工伤纠纷调解协议书

工伤纠纷调解协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方就工伤赔偿等相关事宜，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方______项目工作时，因______原因发生工伤事故，导致乙方______（具体受伤部位及伤情）。事故发生后，乙方被送往______医院进行救治，经诊断为______。乙方在医院接受治疗______天，于____年__月__日出院。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利要求乙方提供与工伤事故相关的真实、完整的资料和信息。对乙方的工伤情况进行核实和调查。2.义务承担乙方因本次工伤事故产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。如甲方已为乙方缴纳工伤保险，相关费用按照工伤保险规定由工伤保险基金支付；如甲方未为乙方缴纳工伤保险，则由甲方全额承担。按照国家和地方有关规定，支付乙方停工留薪期工资。停工留薪期为自工伤事故发生之日起至劳动能力鉴定结论作出之日止，工资标准按照乙方受伤前十二个月的平均工资计算。根据乙方的伤残等级，按照《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，支付乙方一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金（如适用）、一次性伤残就业补助金（如适用）等工伤待遇。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。在本协议签订后______个工作日内，将应支付给乙方的各项工伤赔偿款项支付至乙方指定的银行账户。（二）乙方权利与义务1.权利要求甲方按照本协议的约定支付工伤赔偿款项。要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。2.义务向甲方如实陈述工伤事故发生的经过和原因，提供真实、有效的身份证明、劳动关系证明、医疗诊断证明等相关资料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，按照要求提供相关材料和接受调查。在工伤治疗期间，遵守医院的规章制度，配合治疗，按照医嘱进行康复训练。在收到甲方支付的工伤赔偿款项后，签署收款确认书，并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他权利（本协议另有约定的除外）。三、工伤赔偿款项及支付方式（一）工伤赔偿款项明细1.医疗费用：经双方核算，乙方因本次工伤事故产生的医疗费用共计______元，其中甲方已支付______元，尚需支付______元。2.停工留薪期工资：乙方停工留薪期为______个月，工资标准为每月______元，共计______元。3.一次性伤残补助金：根据乙方的伤残等级______级，按照本人工资的______个月计算，一次性伤残补助金为______元。4.一次性工伤医疗补助金（如适用）：按照当地规定的标准，乙方的一次性工伤医疗补助金为______元。5.一次性伤残就业补助金（如适用）：按照当地规定的标准，乙方的一次性伤残就业补助金为______元。以上各项工伤赔偿款项共计______元。（二）支付方式甲方应在本协议签订后______个工作日内，将上述工伤赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户：开户银行：________________账户名称：________________账号：________________四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金。2.若甲方违反本协议约定的其他义务，导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假资料或隐瞒工伤事故真实情况，导致甲方无法正常办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，或给甲方造成其他损失的，乙方应承担赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定的其他义务，导致甲方遭受损失的，乙方应承担赔偿责任。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字）：________