血液检验 10.红细胞检验的临床应用-溶血性贫血 继发性贫血及其他 学习资料

红细胞检验

的临床应用江凌晓2017年6月20日溶血性贫血继发性贫血其他血红蛋白病病例分析132红细胞系统：原红细胞早幼红中幼红晚幼红网织红成熟红红细胞疾病

RBC

溶血性贫血缺铁性贫血

铁粒幼细胞贫血

营养不良性贫血

失血性贫血

再生障碍性贫血增多：RBC增多症减少：贫血基本概念溶血：是指红细胞遭破坏寿命缩短的过程。溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿（6-8倍能力），不出现贫血。溶血性贫血（hemolyticanemia）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损时发生的一类贫血。红细胞生成活跃溶血→溶血性疾病→溶血性贫血红细胞过度破坏各种原因→RBC破坏>

骨髓造血代偿能力→贫血

化学药物和生物因素物理和机械损伤酶的缺乏膜的缺陷免疫性因素内在缺陷外在因素珠蛋白生成障碍遗传性获得性红细胞破坏（一）红细胞内在缺陷

1.遗传性：

（1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症

（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏

（3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病

①肽链合成量的异常：海洋性贫血

②肽链质的异常：异常血红蛋白病

2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）（二）红细胞外在因素

1.免疫性因素：

（1）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）

（2）同种免疫性溶血性贫血：

①新生儿溶血症；

②血型不合的输血反应

2.物理和机械损伤：

（1）行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜

（2）物理损伤：大面积烧伤、放射损害

3.化学药物和生物因素：

（1）磺胺类、苯类、砷和铅等

（2）疟疾、溶血性链球菌、蛇毒和毒蕈中毒

分类根据病程急性慢性根据病情轻型、中型、重型、溶血危象根据病因先天（遗传性）、后天（获得性）根据发病部位血管内、血管外（原位溶血）其它自身免疫性溶血（AIHA）

阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

遗传性球形细胞增多症急性溶血慢性溶血溶血类型血管内血管外起病急缓慢全身症状重、周身疼痛发热、呕吐轻微贫血有有黄疸有有肝脾肿大不明显明显尿色酱油样尿不明显并发症严重者心衰、休克肝功损害急性肾衰、脑水肿（一）血管内溶血

RBC在血循环破坏，见于：●血型不合输血●PNH

●输注低渗溶液（二）血管外溶血：

发生于脾、肝等单核-巨噬细胞系统见于

●自身免疫溶贫

●遗传性球形红细胞增多症▲原位溶血：属于血管外溶血，骨髓内的幼红细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏。查找病因难诊断较容易溶血性贫血病史贫血黄疸网织红细胞红细胞过度破坏和代偿增生持续贫血伴幼红细胞极度增生溶血性贫血有or无确定病因明确诊断病史筛选实验确诊实验综合判断溶血部位血管内or血管外确定是否是HA

提示红细胞破坏的实验室检查

提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查

提示红细胞寿命缩短的实验室检查一、红细胞破坏、血红蛋白降解

（一）血管内溶血：血型不合输血、输注低渗溶液和PNH时，溶血主要在血管内发生。

1、血清游离血红蛋白

>40mg/L(正常仅约1~10mg/L)

2、血清结合珠蛋白降低

<0.5g/L(正常为0.5~1.5g/L)

3、血红蛋白尿游离血红蛋白>1300mg/L时出现

4、含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血

（二）血管外溶血：受损红细胞主要在脾脏由单核-巨噬细胞系统吞噬消化。

１、血清胆红素升高

以间接胆红素为主

２、尿常规：尿胆原增多，胆红素阴性

３、24小时粪胆原和尿胆原增加二、红系代偿性增生

1、网织红细胞增多

2、周围血液中出现幼稚红细胞,约1%,可见豪-胶（Howell-Jolly)小体

3、骨髓幼红细胞增生三、提示红细胞有缺陷、寿命缩短的实验室检查

1、红细胞形态改变

2、红细胞吞噬现象及自身凝集反应

3、海因小体（变性的珠蛋白小体）

4、红细胞渗透脆性异常

确定溶血的病因（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：地中海贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、镰形红细胞、球形红细胞（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞↑

减低：地中海贫血遗传性球型红细胞增多症1遗传性椭圆形红细胞增多症2

红细胞膜缺陷溶血性贫血遗传性球型红细胞增多症慢性溶血过程伴急性发作常见临床表现为：贫血、黄疸、脾大大多在儿童期发病多有阳性家族史【检验】血象（血涂片）渗透脆性试验红细胞膜电泳分析红细胞膜蛋白定量测定分子生物学技术【诊断】小球型细胞>10%渗透脆性增加阳性家族史*自身免疫性溶血性贫血所致继发性球形细胞增多Coombs（+）红细胞膜蛋白结构异常所致的遗传性溶血病外周血出现较多小球型红细胞多数常染色体显性遗传发病机制主要涉及膜收缩蛋白、锚蛋白、带3蛋白和带4.2蛋白遗传性椭圆形红细胞增多症临床表现差异大感染可诱发溶血加重【检验】血象（血涂片）骨髓象渗透脆性试验红细胞膜电泳分析分子生物学技术【诊断】椭圆形细胞>50%(无阳性家族史)*缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血红细胞膜蛋白异常所致异质性家族遗传性溶血病外周血含大量椭圆形成熟红细胞多数常染色体显性遗传发病机制主要为膜收缩蛋白结构缺陷，破坏或降低膜骨架稳定性红细胞分三型补体敏感细胞的多少决定临床表现严重程度及血红蛋白尿的发作频率【检验】血象（贫血）骨髓象（三系增生活跃）尿含铁血黄素实验蔗糖溶血试验酸化血清溶血试验流式细胞术检测新方法（毒素）【诊断】临床表现血红蛋白尿发作或血管内溶血（直接／间接）补体敏感红细胞群*遗传性球形红细胞增多症自身免疫性溶血性贫血Ｇ６ＰＤ缺乏症阵发性冷性血红蛋白尿症获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血干细胞内X染色体上PIG-A基因突变对自身补体敏感性增高的异常红细胞，引发慢性血管内溶血阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）红细胞葡萄糖6—磷酸脱氢酶缺陷症1红细胞丙酮酸激酶缺陷症2

红细胞酶缺陷性溶血性贫血蚕豆病急性溶血性贫血新生儿高胆红素血症先天性非球形红细胞溶血性贫血【检验】筛查实验（高铁血红蛋白还原实验，荧光斑点实验，硝基四氮唑蓝试纸片法）确诊实验（Ｇ６ＰＤ活性定量检测）分子生物学方法【诊断】临床表现阳性家族史活性测定X性连锁隐性或不完全显性遗传性疾病Ｇ６ＰＤ基因突变引起红细胞Ｇ６ＰＤ活性降低和／或酶性质改变溶血为主要表现红细胞葡萄糖6—磷酸脱氢酶缺陷症遗传性红细胞G-6-PD缺乏症在无诱因（常因食用蚕豆、服用或接触某些药物、感染等诱发血红蛋白尿、黄疸、贫血等急性溶血反应）不发病时与正常人一样，【检验】筛查实验

红细胞自溶实验

荧光斑点实验酶活性定量试验ＡＴＰ测定中间代谢产物测定【诊断】ＰＫ缺乏的实验室诊断遗传性红细胞ＰＫ缺乏症的诊断丙酮酸激酶基因突变引起酶活性降低或性质改变所致的溶血性贫血常染色体隐性遗传血管外溶血慢性红细胞丙酮酸激酶缺陷症（ＰＫＤ）珠蛋白生成障碍性贫血1镰状细胞贫血（ＨｂＳ病）2血红蛋白Ｅ病（ＨｂＥ病）3不稳定血红蛋白病4

血红蛋白病自身免疫性溶血性贫血1药物诱发的免疫性溶血性贫血2

免疫性溶血性贫血温抗体型冷抗体型原发性继发性单核－巨噬细胞系统介导的血管外溶血补体介导的血管内溶血【检验】血象骨髓象溶血相关检查血清学检查

抗人球蛋白实验冷凝集实验

冷热溶血试验【诊断】温抗体型冷凝集素综合征阵发性冷性血红蛋白尿症机体免疫调节功能异常，产生抗自身红细胞抗体，与红细胞膜上抗原相互作用，或在补体参与下导致红细胞寿命缩短而引起以获得性溶血性贫血为特征的一组疾病自身免疫性溶血性贫血【概述】

根据病因可分为原发性和继发性两种，20%～30%病例原因未明称原发性，其余为继发性。IgG是引起该贫血的主抗体，与红细胞最适反应温度为35～40℃的自身抗体称为温抗体。【实验室检查】血片上可见红细胞大小不一，可见嗜多色性红细胞；点彩红细胞；数量不等的球形红细胞及幼红细胞

网织红细胞增高，极个别可达50%直接Coombs试验阳性（重要指标）【鉴别诊断】

温抗体型AIHA，是由于抗体附着在红细胞表面，导致红细胞呈球形，故应注意与遗传性球形红细胞增多症(HS)相鉴别，HS可有阳性家族史，但无抗自身红细胞的温抗体。温抗体型自身免疫性溶血性贫血（温抗体型AIHA）冷凝集素综合征CAS【概述】冷凝集素综合征是冷诱导因素导致的冷凝集素IgM抗体引起的自身免疫性慢性溶血性贫血和微循环阻塞为特征的一组疾病，又叫“冷血凝集素病”。

抗体与抗原发生作用的最适宜温度是0℃～4℃，在37℃或31℃～32℃以上的温度，抗体与红细胞抗原发生完全可逆的分解，红细胞凝集迅速消失。【实验室检查】1.血液检查红细胞、血红蛋白低于正常值。血片中红细胞大小不等、异形、嗜多色、红细胞呈缗钱状及自身凝结现象，网织红细胞可见增高。血片中可见到球形红细胞，但不如温抗体自身免疫溶血性贫血者明显，白细胞计数及血小板计数均正常。2.血清间接胆红素轻度升高。3.冷凝集素试验阳性，抗体几乎均为IgM，抗体效价甚至高至1︰1000～1︰16000。

4.直接抗人球蛋白试验(Coombs)阳性。试验必须在37℃条件下进行，在试验前红细胞应先用温盐水洗涤过。5.骨髓象骨髓增生活跃，幼红细胞增生显著。阵发性寒冷性血红蛋白尿症PCH

【概述】是全身或局部受寒后突然发生的以血红蛋白尿为特征的一种罕见疾病。【实验室检查】1.外周血红细胞大小不一、畸形、并有球形红细胞、红细胞碎片、嗜碱性点彩红细胞、可见幼红细胞。2.反复发作者有含铁血黄素尿；发作时尿潜血阳性。3.冷热溶血试验阳性。4.抗人球蛋白试验阳性，大多为C3型。半抗原细胞型免疫复合型自身免疫型【检验】血象（血涂片）抗体类型Ｃoombs实验【诊断】临床表现实验室检查肯定的近期用药史药物或其代谢产物与红细胞膜相互作用，与膜结合或改变了膜结构，产生抗药物抗体或抗红细胞抗体，发生血管外或血管内的免疫性溶血贫血。药物诱发的免疫性溶血性贫血机械性损伤所致的溶血性贫血1生物因素所致的溶血性贫血2化学物质所致红细胞破坏3

其他溶血性贫血Logo继发性贫血慢性感染肿瘤性疾病慢性肝脏疾病慢性肾脏疾病内分泌疾病艾滋病慢性系统性疾病贫血慢性病性贫血卟啉病继发性红细胞增多症外周血中红细胞总数绝对性增多是由已知病因或疾病引起的疾病缺氧&红细胞生成素分泌增多低氧性红细胞增多症、高原病、肺心病、先天性血红蛋白异常、病理性红细胞生成素增多血红蛋白合成过程中酶的缺陷引起的卟啉代谢紊乱或血红素调控功能异常所致的遗传性疾病。红细胞生成性&肝细胞性血、尿、粪中卟啉其他红细胞疾病中的应用如有肯定的化学、物理因素的接触史或明确的感染史，一般病因诊断较易肯定。抗人球蛋白试验阳性者，应考虑免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。抗人球蛋白试验阴性．血中发现大量球形红细胞．患者很可能为遗传性球形细胞增多症，可进一步检查红细胞渗透性脆性试验及自体溶血试验。周围血片发现有特殊红细胞畸形者，如椭圆形细胞、大量红细胞碎片、靶形及低色素细胞，可相应考虑遗传性椭圆形细胞增多症、微血管病性溶血性贫血及海洋性贫血，并进行有关的各项检查以肯定之。患者无红细胞畸形而抗人球蛋白试验阴性，可进行血红蛋白电泳以除外血红蛋白病及高铁血红蛋白还原试验以除外红细胞葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺乏症。有血红蛋白尿者要作酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿的可能。鉴别诊断珠蛋白生成障碍性贫血1镰状细胞贫血（ＨｂＳ病）2血红蛋白Ｅ病（ＨｂＥ病）3不稳定血红蛋白病4

血红蛋白病血红蛋白的组成

由4分子血红素和4条珠蛋白肽链组成的结合蛋白质4条珠蛋白肽链是由两对不同的珠蛋白肽链组成:1.类α链(α,ξ),共141个氨基酸2.类β链(β,γ,δ,ε),共146个氨基酸血红蛋白病地中海贫血异常血红蛋白病α地贫(α+

/α0)β地贫(β+

/β0)HPFH(δβ0)δ地贫γ地贫HbS(β)

HbE(β)HbC(β)HbM(α/β/γ)其他基因突变导致珠蛋白肽链结构改变基因突变导致珠蛋白肽链合成量异常由珠蛋白基因（globingene）突变引起珠蛋白肽链结构异常（异常血红蛋白病）和合成速率异常（地中海贫血）所致的疾病统称血红蛋白病（hemoglobinopathy）异常血红蛋白类型目前,已经证实的有超过1000种以上的变异体(a,b,gandd)大部分变异体出现频率较低,并且没有明显临床症状4种主要变异体(HbS,HbC,HbEandHbD)出现频率较高(特定人群)携带者会出现健康问题儿童可能在出生时即伴随有严重症状镰刀型红细胞血症变异体出现在6GAG(谷氨酸)GTG(缬氨酸)abnormalgenenormalgeneNHbSNNHbSASNHbAHbSNNSSHbAHbSChromosomes16a2a1a2a1HomozygoteChromosomes11HétérozygotedbdbAgAgGgGgdbdbAgAgGgGgChromosomes16a2a1a2a1HomozygoteChromosomes11HeterozygotedbdbAgAgGgGgdbdbAgAgGgGgC型血红蛋白分子病

变异体位置:AA6:GAG(谷氨酸)AAG(赖氨酸)HbAHeterozygoteACHbAHbCNHbASCCompoundheterozygotyHbAHbCNHbSChromosomes16a2a1a2a1HomozygoteChromosomes11HétérozygotedbdbAgAgGgGgdbdbAgAgGgGgChromosomes16a2a1a2a1SCheterozygotecompoundChromosomes11HeterozygotedbdbAgAgGgGgdbdbAgAgGgGgD型血红蛋白分子病常见区域:常见于印度.特点:变异体位置b121Glu(谷氨酸,负电荷)

→Gln(谷氨酰胺,不带电荷)(D-LosAngeles=D-Punjab)碱性缓冲液中:电荷下降

→电泳速度变慢,靠近HbS临床症状:基因杂合体:无症状(仅在电泳中发现D区带)HbAfraction:65–70%HbDfraction:30–35%基因纯合体:轻微贫血HbAfraction:absenceHbDfraction:100%E型血红蛋白分子病常见区域:常见与东南亚地区.特点:

变异位点b26Glu(谷氨酸,负电荷)

→Lys(赖氨酸,正电荷)碱性缓冲液:总体带电荷下降→凝胶电泳中,出现在HbC附近临床症状:杂合体:无症状HbAfraction:65–70%HbEfraction:30–35%基因纯合体:轻微贫血HbAfraction:absenceHbEfraction:100%主要异常血红蛋白变异体Z15 ↔HbHZ12 ↔HbBartZ10 ↔HbHopeZ9↔HbA

Z7↔HbFZ6↔HbDPunjabZ5↔HbSZ4↔HbEZ3↔HbA2Z2↔HbCHbA2HbSHbA地中海贫血(thalassemia,简称地贫)：珠蛋白基因缺陷导致的遗传性溶血性贫血病，是一组常染色体隐性遗传病。由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成，致使血红蛋白的组成成分(四聚体的α-链/非α-链)比例失衡，进而引起红细胞破坏，表现为临床症状轻重不等的慢性进行性溶血性贫血。地中海贫血正常2岁~成人Hb的组成和比例HbA（2

2）96%~98%

HbA2（2

2）2.5%~3.5%HbF(2

2)<3%基因异常数基因类型临床表现

1α+α-/α+α+

静止型

2α-α-/α+α+

标准型

α+α-/α+α-

3α+α-/α-α-HbH病

4α-α-/α-α-HbBart’s病IIIIIIIIIVα地中海贫血——由基因的缺失或点突变引起临床类型基因型基因产物临床表现重型地贫

0/0

0/0、+/0

链几乎不能合成链合成相对增加HbA2↑HbF↑地中海贫血面容溶血性贫血（需输血）轻型地贫

+/A、0/A

0/A能合成适量的链MCV<82flHbA2正常或↑贫血不明显或轻度贫血中间型地贫

+/+、+或0/、+或0/HPFH

链部分合成HbA2↑HbF↑介于重型和轻型之间遗传性胎儿血红蛋白持续增多症缺失或突变

链和链合成受抑制链合成明显增加HbF↑成人HbF持续增加，无症状β地中海贫血——由基因的点突变或缺失所致。地中海贫血是全球最大的单基因遗传病之一中国南方不同高发地区人群携带率1~23%中国南方α和β地贫的人群携带率

地区携带率(%)

地贫β地贫

广东12.34.5

广西17.556.43云南9.87.3海南12.72.7

贵州4.205.10

台湾/香港7.31.2地贫诊断的常用实验室技术筛查水平►血常规：灵敏度高、特异性低；►红细胞脆性：主观性大，已逐渐被淘汰；►血红蛋白电泳：对β

地贫特异度高于α

地贫。诊断水平►基因检测：是地贫的确认方法，方法多种最常用：α

地贫：Gap-PCR

β

地贫：PCR-RDB

序列分析：血常规报告单各血红蛋白组分的比例（A、F、A2）是否有异常条带（异常Hb）

正常值：A22.5-3.5%F0-2.5%血红蛋白电泳结果HbAHbA2正常图谱血红蛋白电泳报告单指标灵敏度特异度诊断符合率MCV96.8175.0091.33MCH96.6272.9990.68HbA285.2372.4182.00筛查指标总结MCV、MCH灵敏度均较高，但特异度却均较低，表明这两项检测指标在地贫筛查中漏诊率相对较低，却极容易导致误诊。---排除缺铁性贫血单独将HbA2作为地贫筛查指标，在地贫筛查中的灵敏度和特异度都较MCV和MCH为低。---建议作为血常规辅助筛查手段

ChongSS,etal.Blood.2000;95(1):360-2.

Gap-PCR诊断缺失型α地贫ααCS/ααααQS/ααRDB检测非缺失型α地贫RDB检测β地贫βN/βNβ654/βNβ41-42/β17DNA测序HbCSHbQS

1.应注意基因诊断的方法及方法的局限性

2.应注意基因诊断方法所能检出的基因类型

3.临床上的基因检查只能检测已知突变/缺失的类型，检查结果如果是阳性结果，说明所检测样品含有此种突变/缺失；如果是阴性结果只能说明所检测样品不含所检测的突变/缺失类型，有漏诊可能,所以不能单纯只做基因检测。4.目前市场上提供的地贫基因诊断试剂盒已覆盖95%以上的临床需求，针对地贫筛查阳性表型，尤其Hb电泳结果提示可疑β地贫携带者的个体，在常规试剂盒检测结果为阴性时，应根据表型进行DNA序列测定，尤其在产前筛查中是十分必要的。如何分析地贫基因诊断验单

G-6PD缺乏地贫自免溶PNH病因：G-6PD酶缺乏珠蛋白缺如红细胞自身抗体红细胞膜缺陷

不完全显性遗传不完全显性遗传获得性疾病获得性疾病

红细胞对补体敏感年龄自幼成人多见20-40岁多见溶血部位：血管外溶血血管外溶血血管外溶血血管内溶血血管内溶血少数血管内溶血(慢性