龙颖颖教案(咳嗽咳痰咯血呼吸困难)学习资料

南大医学院教案课程名称诊断学授课题目呼吸系统症状学教师姓名龙颖颖职称讲师所属院部系第二临床医学院教研室内科教研室教学层次研究生√本科专科成教（本科专科）学时2学时授课对象南大医学院12级临床医学本科生授课时间2学时主要内容：1、咳嗽与咳痰2、咯血3、呼吸困难目的与要求：掌握呼吸系统常见症状的常见病因和发生机制掌握呼吸系统常见症状的临床表现掌握呼吸系统常见症状的问诊要点及临床思维分析重点和难点：呼吸系统常见症状的临床表现和问诊要点媒体与教具：普通板书+多媒体幻灯南大医学院教案教学内容与安排时间分配临床呼吸系统症状较为常见有咳嗽与咳痰、喀血、呼吸困难等一、咳嗽咳痰何为咳嗽、咳痰咳嗽(cough)是一种呈突然、暴发性的呼气运动,有助于清除气道分泌物,因此,咳嗽的本质是一种保护性反射。咳嗽伴有痰液排出称为咳痰(expectoraton)。咳痰是借助支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽的用力呼气将呼吸道内的病理性分泌物经口腔排出的一种活动。痰液为呼吸道分泌或渗出的粘液或浆液、可包含有白细胞、红细胞、巨噬细胞、纤维蛋白，及其吸入的尘埃和某些组织坏死物，还可有病原微生物等。咳嗽的病因咳嗽发生机制咳嗽的临床表现1、咳嗽的性质：2、咳嗽的节律：3、咳嗽的时间：4、咳嗽的音色：5、与体位关系：6、伴随症状：7、职业环境暴露：咳痰的临床表现1、痰的性状：2、痰的气味：3、痰的颜色：4、痰中异物：5、痰量：咳嗽与咳痰的问诊的要点咳嗽的表现有助于医师判断其产生原因,诊断过程中详细了解病史可对80%左右的患者作出病因诊断,应询问下列问题15分钟10第页总页（续页）南大医学院教案教学内容与安排时间分配1。咳嗽性质6。发病的性别和年龄；2。咳嗽音色7。体位影响3。咳嗽节律8。发作性特征及诱发因素4。咳嗽时间9。伴随症状及全身状态5。咳嗽的程度；10。职业环境 11.个人史及过敏史11。痰的性质和痰量痰的性质可分为粘液性、浆液性、脓性和血性等咯血咯血的概念咯血(Hemptysis)是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出。根据咯血数量可分为痰中带血和大口咯血。咯血量大小的标准尚无明显的规定,但一般认为:<100ml/24h为小量咯血;100~500ml/24h为中量咯血;>50Oml/24h或一次>10Oml为大量咯血。此常为病人对咯血量的估计。咯血的死因常为窒息,通常气道死腔内有无法清除的鲜血超过150时,即为可威胁生命的咯血。然而,对咯血患者病情轻重的判定,除考虑出血量的多少外,尚需结合患者的其他表现如脉搏、呼吸、血压等进行综合判断。咯血的病因肺部疾病1.肺炎2.肺结核3.原发性或转移性肺癌4.肺肤肿5.尘肺6.肺吸虫病7.肺血吸虫病8.肺隔离症9.肺曲菌病10.肺挫伤11.特发性含铁血黄素沉着症循环系统疾病1.肺栓塞2.原发性肺动脉高压3.肺动静脉瘦4.急性左心衰5.二尖瓣狭窄6.高血压7.左房粘液瘤8.纤维性纵隔炎伴肺9.结节性动脉周围炎静脉阻塞15分钟第页总页（续页）南大医学院教案教学内容与安排时间分配其他疾病1.血小板减少2.白血病3.再生障碍性贫血4.血友病5.弥漫性血管内凝血6.流行性出血热7.肺出血性钩端螺旋体病8.肺出血-肾炎综合征9.Wegener肉芽肿10.子宫内膜异位症11.白塞病12.遗传性毛细血管扩张症13.抗凝剂使用过量咯血的临床表现及问诊要点1、年龄与性别：青年与老年；男性与女性2、咯血的量：小量、中量、大量；3、血液的性状与颜色：鲜红、暗红、砖红、粉红等4、血液的混杂物：痰液或食物残渣等5、伴随症状：发热、胸痛、呛咳、脓痰、出血倾向等6、咯血速度：6、其他：月经的关系、职业的关系等1、咯血的诊断：咯血与鼻、口腔出血的鉴别：咽后壁可见血液由上而下流动；口腔粘膜及牙龈炎症、溃疡、外伤等出血，为吐出或吸后吐出咯血与呕血的鉴别：呕血咯血病史常有胃病或肝脏疾病史呼吸道、肺或心脏病史症状呕血前常感上腹咽部痒感、胸闷、咳嗽伴呕吐,呕血后无血痰部不适,出血方式呕出,可为喷射状出血液性状血液颜色暗红,无泡沫,血液颜色鲜红,常有泡沫,常混有食物,呈酸性混有痰液,呈碱性粪便颜色呕血后数天内,常见黑色粪便一般颜色正常,大量咯血被咽下时有黑色粪便咯血窒息的诊断：无论咯血量大小，病人突然燥动、精神紧张、挣扎坐起胸闷气急、张口呼吸、紫绀双目上翻、昏迷、呼吸心跳停止等表现，应考虑到血块阻塞大气道引起窒息的可能。失血性休克的诊断：神志谈漠、反应迟钝、四肢湿冷、面色苍白、脉搏细数、血压下降等10分钟第页总页（续页）南大医学院教案教学内容与安排时间分配呼吸困难呼吸困难的概述呼吸困难(dyspnea)是一种患者感到空气不够、呼吸不畅的感觉。呼吸困难限制了患者的活动,并伴有辅助呼吸肌参加呼吸运动,严重者出现鼻翼扇动、端坐呼吸、张口呼吸。其它与呼吸困难有关的感觉包括呼吸时增加肌肉活动以扩张胸廓,呼气完成前需要立即吸气,以及胸部紧缩感等。呼吸困难的发生机制呼吸困难与多种因素有关，其发生机制较为复杂。可以将呼吸困难理解为当患者的呼吸驱动和实际能力达到的通气量不匹配时，所产生呼吸费力的主观感觉，可伴有客观表现。一般认为参与呼吸困难形成的感受器分布于肋间肌的肌梭或腱梭,呼吸负荷的增加会造成肌梭内外肌纤维的排列紊乱,从而对肌梭形成刺激,并通过肋间神经和脊髓传入大脑。另外,肺毛细血管旁受体(Juxtapulmonarycapi1-laryreceptor,J受体)可以感知肺毛细血管的张力和肺间质内液体的变化,在间质性肺疾病、肺血管病和肺水肿时呼吸困难的发生中起作用。缺氧高碳酸血症和酸中毒可以刺激中枢或外周的化学感受器,引起通气量的增加,导致呼吸困难的出现。呼吸困难的病因与临床表现1.肺源性呼吸困难：由于限制性或阻塞性通气障碍所致。(1)限制性呼吸困难:限制性呼吸困难者在休息时一般无不适,但在活动时可出现明显的呼吸困难。(2)阻塞性呼吸困难:由于气道狭窄而出现气流阻力增加。1)大气道阻塞:出现吸气性呼吸困难,如喉水肿、喉痊孪、气管肿瘤、气管异物及气管受压等。特点为吸气明显困难,患者常用力吸气,出现三凹征,常伴干咳和高调吸气性喉鸣。2)小气道阻塞:出现呼气性呼吸困难,如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。特点是呼气时感到费力,呼气时间延长而缓慢,常有哮鸣音。(3)混合性呼吸困难:表现为吸气和呼气均感费力,呼吸频数,见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液或自发性气胸、大面积肺不张或肺梗塞等。2.心源性呼吸困难：心脏泵出功能降低,液体积聚在肺内,产生肺水肿。其特点为活动时出现或加重,通常伴有窒息或胸部压榨感。肺内液体的积聚亦可导致气道狭窄和喘息,称之为心源性哮喘。左心功能不全所致的呼吸困难,采取坐位可得以缓解,这种情况称为端坐呼吸。阵发性夜间呼吸困难是一种睡眠中突然出现的令人感到恐怖的呼吸困难。患者因喘息而惊醒,惊恐不安,必须采取坐位或站立位进行呼吸,一般持续数分钟至数十分钟,严重者出现哮鸣音、浆液性粉红色泡沫痰、出汗等。这种情况属于端坐呼吸的一种类型,代表心脏功能不全。3.中枢性呼吸困难周期性或陈—施氏呼吸,出现快速呼吸期(呼吸过速)与缓慢呼吸期(呼吸过慢)交替现象,甚或元呼吸(呼吸暂停)。见于大脑呼吸中枢功能减退,如各种原因引起的颅内压升高,或药物引起的中枢功能抑制。突发性脑部受损,如脑出血,外伤,或其它病变等,均可引起快速呼吸(通气过度)。20分钟第页总页（续页）南大医学院教案教学内容与安排时间分配4.血液病性呼吸困难因血液不能携带足够的氧气至组织时出现呼吸困难,见于严重出血或贫血的患者,以及高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症。患者呼吸加深加快,以获得足够的氧气。5.中毒性呼吸困难血液酸度增加,可产生缓慢而深大的呼吸,称为库氏呼吸(Kussmaul呼吸),如糖尿病酸中毒或尿毒症时。一般糖尿病酸中毒患者出现该类呼吸困难时,患者并无呼吸困难感觉。相反,严重肾功能不全患者由于同时存在酸中毒、心脏功能不全和贫血,可出现明显呼吸困难和呼吸深快。6.精神性呼吸困难一些患者存在过度通气综合征,自觉不能吸入足够的空气而进行浅快呼吸。通常为精神焦虑所致,并不提示存在躯体疾病。多数患者存在恐惧感,并认为患有心脏病。该征患者呼吸困难的特点为呼吸浅表而频数,并可由于过度通气而出现呼吸性碱中毒,出现手、足麻木和口部的紧缩感。呼吸困难的诊断呼吸困难可区分为器质性呼吸困难和心因性呼吸困难。器质性呼吸困难最常见的原因与组织缺氧有关。注意异常的呼吸形式是呼吸困难的一种客观表现。a、频率变化;>24次/分,频率加快-呼吸疡、心血管病、贫血、发热;<10次/分,频率减慢-呼吸中枢抑;b、呼吸深度;深而慢;浅而快;c、呼吸节律;Cheyne-Stokes呼吸;Biot呼吸;d、呼吸时限;收气性;呼气性;混合性;e、年龄性别;儿童、青状年、老年;f、起病缓急;急性或慢性;h、劳力活动;劳累性或非劳累性;j、伴随症状；K、基础疾病;10分钟第页总页（续页）南大医学院教案课堂设问：常见呼吸系统症状的发生机制是什么？常见呼吸系统症状的临床表现及诊断要点？课堂教学小结：呼吸系统的常见症状是呼吸系统疾病问症的主要内容，掌握呼吸系统的常