医院护理工作制度制度

医院护理工作制度制度

第一部分核心制度

第一节病房管理制度

（一）病房护理工作由护士长负责管理，各级护理人员积

极协助。

（二）与患者进行积极的沟通与交流，做好心理护理和健

康教育指导，为患者提供及时的护理服务°

（三）患者住院期间不得外出。如有特殊情况须经主管医

师批准并签外出协议书后方可离院，并按时返院。

（四）病房应保持整洁、舒适、温馨、安全，避免大声喧

哗。工作人员要做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

（五）病房陈设要整齐、洁净，室内物品和床位要定位摆

放。

（六）督导保洁员保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫

日工作、周重点的规定。按规定定时为房间通风，严禁吸烟和

随地吐痰。

（七）护理人员必须穿戴工作服，服装整洁。严格执行各

项规章制度，遵守各项操作规程0

（八）病房被服、用具按基数配给病员使用，出院时清点、

收回消毒Q

（九）每月召开一次患者座谈会，征求意见，改进病房工

作。

（十）病房内不得接待非住院患者，不会客，工作时间不打

私人电话。

（十一）护士长全面负责病房财产、设备，建立账目并指

派专人管理，定期清点，严格交接班制度，如有遗失及时查明

原因，按规定处理。

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第二节抢救工作制度

（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意

识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不

紊、分秒必争。

（二）抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守

岗位。

（三）每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各

种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放

置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修Q抢救物品

不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭

菌日期，保证在有效期内使用。

（四）参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常

规，确保抢救的顺利进行。

（五）严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录

单，记录内容完整、准确。

（六）严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，

正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述

一遍，确认无误后再执行；保留安甑以备事后查对。及时记录

护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，

并加以说明。

（七）抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登

记。

（八）认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦

躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者

安全。预防和减少并发症的发生。

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第三节分级护理制度

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为

依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。护理人员应当遵

守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别

和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展工作。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理

和三级护理。

一、特级护理

（一）病情依据

1、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患

者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监

护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理要点

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口

腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

3

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

二、一级护理

（一）病情依据

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要点

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口

腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

（一）病情依据

Is病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（二）护理要点

1、每2小时巡视崽者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

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3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;

5、提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

（一）病情依据

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理要点

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

第四节护理交接班制度

（一）工作人员严格遵守医院各项规章制度，服从护士长

排班Q严格遵守工作时间，不得私自换班、替班、迟到、早退。

（二）病假必须持有医院急诊病假证明，应在接班前4小

时与护士长请假，经批准后方可休息，无故不到，脱岗按旷工

处理6

（三）工作时间仪表端庄、佩戴胸卡。坚守岗位，按白班、

夜班顺序交接，保持病房安静，加强对患者的管理。

（四）交班者

1、交班前，巡视病房一次，对所管病区患者（总数、危重

患者、新入

5患者、手术患者、特殊患者、护理级别、输液人数、服

药情况、治疗情况）心中有数，做到“五掌握”，护理记录及时、

客观、准确、完整。

2、危重患者护士应床头交接班，内容包括病情、各种插

管及治疗性管道、出入量、特殊用药、医嘱执行情况及危重患

者护理记录、护理计划和患者基础护理情况等。

3、完成本班职责，并为下一班做好准备工作。备齐常规

用物、抢救用物、抢救用药。

4、病房及工作环境清洁有序，药杯等及时收回，物品放

回原处，工作区域不得有护理人员生活用品。

5、接班者

（1）提前到岗、衣帽整洁、认真听取交班，对有疑问者,

必须问清，做到交接清楚°

（2）危重患者床头交接。

（3）清点物品，与交班者核实。

（4）巡视患者，听取患者主诉，检查护理计划落实情况。

6、护士长：下班前，应检查护士执行医嘱及护理计划的

落实情况°重点巡视危重患者、新入患者、术后患者，同时要

检查危重患者护理记录、一般患者护理记录，检查前一班次护

理工作质量、患者基础护理工作、病房工作完成情况。向接班

护士交待病房患者的特殊情况如：纠纷隐患、陪住情况，并安

排主持交接班护理工作。

7、交班内容

（1）住院患者总人数、入院、出院、转科、转院、分娩、

手术、死亡6

人数。

（2）新入院、危重患者、抢救、大手术前后或有特殊检

查、特殊治疗、特殊用药、病情变化及思想情绪波动的患者和

医嘱执行情况Q

（3）对尚未完成的工作应向接班者交接清楚，交班时应

共同巡视病房检查基础护理完成的情况和各种导管固定引流情

况等。

（4）交接常备、贵重、麻醉药品数量，抢救物品、器械

的数量及是否处于备用状态。

8、严格执行交接班制度，按常规做到“四看”、“五查”、

“一巡视”。

（1）四看：①看医嘱单：医嘱是否执行无误，有无留待

执行的医嘱；②看病室交班志：包括全日患者流动情况，新入、

危重、手术及有特殊变化患者的重点病情，所给予的医疗处理

及护理措施等是否记录正确，有无遗漏：③看体温测试本，是

否按要求测试体温，有无高热或突然发热患者；④看各项护理

记录书写是否正确有无遗漏或错误。

（2）五查：①查新入院患者的初步处理是否妥善，病情

有特殊变化者是否及时处理；②查看手术患者港备是否完善，

各种物品是否备齐；③查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床

铺是否平整，有无压疮；④查大小便失禁患者处理是否妥善，

皮肤、衣被是否清洁干燥；⑤查大手术后患者创口有无渗血，

敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通畅。

（3）一巡视：对重危、大手术及病情有特殊变化的患者,

交接班人员应共同巡视，进行床旁交接Q

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第五节查对制度

（一）严格执行“三查七对”及“五不执行制度工

三查；摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、

处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和

有效期。

五不执行；口头医嘱不执行（抢救时除外）；医嘱不全不执

行；医嘱不清不执行；用药时间剂量不准不执行；自备药无医

嘱不执行。

（二）当日医嘱实行班班查对制度，并由查对者在医嘱本

的右下签全名以示负责。例：A班查对上午全部长期、临时医

嘱的正确性和执行情况，P班查对A班核对以后执行的全部长

期医嘱及临时医嘱，N班查对晚间执行的全部长期医嘱和临时

医嘱，责任班查对前一日N班执行的全部长期医嘱和临时医

嘱。每周总查对医嘱一次，并有记录。

（三）抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述医嘱一遍，

与医生核对用药后方可执行，执行后将药瓶保留至抢救结束，

以备记录使用。抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。

（四）使用抢救药及毒麻药应两人核对。毒麻药瓶用后应

保留，并有记录，内容为用药名称、时间、执行人和核对人签

名0

（五）清点、补充和使用药品前，要检查药品质量，包括

药品名称与标签、有效期限、药液清亮度、有无破损、密封度

等。如有疑问、错误和标签不清的药品，不得使用。

（六）给药前注意询问患者有无过敏史，注射多种药物时

要注意药物配伍禁忌。

（七）无菌技术操作前，查对无菌用物有效期及灭菌效果。

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（八）使用无菌液体一次未用完，应注明开瓶日期和时间,

并根据药物性质确定使用有效期。

（九）输血前需经两人查对，查对患者血型原始报告单、

配血单、献血员及患者姓名、血型、住院号、交叉配血结果、

采血日期、血液质量无误后方可输入。供血者血袋一定要保留

到患者输血完毕，经24小时后无反应方可按规定处理°

（十）护士执行各种操作时必须遵守“三查七对”，采用两

种患者身份识别的方法，核对无误后方可执行°

（十一）各班护士执行医嘱时要及时填写执行时间、签字,

并需经第二人核对无误后，方可执行。

（十二）需控制药物速度的治疗，护士应严格按医嘱要求

的时间和速度执行。

（十三）严格执行病房抽血制度

1、抽血前认真核对每一张化验单的眉栏项目是否齐全：

姓名、年龄、检查项目、时间、住院号、诊断及所用抽血试管

数目和颜色。

2、执行护士将自己的姓名填写在医嘱单执行栏内，出现

问题能够责任到人。

3、抽血后经两人核对血标本，并将标本分类、登记后送

交检验科。

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第六节给药制度

（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有

疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性

能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（三）严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、

操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时

间。

（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守

操作规程6

（五）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏

试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应

及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录

单，填写药物不良反应登记本。

（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时

要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂健、液体有无沉淀及絮状物

等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。（五步曲：一看、

二倒、三摇、四再看、五拧瓶盖）

（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要

做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

（A）口服药杯每周定期清洗消毒备用。

（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补

救措施。向患者做好解释工作。

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第七节护理查房制度

（一）护理部每月组织一次护理查房，护理部主任、护理

部工作人员、科护士长、查房科室护士参加°

（二）护士长每月组织一次护理查房，本科室护士参加。

（三）护士长及责任护士参加本科主任查房，了解护理工

作存在的问题，制定并督促实施整改措施。

（四）护理查房程序；听取责任护士汇报患者的主要病情

T做必要的护理查体-责任护士对患者现存的护理问题、护理

措施及效果进行汇报一主持者查看护理记录，检查护理效果并

提问相关问题-指导性讨论一讲评与总结。

（五）护理查房内容：

1、护理部查房：

（1）岗位责任制及有关制度的落实；

（2）检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决

的办法；

（3）护理新技术的开展情况。

2、护士长查房：

（1）须解决的护理疑难病例，了解护理程序的运用，针

对护士提出需要解决的问题，根据病情，指导护理人员解决护

理疑难问题；

（2）基础护理和基础理论知识的掌握;

（3）护理新技术的开展情况；

（4）检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决

的办法。

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第八节患者健康教育制度

（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生

知识的宣教及健康教育。

（二）健康教育方式Q1、个体指导：内容包括一般卫生

知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、

季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、

计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活

条件做具体指导。2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，

住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结

合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣

传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

（三）、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、

门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知

识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导

内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要

记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及

患者或家属签名。

第九节护理会诊制度

（一）凡在护理业务、技术及其他方面遇有疑难，本科室

难以解决时，可申请护理会诊。

（二）会诊前申请科室应做好各种资料准备，目的明确，

会诊时报告病情及有关内容，做好会诊记录，会诊后认真组织。

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（三）科间会诊：需要院内其他科室帮助解决的护理难题。

由科室责任护士填写护理会诊单，经护士长批准，直接送被邀

护理专业学组组长或科室。会诊由护士长主持，科室有关人员

参加，责任护士书写会诊记录。

（四）院内会诊：适用于病情复杂、需要多科室参与才能

解决的护理难题。由护士长提出申请，填写护理会诊单，报请

护理部批准同意后，由护理部通知各专业学组或相关科室。会

诊由申请科室护士长主持，护理部工作人员、科室相关人员参

加，详细记录会诊意见。

（五）院外会诊：由护士长提出申请，填写护理会诊单，

报请护理部批准同意后，会诊单经护理部盖章发往被邀医院护

理部。会诊由申请科室护士长主持，护理部工作人员、相关科

室及本科有关人员参加，详细记录会诊意见Q

（六）护理会诊原则上由护理专业学组的主管护师以上职

称，护理大专以上文凭，有相关专科工作经验或临床经验丰富,

理论知识扎实、技术娴熟的护理骨干担任。

（七）会诊一般要求在两天内完成，紧急会诊被邀请人员

必须随请随到。

第十节病房一般消毒隔离管理制度

（一）病房内收住崽者应按感染与非感染性疾病分别收治,

感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

（二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病

的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

（三）一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地

面湿式清扫，

13必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。

患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

（四）患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污

染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

（五）医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手

快速消毒剂擦洗。

（六）各种诊疗护理用品使用后，按医院感染管理要求进

行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料

袋内并粘贴标识，专人负责回收。

（七）对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要

时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄

物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

（九）各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收Q

（十）病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用,

且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

（十一）患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每

日1〜2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1〜2次。

（十二）重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症

监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、

口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

（十三）特殊疾病和感染者按相关要求执行。

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第十一节护理安全管理制度

（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护

理工作的正常进行，护理部定期检查考核6

（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查

对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专

柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐,

每班交接并登记。

（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

（五）各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合

规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌

物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并

上报护理部。

（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，

防止意外事故的发生。

（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种

电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢

救护理预案。

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第十二节护理不良事件与隐患缺陷报告制度

护理不良事件与隐患缺陷是指患者在住院期间发生跌倒、

用药错误、走失、误吸或窒息、手术部位或患者识别错误、烫

伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。

1、根据不良事件与隐患缺陷所属类别不同，划分为20类:

（1）医疗信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意

见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误。

（2）治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错

误及不认真查对事件。

（3）方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或

程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。

（4）药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂

等不良事件。

（5）输血事件：医嘱、备血、发送及输血不当引起的不

良事件。

（6）设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不

良事件。

（7）导管操作事件：静脉输液滴漏/渗、导管脱落/断裂/

堵塞、连接错误等。

（8）医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或

弄错标本、试剂错误、医疗信息沟通错误；迟投、漏报、错报

结果等。

（9）基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、病人

走失、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。

（10）营养与饮食事件；如饮食类别错误、未按医嘱用餐

或禁食等。

（11）物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按

急需急送、16

品种规格错误等。

（12）放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、

未行防护、误照射等。

（13）诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、

记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。

（14）知情同意事件；如知情告知不准确、未行知情告知、

未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等6

（15）非预期事件：非计划再次手术、非预期重返ICU

或延长住院时间。

（16）医护安全事件：包括针剌，锐器刺伤，接触化疗药、

传染病等导致损害的不良事件。

（17）不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及

时处理及汇报，导致不良后果加重等事件。

（18）院感事件：多重耐药菌感染爆发、手卫生不到位等。

（19）请示报告事件：死亡病例、传染病报告、重要病人

诊疗、非计划二次手术等按规定需报告而漏报的

（20）其他非上列导致医疗不良后果的事件

2、不良事件与隐患缺陷按事件的严重程度分4个等级：

I级、II级属于严重不良事件，III级、W级属于一般不良事件。

（1）I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非

疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（2）n级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中

是因诊疗活动

17而非疾病本身造成的病人机体与功能损害，或器械、

物品留置体内需手术移除的。

（3）HI级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误

事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而

不需任何处理可完全康复。

（4）IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但

未形成事实Q

3、报告原则

(1)一般不良事件与隐患缺陷：当事人应立即口头报告

上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。

当事者24小时内填报《护理不良事件报告表》，签字后上报

护理部。

(2)严重不良事件与隐患缺陷：当事人应立即逐级报告

护士长、科主任、医疗总值班，及时采取措施，将损害降至最

低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇

报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限

不超过2小时，当事科室应在6小时内填报《护理不良事件报

告表》，护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进

行调查、核实。

(3)对护理工作中发生的不良事件与隐患缺陷如实登记,

护士长每月作分析、讲评和护理安全教育。对护理缺陷发现者

与阻止者酌情奖励，并记入个人护理工作与业务考核档案。

(4)护理部建立全院护理不良事件与隐患缺陷登记档案,

并设专人管理。根据护理缺陷发生的细节、性质与后果的严重

程度，全面分析，实事求是地提出定性和处理意见，并纳入病

区护理单元绩效考核。护理部每半年进行分析讲评一次，及时

提出整改措施，每年对年度护理安全情况进行18

全面总分析，找出薄弱环节，进一步加强教育，完善管理。

4、免罚及奖励

（1）发现自身原因导致的不良事件且积极整改者的个人

或科室，视不良事件轻重，予以免责或从轻处罚°

（2）对主动上报无良事件的非责任护士适当给予奖励。

（3）对发现并阻止重大医疗安全不良事件发生的报告者

或科室予以奖励。

（4）对一般不良事件隐瞒不报的科室和个人，一经查实,

视情节轻重,予以通报批评和100-1000元/件经济处罚，对严

重不良事件按医院相关经济管理进行处罚。

（5）对不良事件未纳入科室质量管理、未进行定期总结、

分析、讨论、提出整改措施或有整改措施但质量改进不明显的

科室，给予周会通报批评和100-1000元经济处何。

第十三节护理文书书写基本要求

1、护理文书应打印或使用蓝黑墨水书写，手写签全名，

盖章无效。

2、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，

语句通顺，标点正确。打印后出现错字时，应当用双横线画在

错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签

名°不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病

历号、页码，

19页码设置于各表格底部居中。

5、护理文书应当使用中文和医学术语°通用的外文缩写

和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，避免

使用自编缩略语、俗语、习语。

6、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日历

用公历年，时间用北京时间24小时制记录。文书中使用的计

量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

7、护理文书应当由合法的执业护士书写，书写完毕应签

署全名。

8、实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本

科室执业护士审阅、修改并签署全名。

9、护士长审阅修改护理文书后，应签名，并保持记录清

楚可辨。

10、为了保持医疗护理记录一致性，负责护士与主管医师

应多沟通和交流。

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第二部分科室相关制度

第一节妇科护理人员管理规定

一、全体护理人员在医院护理部、中心护理办公室及科室

护士长的领导下开展工作。

二、认真执行各项护理制度和技术操作规程。

三、自觉参加医院及科室的会议、学术活动、业务学习、

政治学习、护理查房、考试考核以及教学和科研工作。

四、服从医院、中心、科室的工作安排，不得借故推诿。

五、各级护理人员按岗位职责做好本职工作。

六、请销假按医院相关规定执行。

七、薪资、福利及职称晋升、晋级按医院相关规定执行。

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第二节妇科培训护士管理规定

一、培训期内自觉遵守医院及科室各项规章制度。

二、按医院要求着装整齐，不浓妆艳抹、不戴首饰、不染

发，上班期间统一着护士服并挂工作牌，戴护士帽，着护士鞋,

头发用网套盘起。

三、服从科室护士长的安排上下班，不迟到、早退、不得

私自换班。

四、尊敬老师、团结同事，虚心向带教老师学习，严格遵

守操作规程，在带教老师的指导下完成各项护理操作。

五、积极参加医院及科室组织的各项培训、考核。培训期

结束后考核不合格者按医院相关规定进行处理Q

六、微笑服务，文明用语，不得与病人发生争吵；不得接

受病人的红包、礼物、请吃请喝。

七、爱护公物，不准私自动用科室的表格、药品、器械等,

物品丢失与损坏要照价赔偿.

八、节约用水、安全用电，杜绝长明灯、长流水现象。

九、请销假按护理部相关规定执行。

十、培训期内工资、福利待遇按医院相关规定执行。

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第三节妇科实习生管理规定

一、自觉遵守医院及科室各项规章制度。

二、按医院要求着装整齐，不浓妆艳抹、不戴首饰、不染

发，上班期间统一着护士服并挂工作牌，戴护士帽，着护士鞋,

头发用网套盘起。

三、服从科室护士长的安排上下班，不迟到、早退、不得

私自换班。

四、尊敬老师、团结同事，虚心向带教老师学习，严格遵

守操作规程，在带教老师的指导下完成各项护理操作，严禁单

独进行各项护理操作。

五、积极参加医院及科室组织的各项学习、考核。

六、微笑服务，文明用语，不得与病人发生争吵；不得接

受病人的红包、礼物、请吃请喝6

七、爱护公物，不准私自动用科室的表格、药品、器械等,

物品丢失与损坏要照价赔偿。

八、节约用水、安全用电，杜绝长明灯、长流水现象Q

九、请销假按护理部相关规定执行。

十、认真及时填写实习手册，实事求是Q出科前1・2天填

完交给带教老师或护士长。

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第四节妇科临床带教工作规定

一、科室设立临床实习带教小组。

教学组长:李林

带教老师:彭丽荣、周妮、王叶琼、董祥芳、周桂芳、石

玉美

二、带教组长在护士长的指导下，根据实习大纲要求，结

合本科室具体护理工作特点和科室教学重点，制定本病区带教

计划，周计划安排，包括小讲课安排，并负责具体组织实施。

三、护士长和带教组长应对护士进行教育，创造良好的实

习环境，对学生进行指导，督促检查目标的落实情况，充分发

挥学生的特长，采用灵活多样的带教形式，每周带教老师对目

标的落实情况进行自我评价和听取学生的反馈，及时调整教学

计划°

四、带教老师应以身作则、言传身教，坚持正面引导和教

育，为学生做出榜样。严格管理，强调组织纪律和仪容仪表要

求，培养学生良好的工作态度.操作规范化，严格执行查对制

度，防止差错事故发生。

五、带教老师要对实习护生进行业务指导与训练，结合临

床实际进行小讲课、床旁示范、护理查房等活动，使学生能正

确书写护理病历及各种护理文书，掌握本专科常见疾病的护理,

了解部分专科护理技术操作技巧。熟悉本科室护士日常工作程

序、病房环境及各种治疗、护理设施的放置。

六、在传授知识的同时要注意培养学生的工作责任感和独

立工作能力，带教中既要热情又要严格，使学生养成严谨的科

学作风。坚持“放手不放眼”的原则，一切操作第一次先提问再

示教，对学生书写的各种护理表格及记录须认真审查，不合格

者应令其重写。

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七、实习结束，护士长、带教组长与各带教老师一起，做

好出科理论、操作考试，按实习大纲和实习手册要求，对学生

进行评价，对其工作表现、业务能力、理论水平、服务态度、

完成工作情况及考勤等各项内容做出实事求是的综合评定。

八、临床带教管理要规范化，设立带教记录本，记录带教

情况、学生反馈情况，小讲课留有讲稿。

九、配合护理部采取召开座谈会、发放调查表和不定期临

床检查等形式，了解学生及带教情况，并及时进行反馈、沟通,

不断促进带教工作的完善和提高。

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第五节妇科治疗室管理规定

一、室内布局合理，严格区分无菌区、清洁区与污染区，

无菌物品专柜放置，室内用具清洁，摆放有序。非工作人员不

得进入治疗室。

二、医护人员进治疗室，应衣帽整洁，操作前洗手、戴口

罩。

三、药品管理有序，清洁整齐，内用药和外用药分类放置、

标签清楚，麻醉药品专人、专柜上锁管理，有记录。

四、保持治疗室清洁整齐，每日紫外线消毒1〜2小时。

五、治疗准备工作：各种治疗操作，符合无菌技术操作原

则Q

（一）各种治疗认真做到“三查七对二

（二）无菌盘铺法及使用正确。各种治疗、注射要铺无菌

盘。

（三）治疗时抽出的药液和溶解药物的注射器放置时间不

宜超过2小时，并应放入无菌盘内。

（五）抽吸及溶解药物，要保持剂量准确。输入特殊药物

时，应现配现用，静脉点滴顺利后再加药。

（六）打开后的无菌溶液，24小时内有效，如继续使用

时，需注明打开日期和时间。

（七）开启的棉签、碘伏、皮肤消毒液应注明开启日期时

间，棉签4小时内有效；碘伏、皮肤消毒液7天有效。

（八）治疗车物品摆放有序，上层清洁区，下层污染区。

每班交班前必须倾倒治疗室垃圾，整理治疗车、清洗治疗盘，

保持治疗室干净整洁。

六、经双人核对后发口服药，保持口服药车干净整洁。

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第六节妇科护士站管理规定

一、护士站是护士办公场所，要保持工作区域安静、整洁,

禁止吸烟。

二、护士站陈设按医院规定摆放，物品放置整齐、合理、

定位、有序，用后及时归还原处。

三、护士站桌面、抽屉内不得存放私人物品，不准在护士

站内吃东西Q

四、工作人员在工作时间进入护士站时必须穿戴工作服、

戴帽，着装仪表符合规范。

五、工作人员不得在护士站聊天、闲坐，非本院工作人员

未经允许不准进入护士站，不准病人、陪护及探视人员翻阅相

关护理资料。

六、接听电话时使用文明用语，无特殊情况不打私人电话。

七、保管好护士站内物品，交接班时应做到事清、物清、

室内清洁整齐。

八、及时核对、填写和更换住院一览表中病人一览卡的相

关信息如病人数、姓名、诊断、护理级别、病例分型等。

九、准确、及时填写护士站内记事板的相关信息内容。

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第七节妇科医生办公室管理规定

一、医生办公室是医生办公场所，要保持工作区域安静、

整洁，禁止吸烟。

二、医生办公室陈设按医院规定摆放，物品放置整齐、合

理、定位、有序，用后及时归还原处Q

三、上班时间，着装整洁，形象良好，不能在办公室内吃

东西、阅读非专业性书籍和杂志、看电视，不能利用科室电脑

玩游戏6

四、工作人员不得在医生办公室聊天、闲坐，非本院工作

人员未经允许不准进入医生办公室。

五、新回来的检查报告单、X片、CT片、MRI片需及时

归纳整理，不得随意放置在桌面上。

六、病人、陪护及探视人员不准进入医生办公室内翻阅病

历、电脑及各种文件资料。

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第八节妇科病房管理规定

一、病房护理工作由护士长负责管理，各级护理人员积极

协助。

二、与患者进行积极的沟通与交流，做好心理护理和健康

教育指导，为患者提供及时的护理服务。

三、患者住院期间不得外出，如有特殊情况须经主管医师

批准并签外出协议书后方可离院，按时返院。

四、病房应保持整洁、舒适、温馨、安全，避免大声喧哗。

工作人员要做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻Q

五、病房陈设要整齐、洁净，室内物品和床位要定位摆放。

六、督导保洁员保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫工

作Q按规定定时为房间通风，病房严禁吸烟和随地吐痰Q

七、护理人员必须穿戴工作服，服装整洁6严格执行各项

规章制度，遵守各项操作规程。

八、病房被服、用具由病房保洁员配给病员使用，出院时

通知保洁员清点、收回消毒。

九、每月召开一次患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

十、病房内不得接待非住院患者，不会客，工作时间不打

私人电话。

十一、护士长全面负责病房财产、设备，严格交接班制度,

如有遗失及时查明原因，按规定处理。

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第九节妇科急救室管理规定

一、科室内的抢救工作由科主任及护士长组织实施，抢救

人员在抢救过程中态度要严肃、认真，动作要迅速准确，既要

分工明确，又要密切配合。护士可在医生未到之前，根据病情

需要，给予适当、及时、紧急的处理，如止血、吸氧、吸痰、

人工呼吸、胸外心脏按压、建立静脉通道等。

二、制定抢救方案，保证危重患者能及时、迅速得到抢救,

并做到心中有数，配合恰当。

三、做好核对工作。各种急救药物须经两人核对，核对正

确方可使用Q执行口头医嘱时，须向医生复述一遍，双方确认

无误后方可执行，抢救完毕须及时由医生补开医嘱和处方。抢

救中各种药物的空安甑、输液空瓶、输血空袋等应集中放置，

以便统计和查对。

四、及时、准确做好各项记录。一切抢救工作均应做好记

录，要求字迹清晰、及时准确、详细全面，且注明执行时间及

执行者。做好交接班工作，保证抢救和护理措施的落实。

五、急救室内急救器械和药品的管理。严格执行“五定”制

度，即定数量、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期

检查维修，保证抢救时使用；室内物品一律不得外借，值班护

士班班交班，并签字。医护人员应熟悉抢救器械的性能和使用

方法并能排除一般故障，保证急救药品的完好率。

六、急救药品的日常维修。急救药品使用以后，要及时清

理，归还原处及补充，并保持清洁、整齐。如捻救的为传染病

患者应按传染病要求进行消毒、处理，严格控制交叉感染。

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第十节检查室管理规定

一、检查室是患者治疗、诊断的场所，设备应齐全，做到

能随时投入治疗工作。

二、检查患者时台下配班人员不得擅自离开检查室，应当

与医生密切配合，及时准确，供应检查时所需的各种药品，器

械，敷料°同时做好患者的心理护理。

三各类仪器保证性能良好，随时备用，检查室里的物品实

行“四固定”：定数量、定位置、定人管理、定期检查消毒和维

修Q各种消耗品随时检查，消耗的物品及时补充，做好所有仪

器定期维修，保养。

四、对检查室进行整顿和消毒，每月做一次空气细菌培养。

五、检查室物品一律不外借，专人管理，陈设规范；保持

整齐、清洁。

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第十一节三氧室管理规定

一、医护人员进入室内，必须穿工作衣，戴口罩，帽子，

操作前后应洗手。

二、无菌物品和非无菌物品应分开放置，定期检查各无菌

物品的失效期，如有过期应及时送供应室消毒灭菌。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、治疗车上物品应排放有序，无菌物品与非无菌物品应

分开放置Q

五、每天用0.05%-0.1%含氯消毒液拖地两次;每天紫外

线消毒并登记，定期做室内细菌培养，报告单留存检查。

六、室内保持整洁，上、下午各通风一次。

七、进行治疗时应注意遮挡，应根据气温调节室内温度，

注意保暖和散热。

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第十二节物品备用间管理规定

一、物品备用间设专人管理。

二、保持备用间的整齐清洁，定时通风，每天用含氯制剂

擦拭桌面及器械柜，每周整理柜内物品。

三、每周检查，保养备用器械及物品，确保及时供给及使

用。

四、每日用含氯制剂拖地板两次。

五、建立物品外借登记本。如需外借经护士长同意并做好

物品借还登记，当面点清，用后归还。

33

第十三节妇科更衣室管理规定

一、更衣室须有专人负责管理。每日清扫一次，开窗通风,

每周大清洁一次。

二、各护士入更衣室换服装应按规定姓名放置，不得随意

放置Q

三、保持更衣室内环境清洁整齐，纸屑、果皮等应放置规

定的地点，不得随意乱扔。

四、鞋子应放指定的鞋柜里，不得随意放置。

五、杜绝长明灯，更衣室无人要及时关灯。

34

第十四节妇科护理仪器设备管理规定

一、护士长负责科室护理器械设备的请领、补充和报废工

作。

二、建立仪器设备档案，按要求进行登记。

三、定点放置、班班交接，定人保管、定期检查维修及校

准，按规定进行消毒。

四、建立使用登记本，随机挂配。

五、严格按操作规程进行操作，如仪器出现异常运转时应

及时报告护士长并送器械科维修。

六、因操作不当、人为损坏或管理不善造成丢失时按规定

进行赔偿。

七、其他科室如需借用科室仪器设备时，必须报告护士长,

在保证不影响本科正常使用的情况下，可予外借°并按规定进

行借物登记，用后及时督促他科归还，归还时要检查设备是否

完好并记录Q

35

第十五节急救药品、物品管理规定

一、为保证急救工作顺利进行，护理人员要做好急救物品、

药品、仪器管理、保养，并熟练使用。

二、急救车、急救物品、仪器放置位置固定，不得随意挪

动更换位置。各值班人员要熟悉急救车备用物品、药品、仪器

放置位置，能熟练掌握急救仪器性能、使用方法，熟记常用急

救药物剂量。

三、急救车指定专人管理，各项物品、药品及数量按护理

部要求统一配置。药品要求保持原包装，急救车每月由专管护

士与护士长共同清点、查对后封存，并在登记本上登记，各班

护士每班检查急救车封条是否完整，并签名，专管护士每周检

查两次，护士长每周检查一次。非急救状态下不得使用或外借

急救车内物品、药品、器械。

四、保持急救车清洁整齐，消耗性药材用后及时补充。所

有急救药物统一批号，如发现有沉淀、变质、变色、过期、标

签模糊、密封不严等药品时，立即停止使用，及时更新，保证

物品完好无过期。做好各种急救仪器保养，定时充电，使之保

持完好、清洁、备用状态Q

五、毒麻药、化疗药及特殊用药按要求进行保管，建立登

记本。严格管理，防止丢失。保存一定基数，设专用抽屉存放

加锁，班班交接，使用情况及时登记，签署全名。药品使用后

及时补充。

六、护士长每周不定期抽查急救物品、药品、仪器的管理

落实情况，记录在点物本上并签署全名。

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第十六节妇科病房药品管理规定

一、病房内所有药品，只供住院患者按医嘱使用，其他人

员不得私自取用。

二、病房内药品，指定专人管理，妇科一楼病区药柜由戴

丽萍、高思敏负责，妇科二楼病区药柜由邓志琴、农黄霞负责

领药、退药和保管工作。

三、药柜内保持清洁，药品摆放整齐。注射药、口服药与

外用药严格分开放置，标识明确。毒麻药品、精神类药品、化

疗药、氯化钾等高危药品要有醒目标识，并分开放置°

三、定期检查病区内存放的药品，并核对药品种类、数量

是否相符合，有无过期变质现象，如发生沉淀、变色、过期、

药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改不得使用，从药

房领回的非整盒、非整瓶药物要注明领药日期，或注明失效日

期，无法辨别失效日期的药物，从领回之日起，一个月后应整

理丢弃。

五、急救药品必须放置在急救车内，定量、定位放置，标

签清楚，每日检查，保证随时急用.

六、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

七、需要冷藏的药品（如：冰冻血浆、白蛋白、胰岛素等）

要放在冰箱内，以免影响药效。

八、患者的药物专药专用，停药后及时退药。

九、麻醉及精神药品按要求管理。

十、建立药品说明书粘贴本，科室新增药品时，护士长要

及时组织大家学习药品相关知识，并进行考核。

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第十七节毒麻药品管理规定

一、毒麻药品设立固定基数。

二、毒麻药品要专柜放置，双锁保管，并设专人负责管理。

妇科毒麻药专管员：董祥芳。

三、专管护士每周检查两次，护士长每周检查一次Q并在

检查登记本上记录签名。

四、每班要认真清点药品基数，取用时要详细登记及检查

核对Q

五、应用毒麻药品时，由具有麻醉药品处方权的医生开具

医嘱和专用处方，处方内容应按项目要求填写齐全，字迹清晰,

医生签署全名，护士按医嘱正确执行。针剂药品用后应将患者

专用处方和原药安瓶保留。

六、清点药品发现与基数不符，应及时查明原因并补允，

登记时字迹要清楚9

七、麻醉药品不得外借。

八、毒麻药品交接班登记、使用登记、检查登记一律使用

黑色水芯笔书写，不得涂改。

九、严格执行“五专”及“六个双人核对环节”

“五专”：专用处方、专用账册、专用使用登记本、专人保

管、专柜加锁。

“六个双人核对环节”：查对医嘱、开启药柜、抽吸药液、

床旁注射、弃去余液、使用登记。

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第十八节妇科冰箱管理规定

一、冰箱专人负责，配备有冰箱温度计，确保冰箱温度为

2-8℃之间。妇科冰箱由曾邵宇负责管理。

二、按药品、物品说明书要求分门别类放入冰箱，标识明

确Q

三、冰箱内严禁存放私人食物等其他与医疗护理无关的物

□

口口Q

四、冰箱每周除霜一次，并进行登记。

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第十九节危重患者抢救规定

一、一切以患者为中心，发扬团结协作精神，保证抢救工

作的顺利进行。

二、急救物品、仪器、设备应定期检查，保持完好状态。

三、急救车内物品、药品统一放置，用后及时补充。急救

车专人管理，每班清点并记录，在每次抢救后负责检查。护士

长每周抽查一次并有记录。

四、定期进行急救理论知识及技术操作的培训，并列为继

续教育学习内容。

五、遇有抢救患者，立即告知值班医生，并充分利用现有

的人力物力进行抢救。当班护士应沉着冷静，分秒必争，进行

初步的紧急处理，例如安置好患者卧位、打开气道、给予吸氧、

建立静脉通道，遵医嘱给予药物进行抢救。

六、记录病情、抢救过程、抢救时间及所用的各种抢救药

物Q

七、原则上不执行口头医嘱，紧急情况若需要执行口头医

嘱，需两人核对，并要重复一次，经医生核实无误后方可执行。

保留安剖，作为核对药品及补开医嘱的证据。

八、做好抢救后的清理、补充、检查工作，并做好患者家

属的安抚工作。

九、抢救人员按岗到位，遵照抢救程序进行抢救。

十、每次抢救完毕，主管护理人员需要进行现场评论和初

步总结，并记录。

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第二十节安全输血规定

一、临床医师根据患者病情需要，认真填写输血申请单，

与患者或近亲属讲清利害关系后，签署《输血治疗同意书》，

由护士严格查对医嘱后，核对患者资料抽取血亲样送输血科交

叉配血。

二、等输血科电话通知取血，给患者测体温，体温正常方

可去输血科取血。

三、护士拿着输血申请单到输血科取血时，应与输血科人

员认真核对输血资料。

（一）患者姓名、科室、病房、床号、血型；

（二）献血者姓名、血液编号、血型；

（三）血液容量、采集日期、有效期；

（四）血液外观检查；标签完整性、供血单位、条形码、

血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色有无异常、有无溶血等。

（五）交叉配血试验结果；

以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。

四、血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免

红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变

形，根据情况可在室温下放置15〜20分钟，放置时间不能过

长，以免引起污染。

五、输血前30分钟遵医嘱使用抗过敏药物，生理盐水冲

管，由两名护士对以上第二条核对内容再次核对无误后备输。

六、至患者床边输血时，再次核对前述内容，呼唤患者姓

名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时,

输血报告单不能确认

41患者，就需要与其近亲属共同进行确认，或确认患者

腕带标识。

七、核对及检查无误后，两名护士签字，遵照医嘱，将血

液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标

准输血器输给患者。

八、输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同

输注。如输注不同供血者的血，应用生理盐水冲净输血器后，

在输注另外一袋血液。

九、输血时应遵循先慢后快的原则，