医疗机构病历管理规定(2024修订)

医疗机构病历管理规定(2024修订)第一章病历管理的法律法规依据

1.修订背景

随着医疗行业的快速发展，以及信息技术的广泛应用，医疗机构病历管理面临新的挑战。为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，确保医疗质量，我国对《医疗机构病历管理规定》进行了修订。本次修订立足于现实需求，旨在进一步完善病历管理制度，提升医疗机构管理水平。

2.法律法规依据

医疗机构病历管理的法律法规依据主要包括《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国医疗机构病历管理规定》以及其他相关法律法规。修订后的《医疗机构病历管理规定》明确了医疗机构在病历管理方面的职责、权利和义务，为医疗机构提供了明确的操作规范。

3.病历管理的重要性

病历是医疗机构对患者诊疗过程的客观记录，是医疗质量管理和医疗事故处理的重要依据。加强病历管理，有利于保障患者合法权益，提高医疗质量，促进医疗行业的健康发展。

4.实操细节

在实际操作中，医疗机构应严格按照以下要求进行病历管理：

（1）建立健全病历管理制度，明确各部门职责，确保病历管理工作的正常运行。

（2）加强病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写能力。

（3）加强病历质量控制，定期对病历进行检查、审核，确保病历内容的完整性、真实性和准确性。

（4）严格执行病历归档制度，确保病历归档及时、规范。

（5）加强病历信息化建设，提高病历管理效率，为临床决策提供支持。

（6）加强病历隐私保护，确保患者隐私不被泄露。

（7）加强病历使用管理，规范病历借阅、复印等行为，防止病历丢失、损坏。

（8）对违反病历管理规定的行为进行严肃处理，确保病历管理工作落到实处。

第二章病历的建立与归档流程

1.病历建立

一旦患者踏入医疗机构，他们的信息就会被记录下来，这就是病历建立的第一步。医务工作者需要用大白话把患者的个人信息、就诊原因、病情描述、检查结果等都详细记录下来。这就好比写日记，得把每天发生了什么、遇到了什么问题、怎么解决的一五一十写下来。在实际操作中，这就要求医务人员准确无误地填写病历表格，确保信息的真实性和完整性。

2.病历归档

病历建立后，就需要进行归档。这个过程就像图书馆里的图书分类，得把每份病历按照一定的顺序放好，方便以后查找。在实际操作中，医疗机构通常会将病历分为电子病历和纸质病历两种形式。电子病历需要录入电脑系统，而纸质病历则需要放入专用的病历柜中保存。

3.实操细节

（1）病历建立时，要注意使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述。

（2）在录入电子病历时，要确保信息的准确无误，避免因输入错误导致信息偏差。

（3）病历归档时，要按照一定的顺序排放，如按照就诊日期、患者姓名等。

（4）对于需要长期保存的病历，应选择耐用的病历柜和档案袋，以防病历损坏。

（5）定期对病历进行整理和检查，确保病历的完整性和准确性。

（6）对于已经归档的病历，如需借阅，必须经过严格的审批流程，防止病历丢失。

（7）加强对医务人员的管理，确保他们遵守病历管理规定，提高病历管理的效率和质量。

第三章病历的保管与维护

1.病历保管

病历就像每个人的秘密日记，需要妥善保管。医疗机构得像对待宝贝一样对待这些病历，不能让它们受潮、受损或者被老鼠咬。通常，病历会被存放在专门的病历室或者病历柜里，上了锁，只有授权的人员才能接触到。

2.病历维护

病历的维护就像给日记做整理，时不时地翻翻，看看有没有乱页、掉页的情况。电子病历也得定期检查，看看系统是不是运行正常，数据有没有丢失。

3.实操细节

（1）病历室或者病历柜要放在干燥、通风的地方，防止病历受潮发霉。

（2）病历柜要定期清理，保持整洁，避免病历被灰尘覆盖。

（3）对于纸质病历，要使用防虫防潮的档案袋，避免虫蛀或者潮湿。

（4）电子病历的电脑系统要定期更新和维护，防止系统故障导致数据丢失。

（5）设立专门的病历管理员，负责病历的日常管理和维护工作。

（6）对于病历的借阅，要建立详细的借阅记录，确保病历能够按时归还。

（7）对于病历的更新，要及时准确地记录，保证病历的实时性和准确性。

（8）对于过期或者不再需要的病历，要按照规定进行销毁，避免占用空间或者泄露患者隐私。

（9）定期对医务人员进行病历保管和维护的培训，提高他们的责任心和专业素养。

第四章病历的查阅与使用

1.病历查阅

病历就像一本故事书，医生和护士需要经常翻看，了解患者的病情进展和治疗方案。查阅病历的时候，得像侦探一样细心，不能放过任何一个细节。

2.病历使用

病历里的信息对于治疗病人来说非常重要，就像菜谱对于厨师一样。医生在给病人开药或者做手术之前，得参考病历，确保治疗方案的准确性和安全性。

3.实操细节

（1）查阅病历时要轻拿轻放，避免病历受损。

（2）电子病历的查阅需要登录专门的系统，每个医务人员都有自己的账号和密码，不能乱用。

（3）查阅病历时要做好记录，比如谁查的、什么时候查的、查了什么内容，方便追踪和审计。

（4）对于敏感信息，比如患者的隐私，查阅时要特别小心，不能泄露出去。

（5）病历不能随便借给别人，就像借书一样，得有借有还，不能丢失。

（6）在使用病历信息的时候，要确保信息的准确性，不能拿错了病人的病历。

（7）对于病历中的异常情况，要及时和同事们沟通，共同商讨解决方案。

（8）定期对病历查阅和使用情况进行检查，确保医务人员遵守规定，提高病历的利用效率。

（9）对于病历的复印或者复制，要严格按照规定办理，避免滥用病历信息。

第五章病历的安全与隐私保护

1.病历安全

病历里面藏着患者的秘密，得像宝藏一样保护好。病历的安全不仅关系到患者的隐私，还涉及到医疗机构的信誉和法律风险。所以，病历的安全措施得做得严严实实，不能有半点马虎。

2.隐私保护

隐私就像一个人的内衣，不能随便给人看。在病历管理中，保护患者隐私是非常重要的。医务人员得像守门员一样，看好每一份病历，不让隐私泄露出去。

3.实操细节

（1）病历室要安装监控摄像头，24小时监控，防止有人擅自进入。

（2）病历柜要上锁，钥匙得由专人保管，不能随便放在桌子上或者抽屉里。

（3）电子病历系统要有防火墙和病毒防护，防止黑客攻击和数据泄露。

（4）医务人员在使用病历时要遵守保密原则，不能在公共场合讨论患者病情。

（5）对于病历的复印或者复制，要有严格的审批流程，不能私自操作。

（6）对于病历的废弃，要进行粉碎处理，防止隐私信息被不法分子利用。

（7）定期对医务人员进行隐私保护培训，提高他们的法律意识和保密意识。

（8）建立健全隐私保护制度，对于违反隐私保护规定的行为，要严肃处理。

（9）鼓励患者参与隐私保护，让患者了解他们的权利，共同维护病历的安全和隐私。

第六章病历的更新与维护

1.病历更新

就像电脑系统需要定期更新一样，病历也需要随着患者的病情变化和治疗进展进行更新。这样，病历才能反映患者的最新健康状况，帮助医生做出准确的治疗决策。

2.病历维护

病历维护就像给花园除草，得定期清理，保证信息的准确性和完整性。这不仅是为了医疗机构内部管理的需要，也是对患者负责任的表现。

3.实操细节

（1）医务人员在每次诊疗后，要及时更新病历记录，不能拖延。

（2）对于电子病历，要确保录入的信息准确无误，避免出现错误。

（3）病历更新时，要注明更新日期和更新内容，方便追踪和审计。

（4）对于纸质病历，要注意保持字迹清晰，避免使用涂改液或者随意涂改。

（5）定期对病历进行审核，确保所有的信息都是最新的，没有遗漏。

（6）对于已经归档的病历，如果需要更新，要有明确的流程和记录，不能随意更改。

（7）对于病历中的错误或者遗漏，要及时更正，并且记录更正的原因和过程。

（8）加强医务人员对病历更新和维护的培训，确保他们了解最新的病历管理规定。

（9）鼓励医务人员提出病历管理的改进建议，不断优化病历更新和维护的流程。

第七章病历的借阅与复制

1.病历借阅

有时候，医生需要参考其他医生的病历记录，这就得像借书一样，有个借阅的过程。病历借阅得有个说法，不能随意拿走，得按照规定来。

2.病历复制

有时候，患者或者保险公司需要病历的复印件，这就得像复印身份证一样，得有正规的流程，不能私自复制。

3.实操细节

（1）病历借阅要有申请和审批流程，不能想借就借，得有个记录。

（2）借阅者必须是医疗机构内部人员，并且要有正当理由，不能随便借给外人。

（3）借出的病历要有明确的归还时间，不能借了就不还。

（4）病历复制时，要确保复制的病历内容完整，不能缺页或者模糊不清。

（5）复制病历要有专门的复印机，不能使用普通的打印机。

（6）病历复制后，要有详细的记录，包括谁复制的、复制了什么内容、用于什么目的。

（7）对于病历的借阅和复制，要定期检查记录，确保所有病历都能及时归还。

（8）对于病历的借阅和复制，要有专人负责，确保流程的规范和效率。

（9）加强对借阅和复制规则的宣传，让医务人员和患者都了解相关的规定和流程。

第八章病历的质控与检查

1.病历质量控制

病历质量控制就像是给病历做体检，得定期检查看看病历有没有问题，信息是否完整准确，这样才能保证病历的质量，让患者和医生都放心。

2.病历检查

病历检查就像是警察巡逻，得时不时地查看一下病历的管理情况，确保一切都按照规定来，没有违规的地方。

3.实操细节

（1）设立专门的病历质量控制小组，负责定期对病历进行检查和评估。

（2）病历质控小组要制定详细的检查标准，比如病历的完整性、准确性、及时性等。

（3）对病历的书写格式、医学术语使用、签名等进行检查，确保符合规范。

（4）质控小组要对电子病历系统的运行情况进行监控，确保系统稳定可靠。

（5）对于检查中发现的问题，要及时反馈给相关医务人员，并要求整改。

（6）定期对医务人员进行病历质量控制培训，提高他们的书写和质量意识。

（7）建立病历质量控制档案，记录每次检查的结果和处理情况。

（8）病历检查时要尊重患者隐私，不能泄露任何个人信息。

（9）鼓励医务人员参与到病历质量控制中来，共同提升病历管理水平。

第九章病历的电子化与信息化管理

1.病历电子化

现在这个时代，啥都讲究效率，病历也不例外。把病历电子化，就是用电脑代替纸笔，把所有的信息都存在电脑里，方便查找，也节省空间。

2.病历信息化管理

病历信息化管理就像是给病历建了一个网络家园，医务人员可以在里面查找、更新、管理病历，就像在电脑上管理文件一样方便。

3.实操细节

（1）选择合适的电子病历系统，这个系统得稳定可靠，不容易出毛病。

（2）对医务人员进行电子病历系统的培训，让他们熟悉操作流程，避免出现错误。

（3）确保电子病历系统的数据安全，定期备份，防止数据丢失。

（4）电子病历的录入要准确无误，不能有错别字或者遗漏信息。

（5）对于电子病历的访问，要有权限控制，不是谁都能看到的。

（6）建立电子病历的使用日志，记录谁什么时候访问了什么病历。

（7）定期检查电子病历系统，确保系统运行正常，没有漏洞。

（8）鼓励医务人员提出电子病历系统的改进建议，不断优化系统功能。

（9）对于电子病历的维护和升级，要有专业人员进行，不能随便让人操作。

第十章病历管理的持续改进与培训

1.持续改进

病历管理不是一成不变的，得像经营一家店铺一样，不断找问题、想办法、改进服务，让病历管理越来越顺溜。

2.培训

医务人员得像学生一样，定期上课学习，了解最新的病历管理规定和技术，这样才能不断提升自己的专业水平。

3.实操细节

（1）定期召开病历管理会议，讨论存在的问题和改进措施。

（2）鼓励医务