T∕CACM 012-2017 中医药单用联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南 脓毒症

T/CACM0122017中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南脓毒症clinicalpracticeGuidelineonTraditionalchineseMedicineAloneorcombinedwithAntibioticsforpatientswithsepsis2017-06-07发布中华中医药学会发布前言 引言 2规范性引用文件 3术语及定义 4流行病学特点 5中医药治疗本病的优势 7.3脓毒性休克 7.4多器官功能障碍综合征 8并发症预防 9康复调摄 10.1制订计划书、资金来源和利益冲突、国际注册 10.4采用的指南制订证据级别和推荐强度标准 10.5指南的评议和咨询过程 10.6指南初稿AGREEII工具的评价 10.7指南推广应用过程中的推动措施和困难分析 附录A(资料性附录)诊断标准 参考文献 《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·脓毒症》(以下简称《指南》)按照GB/T1.1—2009《标准化工作导则第1部分:标准的结构和编写》规定的规则起草。本《指南》由中国中医科学院中医临床基础医学研究所、首都医科大学附属北京中医医院提出。本《指南》由中华中医药学会归口。本《指南》起草单位:中国中医科学院中医临床基础医学研究所、首都医科大学附属北京中医医院、中国中医科学院、首都医科大学公共卫生学院、天津中医药大学、山东省中医院、江苏省中医院、成都中医药大学附属医院、云南省中医医院、兰州大学、中日友好医院、中国中医科学院西苑医院、北京中医药大学循证医学中心、北京大学循证医学中心、复旦大学循证医学中心、北京中医药大学东直门医院、四川大学循证医学中心。本《指南》的制订由中国中医科学院“中医药单用/联合抗生素治疗七项感染性疾病的循证临床实践指南冶课题资助(项目编号:ZZ10-018-02;Z0465)。课题负责人:谢雁鸣、张俊华、廖星。课题来源于中国中医科学院“抗生素的中医药替代研究冶项目,项目负责人:张伯礼。本《指南》总指导委员会专家:张伯礼、王永炎、晁恩祥、翁维良、肖承悰、谢雁鸣。本《指南》方法学专家委员会专家:刘建平、詹思延、杨克虎、李幼平、张俊华、陈耀龙。本《指南》首席专家:刘清泉、张玲。本《指南》工作组:刘清泉、张玲、陈仁波、李博、郭玉红、奚肇庆、李俊、曹彬、孔立、张晓云、叶勇、刘雅丽、赵国桢、胡晶、陈腾飞、冯硕、邵飞、狄浩然、吕小琴、杨宇飞、韦重阳、张瑞、王东东、瞿沉尘、陈荷清。本《指南》执笔人:郭玉红、赵国桢、陈仁波。本《指南》秘书:陈仁波、李博。玉抗生素在脓毒症治疗过程中发挥积极作用的同时,其滥用及由此造成的耐药菌感染也已成为全球所关注的问题。脓毒症是多种感染性疾病发展过程中的重要病症之一,而细菌感染是导致脓毒症发生的主要因素。据估计,脓毒症每年大约有530万例患者死亡,死因大多为多重耐药菌感染引起的多器官、多系统损害。因此,抗菌治疗是降低脓毒症病死率的重要环节,且抗生素在脓毒症的治疗过程中发挥着不可替代的作用。在抗菌治疗过程中,中医药的使用首先能够增强抗生素的抑菌及杀菌功效,其本身也具备一定的杀菌能力;其次,在预防和治疗耐药菌方面也具有一定的优势。同时,在脓毒症的治疗过程中,中医药对患者免疫功能的恢复、炎症反应的修复也有重要的作用。因脓毒症高患病率和高病死率的特点,中医药补充抗生素治疗脓毒症具有一定的优势,从一定程度上解决脓毒症耐药难题,因此制订相关指南非常必要。目前没有关于中医药补充抗生素治疗脓毒症的指南或专家共识。本《指南》在充分参考国际临床实践指南制订方法和流程,在相关法律法规和技术文件指导下,基于现有最佳证据并充分结合专家经验以及患者偏好,结合中医药自身特点以及临床实际情况,制订中医药补充抗生素治疗脓毒症的临床实践指南,最终达到降低病死率的目的。本《指南》由于受使用者地域、种族等因素的影响,在具体实施过程中,应依照实际情况而定。芋1中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南脓毒症本《指南》规定确诊为脓毒症的患者。脓毒症、脓毒性休克期及多器官功能障碍综合征期,可以使用中医药联合抗生素治疗方案。本《指南》适用于各等级医院急诊、急危重症专业的中医、中西医结合执业医师参考使用,西医执业医师、相关护理人员和药师也可参考。2规范性引用文件下列文件对于本《指南》的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,仅所注明日期的版本适用于本《指南》。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)适用于本《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版)GB/T16751.1—1997《中医临床诊疗术语·疾病部分》GB/T16751.2—1997《中医临床诊疗术语·证候部分》GB/T16751.3—1997《中医临床诊疗术语·治法部分》3术语及定义下列术语和定义适用于本《指南》。脓毒症sepsis脓毒症是由于宿主对机体感染做出应答导致的危及生命的器官功能障碍。在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物治疗,或发生低血压,或高乳酸血症。机体遭受严重感染、创伤、烧伤等打击后,同时或序贯发生两个或两个以上器官功能障碍以致衰竭的临床综合征。4流行病学特点脓毒症的总患病率为288人/10万人/年;近10年的脓毒症患病率为437人/10万人/年,病死率为17%;严重脓毒症发生率为270人/10万人/年,病死率为26%。在此基础上,根据纳入发达国家的数据估计,全球每年大约有3150万例脓毒症和1940万例严重脓毒症患者,并可能导致530万例患者死亡。美国每年有75万例脓毒症患者,并且这一数字还以每年1.5%~8.0%的速度上升。据国外流行病学调查显示,脓毒症的病死率已经超过心肌梗死,成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。近年来,尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,脓毒症的病死率仍高达30%~70%。脓毒症治疗花费高,医疗资源消耗大,严重影响人类的生活质量,已经对人类健康造成巨大威胁。根据有关报告结果,脓毒症感染多发生于年老体弱、病情危重、长期使用抗菌药物、接受侵入性检查及治疗的患者,分离出的病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率较高,且呈多药耐药性。脓毒症患者一旦发病,病情往往会急剧加重,并波及多器官多系统。但若在早期能够得到准确及时的治疗,患者病情可以迅速好转,使器官功能恢复至原有状态。此外,病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率较高。根据CHINET2015年对多重耐药菌的监测结果显示,金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中2甲氧西林耐药株(MRSA和MRCNS)的平均检出率分别为42.2%和82.6%。大肠埃希菌、属和奇异变形杆菌中产ESBL株平均分别占51.5%、27.4%和22.2%。不动杆菌属(鲍曼不动杆菌占93.4%)对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为62.0%和70.5%。这些耐药菌的出现,增加了临床治疗的难度。对于脓毒症的中医治疗以分期辨治为主,分为初期、极期和恢复期。初期多为实证,发病以细菌感染为核心,因此中医治疗多体现于协同抗生素防治细菌感染,可分为毒热内盛证和瘀毒内阻证;极期病情危重,虚实互存,多为气阴耗竭证和阳气暴脱证;恢复期邪祛正虚,多为脾胃虚弱证。5中医药治疗本病的优势中医认为,毒邪是脓毒症发生发展过程中必不可少的病理学基础,可分为外感毒邪与内生毒邪。在脓毒症中,外感毒邪可以是致病微生物或者病原体。当外邪侵犯机体时,患者因久病体衰,正气不足而感受外来之毒邪,机体功能紊乱,毒邪则进一步入里化热,生为热毒,损及络脉。热毒煎熬血液,加之气虚无力行血,血液瘀滞于络脉,则生瘀血。“血不利则为水冶,津液不行则化为痰浊。因此,热毒、瘀血、痰浊互相交着,阻于络脉,为内生毒邪。内外毒邪相互蕴结,阻遏气机,进一步伤及气阴及络脉,使脏器受损。加之内生毒邪进一步堆积,造成器官衰竭,甚至全身多系统的功能障碍。因此,在治疗中,既要注重祛邪,同时也需要注重补益元气,这是中医治疗脓毒症的根本原则。在脓毒症的西医诊治过程中患者出现耐药,尤其是细菌耐药问题,可以充分发挥中医药的作用。研究发现,采用琼脂稀释法,分别测定中药水煎液对大肠杆菌和溶血葡萄球菌的敏感菌株和多重抗药突变菌株的抑菌情况,发现大部分中药对抗生素抗性菌与敏感菌没有表现出明显的抑菌差异,并且大多数抗生素抗性菌株比敏感菌株对中药更敏感。中医药介入脓毒症治疗可以在不同时期发挥不同的优势。在脓毒症期,使用中医药补充抗生素治疗,尤其是针对耐药菌感染的患者,可以减少耐药菌的产生,改变现有耐药菌或泛耐药菌的耐药性,可降低发生多重感染的几率。在脓毒症的发展过程中,可以通过升清降浊的思路,固护脾胃,减少MODS的发生。若已发生MODS,亦可以使用中医药的方法对抗休克、器官功能障碍问题。此外,中医药治疗本病的优势在于症状改善明显,疗程可能较长,但总体费用较抗生素低廉,也是其优势之一。因此,中医药的使用在治疗脓毒症的过程中具有一定优势,但仍有待进一步深入研究。6.1诊断标准根据2016年美国重症医学会(SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM)联合发布的“第三次脓毒症和脓毒性休克国家共识冶中脓毒症3.0版本的最新定义,脓毒症的诊断标准为:由感染引起的器官功能障碍,其中器官功能障碍用SOFA评分逸2分来判断。SOFA评分标准见附录A(资料性附录)。脓毒性休克是在明确脓毒症诊断的基础上,伴有持续性低血压,在充分补充血容量的基础上,仍需要升压药物以维持平均动脉压,或发生低血压(臆65mmHg)或血清乳酸水平>2mmol/L。多器官功能障碍综合征的诊断标准见附录A(资料性附录)。6.2鉴别诊断6.2.1非感染因素造成的炎症反应炎症反应表现为:体温>38.0益或体温<36.0益;心率>90次/分钟;呼吸频率>209/L或<49/L或未成熟细胞>10%。感染的特点是:CRP逸10mg/L;PCT逸0.05ng/mL;存在相对明确的感染灶。6.2.2心源性休克心源性休克是急性心脏排血功能障碍,引起组织器官血流灌注不足而导致的休克。常发生在原有心脏病、心肌炎、心包填塞、严重心律失常、心力衰竭等基础上。中心静脉压升高,心指数下降,肺3动脉楔压及中心静脉压升高,心电图、血液动力学异常均有助于鉴别诊断。6.2.3低血容量性休克低血容量性休克是由于大量失血、失液、烧伤等原因引起血容量急剧减少,而出现循环衰竭的现象。此时静脉压降低,回心血量减少,心排血量降低,周围血管呈收缩状态。经扩容后很快可以得到纠正。6.2.4梗阻性休克梗阻性休克是指血液循环的主要通道(心脏和大血管)发生机械性梗阻,造成回心血量或心排血量下降而引起的循环灌注不良,组织缺血缺氧。7.1基本治疗原则7.1.1西医指南不建议使用抗生素的情况下,可用本《指南》推荐的中医药治疗脓毒症的有效治疗方案。7.1.2西医指南推荐使用抗生素的情况下,建议中医药与抗生素联用,旨在减少抗生素用药种类,减少抗生素耐药,降低抗生素不良反应,提高临床疗效。7.1.3中医药宜早期介入,与抗生素联合应用,控制病情发展,降低病死率。如果发生确认为所用中医治疗的严重不良反应时,则停用。7.2脓毒症7.2.1毒热内盛证高热持续不退,烦躁,神昏,恶心呕吐,或黄疸,腹胀,便秘或泄泻,舌质红降,舌苔黄腻或燥,脉数。7.2.1.2病因病机病程初期,邪气入侵,正气奋起抗邪,激烈交争;或实热邪气直接侵犯人体,初期阶段,发为此病。清热解毒。7.2.1.4.1清瘟败毒饮(推荐强度:强推荐使用;证据级别:D)处方来源:清·余师愚《疫疹一得》。药物组成:生石膏、生地黄、黄连、水牛角、栀子、黄芩、知母、赤芍、桔梗、玄参、牡丹皮、连翘、淡竹叶、甘草。加减:若四肢抽搐者,加羚羊角、僵蚕等以清肝息风定惊;大便不通者,加大黄以泻热通腑;神昏谵语者,加用安宫牛黄丸。煎服法:石膏先煎10min后,再入余药同煎,取药汁600mL,分三次口服或鼻饲。7.2.2瘀毒内阻证高热,或神昏,或疼痛状如针刺刀割,痛处固定不移,常在夜间加重,肿块,皮下瘀斑或出血,或少尿、无尿,水肿,舌质紫黯或有瘀斑,舌底瘀络瘀斑明显,脉沉迟或沉弦涩。7.2.2.2病因病机外感热毒或邪气入里化热,聚而成毒,热毒壅塞,煎液为痰,邪气阻滞脉络,导致血滞成瘀,与毒邪共同阻于内。4活血化瘀解毒。7.2.2.4推荐方剂7.2.2.4.1清营汤(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:D)处方来源:清·吴鞠通《温病条辨》。药物组成:水牛角、生地黄、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘。加减:神昏者,可与安宫牛黄丸以清心开窍;痉厥抽搐者,可加紫雪丹、羚羊角、地龙以息风止痉。煎服法:上药,取药汁600mL,分三次口服或鼻饲。7.2.2.5推荐中成药7.2.2.5.1血必净注射液(推荐强度:强推荐使用;证据级别:C)处方来源:《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版)(以下简称2017药物组成:红花、赤芍、川芎、丹参、当归。功能主治:化瘀解毒。用于温热类疾病,症见发热、喘促、心悸、烦躁等瘀毒互结证;适用于因感染诱发的全身炎症反应综合征;也可配合治疗多器官功能失常综合征的脏器功能受损期。用法用量:静脉注射。全身炎症反应综合征:50mL加生理盐水100mL静脉滴注,在30~40min内滴毕,一日2次。病情重者,一日3次。多器官功能失常综合征:100mL加生理盐水100mL静脉7.3脓毒性休克7.3.1气阴耗竭证身热骤降,烦躁不安,颧红,神疲气短,汗出,口干不欲饮,舌质红,苔少,脉细数无力或结代。7.3.1.2病因病机呕血、便血,或创伤,伤及络脉,大量失血,以致气随血脱,阳随阴亡;或饮食不洁之物,或攻下过猛,损伤脾胃,升降失常,清浊不分,暴吐暴泻,阴液大伤,气随津脱,阳随阴亡。扶正固脱。7.3.1.4.1生脉散(推荐强度:强推荐使用;证据级别:D)处方来源:金·张元素《医学启源》。药物组成:人参、麦冬、五味子。煎服法:上药,取药汁600mL,分三次口服或鼻饲。7.3.2阳气暴脱证喘急,神昏,大汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝,舌淡苔白。7.3.2.2病因病机多有急性失血、失水,或创伤,或感受邪毒炽盛,或脏腑气机失常、气血壅滞,导致心阳不足,阳虚生内寒,阳气愈衰,心阳虚竭,心阳暴脱。回阳固脱。57.3.2.4推荐方剂7.3.2.4.1四逆汤加减(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:D)处方来源:东汉·张仲景《伤寒论》。药物组成:附子、干姜、炙甘草、人参。煎服法:上药,取药汁600mL,分三次口服或鼻饲。7.3.2.5推荐中成药7.3.2.5.1参附注射液(推荐强度:强推荐使用;证据级别:C)药物组成:红参、附片。功能主治:回阳救逆。主要用于阳气暴脱的厥脱证(感染性、失血性、失液性休克等);也可用于阳虚(气虚)所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹证等。7.4多器官功能障碍综合征7.4.1胃肠功能障碍腹痛拒按、腹胀,不欲饮食,或食入则吐,口渴欲饮或不欲饮,大便秘结,左下腹可触及条索或球状硬结,或腹泻,大便臭秽,或呕血、便血或黑便,或高热,神昏谵语,或少气乏力,神疲倦怠,舌质红有齿痕或裂纹,苔黄腻或苔秽浊或燥或无苔,脉细滑数或洪数或数而无力。7.4.1.2病因病机实热内积,气滞不行,腹部胀满疼痛,大便不通。行气除满,去积通便。7.4.1.4.1厚朴三物汤(专家共识推荐)处方来源:东汉·张仲景《金匮要略》。药物组成:厚朴、大黄、枳实。煎服法:上药,取药汁600mL,分三次口服或鼻饲。7.4.1.5推荐外治法7.4.1.5.1穴位贴敷法(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:D)适应证:腹部胀气,肠鸣音减弱;或腹部高度胀气,肠鸣音接近消失;或麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血。操作方法:患者取仰卧位,暴露脐部,将吴茱萸粉与丁香粉各2g,用酒调成糊状,平摊于两层方纱布上,将四边折起敷于神阙穴,再用胶布固定、密封。每次6h,每日1次。7.4.1.5.2针灸疗法(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:D)适应证:脓毒症引起的胃肠功能障碍,或作为调节全身脏腑功能的辅助治疗。操作方法:患者取仰卧体位,常规消毒穴位。针刺腹部穴位均采用直刺0.3~0.5寸,腹部穴位要求以无痛为佳。7.4.2急性呼吸窘迫综合征发热汗出,突发气促,呼吸窘迫,或伴有烦躁,焦虑,或大便秘结,或腹胀,或神昏谵语,舌红或红绛或紫黯,舌苔厚腻或焦燥,脉沉数或沉实;或神疲倦怠,甚则神昏目重,四肢不温,舌质淡,苔腻及水滑开始出现,脉虚。67.4.2.2病因病机肺气壅滞,肺失肃降,气机紊乱,气逆于上。清肺定喘,泻热通便。7.4.2.4推荐方剂7.4.2.4.1宣白承气汤(专家共识推荐)处方来源:清·吴鞠通《温病条辨》。药物组成:生石膏、生大黄、杏仁粉、瓜蒌皮。煎服法:上药,取药汁600mL,分三次口服或鼻饲。7.4.3急性肾损伤小便短赤或闭塞不通,或无尿,或尿多清长,胸脘痞闷,恶心欲吐,或呕吐痰涎,口渴不欲饮,或咽干欲饮,口苦口黏,大便秘结,不发热或低热,舌质红或淡红,苔灰白或黄腻、厚浊或少苔,脉滑数或沉细无力。7.4.3.2病因病机中阳虚寒,冷积内阻。攻下冷积,温补脾阳。7.4.3.4推荐方剂7.4.3.4.1温脾汤(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:D)处方来源:唐·孙思邈《备急千金要方》。药物组成:附子、大黄、芒硝、当归、干姜、人参、甘草。煎服法:上药,取药汁600mL,分三次口服或鼻饲。7.4.3.5推荐外治法7.4.3.5.1中药灌肠法(推荐强度:弱推荐使用;证据级别:D)药物组成:大黄、蒲公英、牡蛎、丹参、黄芪。适应证:尿量急剧减少,甚至癃闭不通,发热不退,口渴口干,烦躁不安,舌质绛红,苔黄干,脉细数。操作方法:中药灌肠治疗,将药物用冷水浸泡30min,加水1000mL,煎至200mL备用。体质较好者每次100mL保留灌肠,年老体弱者每次80mL保留灌肠,1次/天,7天为1个疗程。8并发症预防脓毒症常见的并发症有脓毒性休克、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、深静脉血栓形成、应激性溃疡、代谢性酸中毒、弥漫性血管内凝血、多器官功能不全或衰竭等。其并发症实质上是脓毒症病理生理各阶段过程中的临床表现。针对发病原因做好临床各方面的预防工作,努力降低诱发感染的危险因素对脓毒症的预防有着重要作用。中医药的及早干预,有助于更好地预防脓毒症的进一步发展。9康复调摄脓毒症后期康复以扶正治本为主,兼以祛邪,常用内服外治及功能锻炼联合的方法。早期康复训练可以减少严重脓毒症患者机械通气及住院时间,改善患者的四肢肌力及日常生活能力。10指南制订方法10.1制订计划书、资金来源和利益冲突、国际注册主要包含如下方面:指南制订的背景,基本原理,适用人群,目的和目标,指南项目组成立及管7理流程,利益冲突和资助来源,构建关键问题,系统评价实施步骤,证据评价和推荐体系,撰写人员和指南成文体例要求,外部评审流程,后期实施和评估计划,更新计划,其他(注册、预算、时间进度表)等。10.1.2资金来源和利益冲突声明基金资助:中国中医科学院基本科研业务费专项资金(ZZ10-018-02;Z0465),该基金属于中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金。该基金资助主要用于本《指南》制订过程中的专家咨询费、劳务费、会议费、差旅费、文献检索等相关费用。本《指南》所有成员均已签署利益冲突声明,申明不涉及与本《指南》主题相关的任何商业的、专业的或其他方面的利益冲突,不涉及所有可能被本《指南》成果影响的利益。签署利益冲突声明后,由秘书处收集提交至指南指导委员会,指南指导委员会监督并评价利益冲突声明,以确定是否存在利益冲突。若存在利益冲突,指南指导委员会确定其严重程度,进而确定最终处理方式。在计划书制订完成后,本《指南》先后获得了中华中医药学会标准有关本《指南》的立项通知,并在“国际实践指南注册网冶进行了双语注册,获得注册号为:IPGRP-2017CN011。10.2证据检索、筛选、评价和汇编分为电子检索和手工检索。检索内容包括:国内外原始研究数据库和国内外临床试验注册库以及国内外指南文库。检索全文电子数据库主要包括:原始研究数据库:淤英文:MEDLINE,Embase和CochraneLi-brary;于中文:中国知网(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、中国中医药文献数据库、万方全文数据库。国内外临床试验注册库以及国内外指南文库:临床试验注册平台(如ClinicalTrial)、美国国立手工检索:教科书、重要的过期期刊、重要的学术会议论文以及发布的标准化文件和出版的相关专著。检索关键词:以现代医学检索词为关键检索词展开检索,检索词有:脓毒症、脓毒血症、重症脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征、呼吸衰竭、急性肾损伤。英文检索词:sepsis,severe检索,共纳入英文129篇,中文1109篇,经过其他检索库,没有发现新增文献,经过严格评价,可纳入的研究包括血必净及参附注射液,提示以这两个干预措施作为检索词进行补充检索,血必净共检10.2.2.1研究的纳入标准淤文献的诊断标准、中医辨证分型标准及疗效评价标准符合现行公认的标准。于西医诊断标准:脓毒症3.0或脓毒症1.0或2.0版本中的严重脓毒症或脓毒性休克。盂干预措施:中成药、汤剂、针灸、中医药外治法单独使用或合并西医常规治疗(抗感染治疗)。榆对照措施:不做限定。虞研究设计类型:不做限定。10.2.2.2研究的排除标准淤对照组与干预组均使用西医合并中医药方法治疗;于正在进行的研究;盂信息不全的研究。根据PICO筛选原则,最终纳入文献21篇。8本《指南》主要基于RCT进行了重点评价,并根据Cochrane评价手册5.1.0中的“偏倚风险评估冶工具进行评价:淤随机分配方法;于分配方案隐藏;盂对研究对象、治疗方案实施者采用盲法;榆对研究结果测量者采用盲法;虞结果数据的完整性;愚选择性报告研究结果。最终对文献做出“偏倚风险低冶“偏倚风险高冶“偏倚风险不确定冶的判断。另外,采用AMST进行了评价。10.2.1~10.2.3所述内容是对本《指南》在证据检索、筛选、评价过程中整体情况的概述,具体的操作过程及其所产生的本底资料,均进行了汇编,并留存,作为本《指南》的配套资料,详见本《指南》的“编制说明冶。原始材料均在中华中医药学会进行存档。10.3专家共识实施情况10.3.1临床问题以及结局指标重要性调研由于本《指南》隶属于“治疗冶领域,且围绕中医药如何补充抗生素治疗脓毒症来制订。在研制之初,通过对3名领域内专家的访谈,凝练本《指南》拟解决的临床问题。调研结果发现:在对脓毒症患者的诊治过程中会出现耐药,尤其是细菌耐药问题,可以充分发挥中医药的介入作用,且中医药可以在不同的时期发挥不同的优势。在脓毒症期,使用中医药补充抗生素治疗,尤其是针对耐药菌感染的患者,可以减少耐药菌的产生,改变现有耐药菌或泛耐药菌的耐药性,降低发生多重感染的几率。在脓毒症的发展过程中,可以通过升清降浊的思路,固护脾胃,减少MODS的发生。若已发生MODS,亦可以使用中医药的方法对抗休克等问题。10.3.2指南框架和推荐意见的共识实施共识的原则为:凡是对某项治疗措施强推荐人数超过总人数75%,则强推荐使用该治疗措施;如果不推荐使用人数比例逸50%,则为不推荐;其他情况为弱推荐。经典名方且有古籍(1911年以前)记载,现代研究证据级别偏低的情况下,有75%以上的专家达成共识强推荐,则为强推荐。本《指南》通过三轮德尔菲法共识问卷调研结合面对面共识会议法达成指南的共识内容。遴选的共识成员为:淤脓毒症有关的临床一线专家:中西医师均有,以中医师为主;于方法学专家:循证医学方面的专家;盂患者1名;榆医疗管理人员1名;虞护理人员1名。最终进行了49人次的调研(第一轮10名,第二轮14名,第三轮25名),第一轮主要针对指南7个方面的内容进行评价,第二轮主要对基于证据评价的所有治疗措施进行评价,第三轮主要对中成药进行评价。经过三轮德尔菲法,以及广泛的征求意见之后,本《指南》所有内容基本达成共识。10.4采用的指南制订证据级别和推荐强度标准10.5指南的评议和咨询过程指南草案经指南制订小组讨论修改形成指南征求意见稿后,并对患者、护理人员、医疗管理者进行了访谈,于2017年5月4日在中华中医药学会网站开展为期2周的公开征求意见。对送审稿组织了三次面对面的专家审查会,广泛争求中医、中西医结合临床一线医生、循证医学、临床流行病学、中医药学会审批、发布。10.6指南初稿AGREEII工具的评价在指南初稿完成后,邀请四名研究人员,其中有临床医生和方法学专家进行了AGREEII工具的评价,各领域评价得分分别为:领域1得分88%,领域2得分89%,领域3得分93%,领域4得分988%,领域5得分82%,领域6得分100%。全面评价:四名研究人员均推荐使用本《指南》。但在临床上尚需进一步进行疗效评价和适用性评价。10.7指南推广应用过程中的推动措施和困难分析在2~3年中,本《指南》将通过中华中医药学会组织培训,拟对30家以上不同级别医院的相关使用者进行培训。并通过在临床医院、科研院所的培训,以使相关临床医生和科研人员了解本《指南》,将本《指南》的相关培训材料公布于中华中医药学会网站上,以方便阅读者的使用和参考,并在实施后进行实用性和疗效评价。另外,考虑到西医生或社区医院医生对于中医辨证论治等理论的不熟悉,可能会导致对本《指南》使用的困难,因此会重点针对这两类人群进行宣教。本《指南》根据《中华中医药学会团体标准管理办法》,按照目前国际上发布的《指南更新报告规范》(CheckUp)进行更新。更新周期拟2~3年之间。在本《指南》出版时,指南小组应对《指南》中推荐意见的有效期进行预估,明确《指南》更新评估日期。决定是否启动本《指南》更新程序的因素包括:本《指南》发布后是否有新的相应证据出现,证据变化对本《指南》推荐意见的影响,及本《指南》推荐意见的强度是否发生变化。附录A(资料性附录)诊断标准器官系统检测项目01234总分呼吸呼吸支持是是凝血血小板(109/L)肝循环多巴胺(滋g/kg/min)多巴酚丁胺(是/否)是神经6~924小时尿量(mL)注:1.儿茶酚胺剂量为最少持续1h的给药计量。2.GCS评价:格拉斯哥昏迷评分。A.2多器官功能障碍综合征诊断标准系统或器官诊断标准循环系统收缩压低于90mmHg,并持续1小时以上,或需要药物支持才能使循环稳定呼吸系统急性起病,动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2)臆200mmHg(无论是否应用PEEP),X线正位胸片见双侧肺浸润,肺动脉嵌顿压臆18mmHg或无左心房压力升高的证据血肌酐﹥177.3滋mol/L,伴有少尿或多尿,或需要血液净化治疗肝脏血胆红素﹥35mmol/L,并伴有转氨酶升高,大于正常值2倍以上,或已出现肝性脑病上消化道出血,24h出血量超过400mL,或胃肠蠕动消失不能耐受食物,或出现消化道坏死或穿孔血液9/L或降低25%,或出现DIC代谢不能为机体提供所需的能量,糖耐量降低,需要用胰岛素;或出现骨骼肌萎缩、无力等表现中枢神经系统格拉斯哥评分﹤7分EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(刘毅),学杂)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(诗铎),2010EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(刘毅),学杂)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(诗铎),2010)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(王),0)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(I),4)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(C),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(U),1)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(医),4)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(院),23)感染相关脓毒症病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染[4]胡付品[4]胡付品,朱德妹,汪复,等郾2015年CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,[6]刘清泉郾对脓毒症中医病机特点及治法的认识[J].北京中医EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(任新生),学学术)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(曹),议)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4([6]刘清泉郾对脓毒症中医病机特点及治法的认识[J].北京中医[7]陈美玲[7]陈美玲,王剑,周红霞,等郾中药饮片对多重抗生素耐药细菌的抑菌作用[J].中医药学报,EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(傅),报)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(燕),20)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(卫),28)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(焰),30)清瘟败毒饮对脓毒症患者凝血功能的影响[J].安徽中医药大学学[9]冷建春,刘燕琴[10]冷建春[10]冷建春,王卫星,李巧林,等郾清瘟败毒饮治疗脓毒症疗效观察及对细胞因子的影响[J].中[11]冷建春[11]冷建春,王卫星,李永新,等郾清瘟败毒饮治疗脓毒症临床疗效及对部分血清免疫学指标的影EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(奚希),急症)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(杨),15)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(奚希),急症)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(杨),15)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(豪杰),24)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(苗),42)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(清),5)瘟败毒饮治疗脓毒症邪陷肺卫证的临床观察[J].中国中医[13][13]EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up2(钟丹),大学)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up2(清瘟),2008)郾败毒饮对脓毒症患者临床疗效、部分血清免疫学指标影响的观察[D].成都中医药[14]李巧林郾清瘟败毒饮对脓毒症的疗效观察[14]李巧林郾清瘟败毒饮对脓毒症的疗效观察及细胞因子的影响[D].成都中医药大学,2007郾EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(冷建春),华中医)EQ\*jc