环境及消毒灭菌效果监测制度

环境及消毒灭菌效果监测制度一、总则1.目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，规范环境及消毒灭菌效果监测工作，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各科室、部门的环境及消毒灭菌效果监测工作。3.监测原则环境及消毒灭菌效果监测应遵循科学性、规范性、及时性和实用性的原则，定期对医院环境进行监测，及时发现问题并采取有效措施，确保消毒灭菌效果符合要求，预防医院感染的发生。二、监测组织与职责1.医院感染管理委员会负责制定医院环境及消毒灭菌效果监测计划和相关制度，并监督实施。定期听取环境及消毒灭菌效果监测工作汇报，协调解决监测工作中存在的问题。对监测结果进行分析和评估，做出决策，指导医院感染防控工作。2.医院感染管理部门具体负责组织、实施和协调医院环境及消毒灭菌效果监测工作。制定详细的监测方案，明确监测项目、方法、频率、采样时间等要求。对监测人员进行培训，确保其掌握监测技术和方法。负责监测数据的收集、整理、分析和报告，定期向医院感染管理委员会汇报监测结果。对监测中发现的问题及时进行调查和分析，提出改进措施，并跟踪整改效果。3.临床科室负责本科室环境及消毒灭菌措施的落实，配合医院感染管理部门开展监测工作。组织本科室人员学习环境及消毒灭菌相关知识，提高医院感染防控意识。发现本科室环境及消毒灭菌效果存在问题时，及时向医院感染管理部门报告，并积极采取整改措施。4.后勤保障部门负责提供监测所需的设备、物资和技术支持。定期对医院的通风、空调、供水、供电等设施进行维护和保养，确保其正常运行，符合卫生要求。根据监测结果，协助临床科室进行环境清洁、消毒和整改工作。三、监测内容与方法1.空气监测监测项目：细菌菌落总数。监测方法洁净手术部、重症监护病房、产房、新生儿室、层流洁净病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、供应室洁净区等区域采用沉降法或浮游菌采样法进行监测。普通病房、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴同室、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等区域采用沉降法进行监测。沉降法：室内面积≤30m²，设内、中、外对角线3点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积>30m²，设4角及中央5点，4角的布点部位应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平板（直径90mm）在采样点暴露5分钟后送检培养。浮游菌采样法：使用浮游菌采样器在采样点采样，采样时间根据仪器说明书确定，采样后将采样管中的菌液接种于营养琼脂平板上，35℃培养48小时后计数菌落数。监测频率洁净手术部（室）和其他洁净场所，新建与改建验收时应进行监测；运行中的洁净手术部（室）和其他洁净场所，每月监测1次。重症监护病房、产房、新生儿室、层流洁净病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、供应室洁净区等重点部门，每季度监测1次。普通病房、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴同室、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等区域，每半年监测1次。2.物体表面监测监测项目：细菌菌落总数。监测方法：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌生理盐水的试管内送检。监测频率：重点部门（如重症监护病房、手术室、产房、新生儿室、血液透析中心（室）、内镜室、口腔科等）每月监测1次；普通科室每季度监测1次。3.医务人员手监测监测项目：细菌菌落总数。监测方法：被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm²），并随之转动棉拭子，剪去手接触部分后，将棉拭子放入装有10ml无菌生理盐水的试管内送检。监测频率：重点部门（如重症监护病房、手术室、产房、新生儿室、血液透析中心（室）、内镜室、口腔科等）医务人员每月监测1次；普通科室医务人员每季度监测1次。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测。4.医疗器械、器具与物品消毒灭菌效果监测监测项目进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，监测灭菌合格率。接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平，监测消毒合格率。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，监测灭菌效果。监测方法压力蒸汽灭菌：采用化学指示卡、化学指示胶带、生物指示物等进行监测。化学指示卡或化学指示胶带应置于灭菌包内不同部位，生物指示物应置于最难灭菌的部位。灭菌后观察化学指示卡或化学指示胶带颜色变化，生物指示物培养结果判定灭菌是否合格。干热灭菌：采用化学指示卡、化学指示胶带、生物指示物等进行监测。监测方法同压力蒸汽灭菌。环氧乙烷灭菌：采用化学指示卡、化学指示胶带、生物指示物等进行监测。监测方法同压力蒸汽灭菌。同时应监测环氧乙烷残留量，应符合国家相关标准要求。过氧化氢等离子体低温灭菌：采用化学指示卡、化学指示胶带、生物指示物等进行监测。监测方法同压力蒸汽灭菌。同时应监测过氧化氢残留量，应符合国家相关标准要求。低温甲醛蒸汽灭菌：采用化学指示卡、化学指示胶带、生物指示物等进行监测。监测方法同压力蒸汽灭菌。同时应监测甲醛残留量，应符合国家相关标准要求。消毒效果监测：采用化学指示卡、化学指示胶带、生物指示物等进行监测。化学指示卡或化学指示胶带应置于消毒物品表面，生物指示物应置于消毒最难达到的部位。消毒后观察化学指示卡或化学指示胶带颜色变化，生物指示物培养结果判定消毒是否合格。监测频率压力蒸汽灭菌：每月进行1次生物监测，每锅进行化学监测。干热灭菌：每月进行1次生物监测，每锅进行化学监测。环氧乙烷灭菌：每月进行1次生物监测，每锅进行化学监测。同时每季度进行1次环氧乙烷残留量监测。过氧化氢等离子体低温灭菌：每月进行1次生物监测，每锅进行化学监测。同时每季度进行1次过氧化氢残留量监测。低温甲醛蒸汽灭菌：每月进行1次生物监测，每锅进行化学监测。同时每季度进行1次甲醛残留量监测。消毒效果监测：根据消毒方法和使用频率，定期进行监测，如紫外线消毒每周进行1次强度监测，戊二醛等化学消毒剂浸泡消毒的医疗器械每周进行1次消毒效果监测。5.消毒剂监测监测项目消毒剂的有效成分含量。消毒剂的pH值。消毒剂的微生物污染情况。监测方法有效成分含量测定：采用化学分析法或仪器分析法进行测定。pH值测定：使用pH试纸或pH计进行测定。微生物污染情况监测：采用平板倾注法或涂抹法进行监测。将消毒剂稀释液接种于营养琼脂平板上，35℃培养48小时后计数菌落数。监测频率新购进的消毒剂应进行首次监测，合格后方可使用。使用中的消毒剂应定期进行监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等每天监测有效成分含量，戊二醛每周监测1次有效成分含量和微生物污染情况。消毒剂的pH值应定期监测，如季铵盐类消毒剂每月监测1次。6.紫外线消毒效果监测监测项目：紫外线辐照强度。监测方法：采用紫外线强度计在灯管垂直距离1m处进行测定，开灯5分钟后读取数据。监测频率：新安装的紫外线灯在使用前应进行强度监测，强度≥90μW/cm²为合格；使用中的紫外线灯每半年监测1次，强度≥70μW/cm²为合格。如强度不合格，应及时更换灯管。四、监测采样要求1.采样时间空气采样应在消毒处理后、医疗活动前进行。物体表面和医务人员手采样应在消毒后4小时内进行。医疗器械、器具与物品消毒灭菌效果采样应在灭菌或消毒处理后、使用前进行。2.采样部位空气采样应选择在室内中央、四角及对角线中点等部位。物体表面采样应选择在有代表性的物体表面，如桌面、门把手、医疗设备表面等。医务人员手采样应选择双手的指曲面。医疗器械、器具与物品采样应选择最难消毒灭菌的部位。3.采样数量空气采样应根据房间面积大小确定采样点数，每个采样点应设置1个采样平皿。物体表面采样应根据被检物体表面面积大小确定采样数量，一般每个采样点面积为5cm×5cm。医务人员手采样应每只手采1个样。医疗器械、器具与物品采样应根据消毒灭菌方法和监测要求确定采样数量，如压力蒸汽灭菌每锅应至少采1个样。五、监测结果报告与处理1.监测结果报告医院感染管理部门应及时对监测数据进行整理、分析和总结，每月将监测结果以书面形式向医院感染管理委员会汇报，并向各科室反馈。当监测结果出现异常或发现医院感染暴发可能时，应立即向医院感染管理委员会报告，并在24小时内向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。2.结果处理对于监测结果合格的科室和部门，应继续保持良好的环境及消毒灭菌措施。对于监测结果不合格的科室和部门，医院感染管理部门应及时下达整改通知，要求其分析原因，采取有效措施进行整改。整改后应进行复查，直至监测结果合格。对于医院感染暴发事件，应立即启动医院感染暴发应急预案，采取隔离、消毒、治疗等控制措施，及时调查分析感染源、感染途径，采取有效的防控措施，防止感染进一步扩散。同时，应按照规定及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告事件的调查处理情况。六、质量控制1.监测人员培训医院感染管理部门应定期组织监测人员进行业务培训，培训内容包括监测技术、方法、标准、质量控制等方面的知识。监测人员应熟练掌握监测技术和方法，严格按照操作规程进行采样和检测，确保监测结果的准确性和可靠性。2.监测仪器设备管理医院应配备符合国家标准要求的监测仪器设备，并定期进行校准和维护，确保其性能良好。监测仪器设备应专人负责管理，建立使用登记制度，记录