医疗质量管理实施方案

医疗质量管理实施方案医疗质量管理实施方案1医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务管理工作的核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规范医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众的健康生命安全。医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所有的临床、医技、门诊科室进行检查。每月确立不同的医疗质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位的管理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。现制定以下实施方案：一、实施依据医疗质量质控标准：《三级综合医院评审标准实施细则（20xx年版）》。病历质控标准：住院病历质控标准。二、组织体系医疗质量质控形式：医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余部分科室由各区负责完成检查。院科两级质控体系：医院质量与安全管理委员会（医务部、各区医务办、门诊办）、科室质量管理小组(质控员同质管部)三、工作要求医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。医疗质量质控内容：临床科室重点督导医疗管理核心制度落实，同时兼顾其余的质控主题（具体内容见附件1）；麻醉（包括疼痛）、药学、检验（包括输血和病理）、医学影像（包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧）由各专业制定督导的内容（参照附件1）；门诊部制定门急诊科室督导的内容。质控人员组成和分工：由医务部、门诊部、各区医务办的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员组成；麻醉、药学、检验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体人员和分组见附件2。质控单元：具体名单见附件3。四、考核与奖惩质控结果：各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整改。质控人员补助：给予个人一定数额补助（100/天）或给予科室一定数额质量分补助（5-10分）或同时进行。附件1：医疗质量检查内容一、临床科室管理（一）医疗核心制度管理（运行病历）1、首诊医师负责制度2、三级医师查房制度3、疑难危重病例讨论制度4、死亡病例讨论制度5、术前讨论制度6、会诊制度7、危重患者抢救制度8、分级护理制度9、手术分级管理制度10、查对制度11、病历书写基本规范和管理制度12、医师交接班制度13、技术准入制度14、临床用血审核制度15、患者知情同意告知制度16、医患沟通制度（二）临床药物管理1、抗菌药物管理2、激素类药物管理3、肿瘤化疗药物管理4、自备药物管理5、超说明书用药管理（三）临床输血管理1、科室医师用血资质管理2、科室医师合理用血情况评价管理3、输血相关文书管理（四）临床路径和单病种管理1、临床路径执行情况2、临床路径管理情况3、知情同意管理（五）围手术期管理1、手术安全核查与手术风险评估2、择期手术术前检查、病情和风险评估、知情手续和手术医嘱管理3、手术部位标示管理4、术后离体组织的病理检查的管理5、术后并发症风险评估和预防的管理6、急诊手术的管理（六）住院超30天管理、非计划再手术管理和重大手术管理1、重大手术的管理2、非计划再次手术管理3、住院超30天患者管理（七）医疗技术管理1、高风险技术操作授权2、临床技术操作规范和临床诊疗指南的管理3、一、二、三类医疗技术分级、准入、实施和中止的管理4、医疗技术风险和损害预案的管理5、科室新技术、新项目管理（八）医师资质管理1、依法执业和夜查房2、医嘱和普通处方权限和麻醉权限3、手术分级、有创操作、腔镜手术权限4、输血权限5、超声、心电、放射、病理报告资质权限6、抗菌药物权限管理（九）关键环节管理、危急值管理、医疗安全不良事件管理1、医疗不良安全事件上报2、关键环节管理3、危急值报告制度和流程（十）知情同意管理1、患者及其近亲属或授权委托人知情选择权利的管理2、保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的管理（十一）其他管理1、患者入院、出院、转科服务的管理2、口头医嘱、医嘱及处方开具的管理3、患者病情评估的管理4、住院诊疗计划制定和评价管理5、患者辅助检查适应症和诊断结果分析及记录的管理6、患者出院记录书写和服药、营养和康复等指导的管理（十二）医疗登记本管理1、单病种质量控制管理登记本2、临床路径管理登记本3、科室安全（不良）事件登记本4、非计划再次入院/再次手术登记本5、新技术和新项目开展情况登记本6、科研、论文、著作、专利登记本7、业务学习与培训登记本8、疑难危重、死亡病例及多学科会诊登记本9、住院超过30天患者管理登记本10、出院病人随访登记存档11、抗菌药物合理性评价存档12、危急值及处理措施登记本13、POCT质量控制记录本二、重症医学科室管理1、重症医学科的布局、设备设施、人力资源配备管理2、重症医学科转入和转出管理，患者危重程度评估3、医护人员资格授权、再授权和理论和技能培训与考核管理4、多学科协作、联合查房和病例讨论的管理三、感染病科室管理1、医务人员的岗前培训和上报培训管理2、传染病网络直报的管理3、传染病知识的防治和技能培训管理四、康复科室管理1、康复诊疗指南和规范制定的管理2、患者康复功能评估与治疗计划的制定和落实，早期康复介入管理。3、康复医师参与临床科室住院患者康复会诊和治疗的管理4、患者康复治疗的知情同意落实和康复治疗记录情况的管理5、康复治疗人员资质和理论与技能培训管理6、康复意外的紧急处置预案及培训管理7、康复训练的过程记录情况的管理8、康复治疗与效果的评定管理五、中医科室管理1、制定中医特色诊疗指南和规范，并开展培训的管理2、开展中医与西医会诊、转诊和中医特色三级医师查房的管理3、中药质量管理的相关制度建立的管理4、中药各个环节的质控和药物不良事件上报管理六、放疗科室管理1、科室诊疗科目核准与校验和放疗设备证件管理2、科室开展的放疗基本技术项目和人员培训管理3、科室专业技术人员配备和资质管理4、科室放疗医师资格分级授权和再授权管理5、放疗讨论和知情同意管理，物理师参与放疗计划制定的管理6、放射治疗定位和计量的管理7、放射治疗患者随访管理8、科室操作规范和流程的落实及培训管理9、科室开展放疗效果评价和毒副作用评价的落实，并能开展疑难危重病例讨论管理10、放疗设备的维护、警示标识、联动装置和知识培训的管理11、科室工作人员放射防护培训和防护落实管理12、科室放疗应急管理、培训、场所监测和不良事件报告管理13、科室急救技术的技能培训和考核管理七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（参考）1、麻醉复苏室管理2、麻醉复苏室转入、转出管理3、麻醉医师资格分级授权管理4、麻醉医师再授权管理5、麻醉医师理论与技能培训管理6、麻醉前病情评估制度落实管理7、麻醉前病情讨论制度落实管理8、麻醉计划管理9、麻醉知情同意管理10、手术安全核查管理11、麻醉意外和并发症的管理12、麻醉效果评定管理13、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛管理14、麻醉输血和自体输血管理15、麻醉质量评价管理16、科室疼痛评估、疗效评估和随访管理17、科室疼痛知识宣教和知情同意管理18、科室疼痛治疗常见并发症预防和风险防范及培训管理八、药事管理（参考）1、抗菌药物处方点评管理2、抗菌药物的采购和使用管理3、药品不良事件和药物损害的管理4、突发事件药事管理的应急方案5、药事委员会日常管理6、药品遴选管理7、药事专业技术人员配备管理8、药品采购供应管理9、药品质控的管理10、药品储存的管理11、“特殊管理药品”的管理12、急救备用药品管理13、药品调剂的管理14、制剂配制的管理15、静脉用药和肠外营养及危害药物的调配管理16、药品召回的管理17、药品管理信息系统的运行管理18、临床超说明书用药的监控和记录管理19、临床超常用药监控、预警和干预管理20、医师处方签样的备案管理21、患者自备药品的使用管理22、科室对不规范处方的干预管理23、调剂处方的四查十对管理24、发出药品的用法用量和注意事项管理25、用药指导、用药咨询和用药交代的管理26、处方点评和不合理处方干预的管理27、临床药师资质和配备管理28、药学查房、病例讨论、用药会诊和危重患者救治的管理29、开展临床用药培训和患者用药指导的管理九、检验科室管理（参考）1、科室检验项目设置和24小时服务能力管理2、急诊检验项目设置和报告时限管理3、科室危急值管理4、科室检验仪器管理5、科室新项目审批和实施管理6、实验室安全管理和安全记录管理7、实验室分区、安全等级标识和门禁设施管理8、实验室人员安全防护管理9、实验室菌株和毒株的`管理10、科室人员资质和授权管理11、科室检验报告准确性质控、签发和时限管理12、科室检验报告格式规范的管理13、科室检验试剂和校准品的管理14、科室检验标本采集、交接15、科室室内和室间质控管理十、病理管理（参考）1、科室人员资质和诊断医师资质管理2、科室技术人员分级授权管理3、科室病理诊断管理4、病理报告书写规范和时限管理5、病理诊断报告补充、更改和迟发管理6、细胞学病理诊断的规范和时限管理7、病理会诊管理8、临床医技沟通管理9、病理申请单的填写规范管理10、病理标本采集、送达、固定和交接流程的管理11、病理标本检查、取材和质控的管理12、常规病理制片、质控和记录管理13、术中快速冰冻诊断规范的管理14、科室特殊染色操作管理15、科室免疫组化染色规范的管理16、科室室间质控的管理十一、输血管理（参考）1、科室输血前核对管理2、科室血液贮存质量监测与信息反馈的管理3、临床输血质量监控和效果评价管理4、控制输血严重危害实施情况的管理5、科室血液保障安全性评估管理和输血不良反应干预及改进管理6、输血知识培训的管理7、临床用血申请分级管理8、科室参与疑难输血病例诊断、会诊与治疗9、科室用血计划、安全储血量和特殊用血管理10、医师合理用血情况评价管理11、医院自体输血的管理12、医务人员输血管理13、输血申请审核登记和用血报批登记管理14、科室血液库存的管理15、科室输血相容性实验室检测管理16、科室室内和室间质评管理17、紧急抢救配合性输血管理十二、影像、超声管理、核医学、心电、肌电、脑电管理（参考）1、诊断报告书写规范和时限管理2、科室应急和急救措施管理3、科室图像质量评价活动管理4、科室重点病例和疑难病例管理5、科室设备场所检测、放射废物、警示标识和环评的管理6、患者和工作人员防护管理7、科室人员资质、授权和岗前培训管理8、实验室放射性核素和药物全程管理9、科室放射性核素登记文件管理和给药前的验证管理10、核医学科室工作场所分区、防护，放射性物质的储存和操作防护，辐射监测、放射性废物处理、上级部门环评检测管理11、科室诊疗规范和操作常规管理十三、高压氧管理（参考）1、科室制度、流程的培训和执行落实的管理2、科室氧舱安全管理、操作、医护常规的管理3、科室对进舱人员的安全教育的管理4、氧浓度控制管理5、高压氧治疗的适应症、禁忌症和医嘱执行的管理6、患者心理护理工作的管理7、科室人员资质管理和应急管理8、科室医用氧舱校验的管理9、医用氧舱紧急意外情况的管理10、高压氧治疗质量评价管理十四、门急诊管理（参考）1、急诊专业设置合理，人员相对固定。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。3、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。4、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。5、各种抢救设施定期检查，保持运行状态良好。6、加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量管理。7、提高门诊医疗服务质量管理，门诊病人满意度≥90%。8、门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便。9、制定突发事件预警机制和处理预案。10、加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。医疗质量管理实施方案2医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。一、指导思想（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。（三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。二、控制指标1.病床使用率≥85％2.病床周转次数≥20次/年3.平均住院天数≤10天4.入院病人三日确诊率≥90%5.择期手术患者术前平均住院日≤3天6.入出院诊断符合率≥95％7.手术前后诊断符合率≥95％8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％9.急危重症抢救成功率≥85％10.疑难病症好转率≥90％11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％12.甲级病案率≥90％（无丙级病案）13.无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故14.三级、四级医疗事故发生率≤‰15.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰；16.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％17.院内急会诊到位时间≤10分钟18.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用19.单病种治愈好转率高于同级医院水平20.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％21.法定传染病报告率100％门（急）诊22.处方合格率≥95％23.门诊病历书写合格率≥90％24.门诊与出院诊断符合率≥90％三、具体要求及措施（一）健全管理体系医院医疗质量管理委员会委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。医疗质量管理委员会职责（1）负责医院医疗质量与安全管理工作。（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。（4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。（5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。质控科工作职责（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。（4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。（5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。（6）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。（7）负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。科室医疗质量控制小组职责科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。科室质控小组职责如下：（1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。（2）对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。（3）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。（4）对各项护理制度执行情况进行检查。（5）根据医院《医疗质量管理》通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。（6）每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。（7）参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。（8）定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。（9）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中，特别要强调对18项医疗核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。为此，对各级医务人员的要求分述如下：门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中有记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。病房主任（副主任）医师（1）组织制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。（二）、医疗质量管理内容基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱，为