血通畅后，按颈内静脉所述置管步骤操作。四、中心静脉压力的测定中心静脉压力的测定包括水柱法和换能器法（一）传感器零点设置原则准备肝素盐水袋，并放入压力袋，充气加压。用肝素盐水冲洗换能器及相连的延长管以排气。穿刺成功后，将换能器相连延长管与中心静脉导管连接，并将换能器与相应监测仪导线连接，打开换能器三通并与大气相通，以一个大气压为零点调零。待患者摆好体位后，固定换能器位置与腋中线第四肋间水平（右心房水平）一致。（二）影响压力读数准确性的因素1.导管置入深度导管位置过深，可致CVP压力值偏低；位置过浅，CVP值偏高。可采用影像学技术确定置入导管位置。2.操作者管理如操作者不熟悉，致置管后未及时接通液体；或测压管道中有气泡存在，未及时排气；甚至管道接头松动、漏液。3.零点定位临床一般以右心房中部水平作为标准零点。保持心脏与床平行，才能保

证测定零点的正确。4.心功能、血容量和血管张力（表4-1）。5.胸内压机械通气，患者咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术因素均

可通过改变胸内压影响中心静脉压的数值。6.测压系统的通畅度测压时，如血液返流、液体粘稠、血凝块等因素均可造成通道

不畅，影响测压值的准确性。故临床常采用肝素盐水间断冲洗以保证测压系统的通

畅。（一）CVP压力波形的组成CVP基本反映右心房内压的变化，CVP波形一般由3个波峰a、c、v和负向波x、y共5

个波组成，CVP波形的最后组成部分为h波，在正常时无法发现，除非心率缓慢或静

脉压升高（图1）（二）CVP压力波形变化的临床意义1.在窦性心动过速时，a、c波融合；当心房纤颤时，a波消失。2.右心房排空受阻时，a波增高变大，多见于右心室肥厚、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、

慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等。3.三尖瓣返流时v波增大；右心室顺应性下降时a、v波增大。4.在急性心包压塞时，x波变陡峭，而y波变平坦。六、监测CVP的临床意义

临床监测CVP主要用于评估回心血容量及右心射血功能，CVP正常范围为1~7mmHg，小于1mmHg表示循环容量不足，大于7mmHg提示右心功能不全或容量超负荷，临床上应动态地观察CVP的变化，同时结合动脉血压来综合判断（见表4-1）。测定CVP应注意及时完成零点校正。七、并发症1.损伤血管、心脏，严重者可出现心包压塞。2.气胸、血胸或血气胸。3.出血及血肿常。4.空气栓塞。5.血栓性静脉炎、感染。八、穿刺相关并发症的防治（一）穿刺相关性感染1.置入中心静脉导管时，需采用严格无菌技术。2.对于免疫功能低下者，除应严格执行无菌操作外，还应根据患者情况，预防性给

予抗生素，但不应常规使用。3.应根据感染风险、经济成本和预期置管时间，选择置入抗生素或氯已定和磺胺嘧

啶银等涂层导管。但是置入抗微生物涂层导管不能替代其它感染预防措施。4.穿刺点的选择应根据临床需求，同时兼顾穿刺位点避开被污染区或可能被污染区

或易污染区（如烧伤或被感染皮肤、邻近气管造口术或开放性手术伤口处）。成

人尽可能选择上身穿刺点，以降低感染发生率。5.使用缝线、U形钉或无菌胶带固定导管，并应用透明封闭生物敷料以保护中心静脉

导管穿刺部位不受感染。6.当通过现有中心静脉导管注射或抽吸时，每次进行操作之前，均应对导管通路口

进行消毒，不使用时应关闭和遮盖。7.每日检查导管置入部位有无感染症状，当怀疑发生导管相关感染时，需拔除导管，

更换穿刺点重新穿刺置管。8.应该根据临床需求，确定导管留置时间。（二）机械性创伤的预防导管穿刺位点的选择应基于临床需求和医师判断、经验及技能。对于成人，导管

穿刺位点应考虑选择上身，以最大限度地降低血栓形成并发症的发生风险。2.导管大小和型号