骨伤科-髌骨软化症中医诊疗方案

骨伤科-髌骨软化症中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中医骨病学》（王和鸣主编，中国中医药出版社）。起病缓慢，髌骨下疼痛，上下楼梯、半蹲位或下跪时疼痛加重，休息后缓解。髌骨边缘压痛，研磨试验、单腿下蹲试验阳性。舌质暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。2.西医诊断标准参照《骨与软组织肿瘤诊疗指南（2022年版）》。髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节的骨关节病。症状：初期为髌骨下疼痛，上下楼梯、半蹲位或下跪时疼痛加重，休息后缓解。随病情发展，疼痛持续，上下楼梯困难，行走时可有打软腿现象。体征：髌骨边缘压痛，研磨试验阳性（患者仰卧位，检查者一手按住髌骨，一手将膝关节屈伸活动，同时将髌骨向内外侧推挤，若有疼痛或粗糙的摩擦音，提示髌骨软化症），单腿下蹲试验阳性（患者单腿站立，逐渐下蹲，患侧出现疼痛或不能下蹲为阳性）。影像学检查：X线片早期可无明显异常，晚期可见髌骨边缘骨质增生，髌股关节间隙变窄等表现；CT、MRI检查有助于早期发现软骨损伤情况。（二）证候诊断1.气滞血瘀证症状：髌骨下疼痛，痛有定处，上下楼梯、半蹲位或下跪时疼痛加重，行走时可有打软腿现象，舌质暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。辨证要点：有外伤史或慢性劳损史，疼痛部位固定，舌质瘀斑，脉弦涩。2.肝肾亏虚证症状：髌骨下隐痛，劳累后加重，休息后缓解，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。辨证要点：病程较长，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡红，脉细弱。二、治疗方法（一）手法治疗1.揉髌法患者仰卧位，膝关节伸直。术者用手掌大鱼际或掌根在髌骨周围轻柔地揉按，以髌骨为中心，向四周扩散，重点揉按髌骨边缘，时间约5分钟，以放松局部肌肉，促进血液循环。2.点按穴位点按血海、梁丘、内外膝眼、足三里、阳陵泉等穴位，每穴点按12分钟，以有酸胀感为度，起到疏通经络、调和气血的作用。3.推髌法术者一手固定髌骨上缘，另一手拇指和食指捏住髌骨下缘，将髌骨向上推挤，同时左右推动髌骨，使髌骨在股骨髁间滑动，改善髌股关节的关系，时间约3分钟。4.研磨法患者仰卧位，术者一手按住髌骨，另一手握住小腿下端，使膝关节屈伸，同时将髌骨向内外侧推挤研磨，以增加髌股关节的摩擦，改善软骨营养，操作时力量要适中，避免引起疼痛加剧，重复1015次。5.屈伸膝关节法术者握住患者小腿下端，缓慢屈伸膝关节，幅度由小到大，速度适中，以改善膝关节的活动度，防止关节粘连，屈伸2030次。手法治疗每周23次，4周为1个疗程。（二）中药内服1.气滞血瘀证治法：活血化瘀，通络止痛。方剂：身痛逐瘀汤加减。药物组成：秦艽3g、川芎6g、桃仁9g、红花9g、甘草6g、没药6g、羌活3g、五灵脂6g、当归9g、香附3g、牛膝9g、地龙6g。加减：疼痛较重者，加延胡索、姜黄以增强止痛效果；若伴有肿胀，加泽兰、泽泻以利水消肿。2.肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。方剂：独活寄生汤加减。药物组成：独活9g、桑寄生18g、杜仲12g、牛膝12g、细辛3g、秦艽12g、茯苓12g、肉桂心6g、防风12g、川芎6g、人参6g、甘草6g、当归9g、芍药12g、干地黄15g。加减：腰膝酸软明显者，加续断、狗脊以增强补肾壮骨之力；头晕耳鸣甚者，加枸杞子、菊花以滋补肝肾、清肝明目。每日1剂，水煎分2次服，早晚各1次。4周为1个疗程。（三）中药熏蒸选用伸筋草、透骨草、木瓜、防风、生草乌、生川乌、干姜、细辛、乳香、没药等药物。将药物碾碎装入布袋，扎紧袋口，放入锅中蒸30分钟后取出，放于患膝上热敷，温度以能耐受为度，药凉后取下。每次30分钟，每周23次，4周为1个疗程。中药熏蒸可借助药力和热力的协同作用，温通经络，散寒止痛，改善局部血液循环，促进炎症吸收。（四）针灸治疗1.选穴主穴：髌骨周围阿是穴、血海、梁丘、内外膝眼、足三里、阳陵泉。配穴：气滞血瘀证加合谷、太冲；肝肾亏虚证加肝俞、肾俞、三阴交。2.针法患者仰卧位，常规消毒穴位皮肤。阿是穴采用围刺法，即在髌骨边缘压痛处进针，针体沿髌骨边缘呈45°角向髌骨中心刺入，留针2030分钟。其他穴位采用直刺法，得气后行提插捻转补泻手法，气滞血瘀证用泻法，肝肾亏虚证用补法，留针30分钟，期间行针23次。每周23次，4周为1个疗程。针灸治疗可调节经络气血，止痛消肿，促进损伤修复。（五）康复训练1.股四头肌等长收缩训练患者仰卧位，膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，使髌骨上移，持续510秒，然后放松，重复1015次为1组，每天进行34组。2.直腿抬高训练患者仰卧位，伸直膝关节，缓慢抬高下肢，离床面约1520cm，保持510秒，然后缓慢放下，重复1015次为1组，每天进行34组。随着力量增强，可逐渐增加训练难度，如在足背处加沙袋。3.静蹲训练患者背靠墙壁站立，双脚与肩同宽，缓慢下蹲，使膝关节保持90°左右，大腿与地面平行，持续12分钟，然后缓慢站起，休息片刻后重复，每次进行35组，每天进行12次。康复训练应循序渐进，根据患者病情和身体状况逐渐增加训练强度和时间，长期坚持有助于增强膝关节周围肌肉力量，稳定髌股关节，促进功能恢复。三、疗效评价（一）评价标准1.临床症状评分参照《中药新药临床研究指导原则》制定。疼痛：无疼痛为0分；轻度疼痛，不影响日常生活为1分；中度疼痛，影响日常生活但能忍受为2分；重度疼痛，严重影响日常生活且难以忍受为3分。功能：膝关节活动自如，无受限为0分；轻度受限，上下楼梯稍感不适为1分；中度受限，行走及上下楼梯困难为2分；重度受限，基本不能行走为3分。2.体征评分压痛：无压痛为0分；髌骨边缘轻度压痛为1分；髌骨边缘明显压痛为2分；髌骨周围广泛压痛为3分。研磨试验：阴性为0分；弱阳性为1分；阳性为2分；强阳性为3分。单腿下蹲试验：阴性为0分；弱阳性为1分；阳性为2分；强阳性为3分。（二）疗效评定1.临床控制症状消失，体征恢复正常，临床症状评分和体征评分均为0分。2.显效症状明显减轻，体征显著改善，临床症状评分和体征评分减少≥2/3。3.有效症状有所减轻，体征有一定改善，临床症状评分和体征评分减少≥1/3。4.无效症状和体征无明显改善，临床症状评分和体征评分减少不足1/3。（三）随访治疗结束后，对患者进行36个月的随访，观察病情复发情况，进一步评估治疗方案的远期疗效。四、注意事项1.治疗期间，患者应注意休息，避免过度劳累，减少膝关节的负重和屈伸活动，如长时间上下楼梯、爬山、深蹲等。2.注意膝关节保暖，避免受寒，可佩戴护膝等辅助器具。3.康复训练应在医生指导下进行，避免过度