农村贫困患者先诊疗后付费结算协议书

农村贫困患者先诊疗后付费结算协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________

乙方（农村贫困患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________家庭住址：________________联系电话：________________所属乡镇（街道）：________________所属村（居）委会：________________

为进一步简化农村贫困患者就医流程，方便患者看病就医，切实解决农村贫困患者看病难问题，根据国家及地方相关政策规定，甲乙双方经平等协商，就乙方在甲方就医实行先诊疗后付费结算事宜达成如下协议：

一、定义与原则1.先诊疗后付费：指农村贫困患者在甲方就诊时，无需预先缴纳住院押金，直接享受检查、治疗、用药等诊疗服务，待出院时一并结算医疗费用的一种结算方式。2.本协议遵循公平、公正、公开、便民的原则，旨在保障患者合法权益，规范医疗服务行为，提高医疗保障水平。

二、适用范围1.本协议适用于经乙方户籍所在地乡镇（街道）政府、村（居）委会确认的农村贫困患者，包括农村建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象等。2.乙方应向甲方提供有效身份证明、相关贫困证明材料，经甲方审核确认后，方可享受先诊疗后付费结算服务。

三、诊疗服务1.甲方应按照国家及地方有关医疗服务规范和标准，为乙方提供优质、高效、安全的诊疗服务。2.甲方在为乙方诊疗过程中，应严格执行首诊负责制，对乙方的病情进行全面评估，制定合理的诊疗方案，并告知乙方诊疗方案的内容、风险及费用情况。3.甲方应按照医疗保险、大病保险、医疗救助等相关政策规定，及时为乙方办理报销、救助手续，确保乙方能够享受相应的医疗保障待遇。

四、费用结算1.住院费用结算乙方出院时，甲方应向乙方提供住院费用结算清单，详细列出各项费用明细。乙方应在结算清单上签字确认，并按照以下方式结算医疗费用：属于医疗保险、大病保险、医疗救助报销范围的费用，由甲方与相关医保、救助部门直接结算。乙方个人应承担的费用，乙方应在出院时结清。乙方可选择现金支付、银行卡支付、移动支付等方式进行结算。若乙方在出院时无法一次性结清个人应承担的费用，甲方应与乙方协商确定还款计划，并签订还款协议。乙方应按照还款协议按时足额偿还费用。2.门诊费用结算对于乙方在甲方门诊就诊发生的费用，按照甲方现行门诊收费规定进行结算。属于医疗保险报销范围的门诊费用，按照医保政策规定进行报销结算；乙方个人应承担的门诊费用，乙方应在就诊时结清。

五、信息管理1.甲方应建立健全农村贫困患者先诊疗后付费信息管理系统，准确记录乙方的就医信息、费用结算信息等，并及时更新维护。2.甲方应妥善保管乙方的相关资料，包括身份证明、贫困证明材料、病历资料、费用结算清单等，不得泄露乙方个人隐私信息。3.甲方应定期将农村贫困患者先诊疗后付费工作开展情况及相关数据报送至乙方户籍所在地乡镇（街道）政府、村（居）委会及相关部门。

六、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的身份证明及贫困证明材料。有权按照本协议及相关规定，向乙方收取个人应承担的医疗费用。有权对乙方的就医行为进行监督管理，如发现乙方存在恶意拖欠费用等违约行为，有权采取相应措施。2.义务按照国家及地方有关医疗服务规范和标准，为乙方提供优质、高效、安全的诊疗服务。严格执行先诊疗后付费结算制度，不得因费用问题延误乙方的诊疗。及时为乙方办理出院结算手续，并提供费用结算清单。积极协助乙方办理医疗保险、大病保险、医疗救助等报销、救助手续。对乙方的个人隐私信息予以保密。

（二）乙方权利与义务1.权利有权享受甲方提供的先诊疗后付费结算服务。有权了解自己的病情、诊疗方案、费用情况及医保报销、救助政策。对甲方的诊疗服务质量及费用结算情况有异议时，有权提出申诉。2.义务就诊时应向甲方提供真实、有效的身份证明及贫困证明材料。积极配合甲方的诊疗工作，按照医嘱接受治疗，按时缴纳个人应承担的医疗费用。出院时应及时办理结算手续，如确实存在困难无法一次性结清费用，应与甲方协商确定还款计划，并严格按照还款计划履行还款义务。不得恶意拖欠医疗费用，不得采取欺诈手段骗取医保、救助资金。

七、违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时足额偿还个人应承担的医疗费用，甲方有权采取以下措施：停止为乙方提供后续诊疗服务，直至乙方结清欠费。将乙方欠费信息报送至乙方户籍所在地乡镇（街道）政府、村（居）委会及相关部门，通过媒体等渠道予以公示。按照国家法律法规及相关政策规定，追究乙方的法律责任。2.若甲方未按照本协议约定为乙方提供诊疗服务或未及时办理结算手续，导致乙方权益受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。3.若因不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明。

八、争议解决1.本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。

九、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期至[具体日期]。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[延续期限]。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：