工伤回家协议书范本

工伤回家协议书范本甲方：[用人单位名称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[姓名]地址：[公司地址]联系方式：[联系电话]乙方：[工伤职工姓名]身份证号码：[具体号码]家庭住址：[详细住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，现经双方平等、自愿、充分协商，就乙方工伤回家休养相关事宜达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于[工伤发生日期]在甲方[工作地点]从事[工作岗位]工作时，因[具体工伤原因]导致受伤。经[医疗机构名称]诊断为[具体工伤伤情]。乙方受伤后，甲方已及时将乙方送往医院救治，并承担了乙方此次工伤事故发生后的前期医疗费用。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定配合各项工伤处理事宜，包括但不限于提供真实有效的医疗资料、遵守医嘱及本协议约定的休息时间等。有权根据法律法规及公司规定，对乙方工伤情况进行调查核实。2.义务按照法律法规及工伤保险相关规定，继续为乙方申报工伤认定、劳动能力鉴定等手续，并承担相应的申报费用。根据工伤认定及劳动能力鉴定结果，依法依规落实乙方应享受的工伤保险待遇，包括但不限于一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等（若有）。在乙方工伤休养期间，按照国家及地方相关规定，每月按时支付乙方停工留薪期工资，停工留薪期工资标准为乙方受伤前[x]个月平均工资，即每月[具体金额]元。支付方式为[支付周期及方式，如每月[具体日期]以银行转账方式支付至乙方指定银行账户]。为乙方购买足额的工伤保险，确保乙方在工伤期间能够依法享受工伤保险待遇。协助乙方办理工伤理赔相关手续，提供必要的证明文件和协助。定期与乙方沟通，了解乙方工伤恢复情况，提供必要的关怀和帮助。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议约定，及时申报工伤认定、落实工伤保险待遇等。在工伤休养期间，有权按照本协议约定享受停工留薪期工资等福利待遇。有权要求甲方提供必要的协助和支持，以便顺利办理工伤理赔等相关事宜。2.义务积极配合甲方进行工伤认定、劳动能力鉴定等手续的办理，如实提供相关医疗资料和信息，不得隐瞒或虚报。严格遵守医嘱，按时进行治疗和康复，按照本协议约定的休息时间在家休养，不得擅自提前复工。若因乙方擅自提前复工导致工伤复发或加重等后果，由乙方自行承担责任。定期向甲方汇报工伤恢复情况，如遇病情变化或其他特殊情况，应及时通知甲方。在工伤理赔过程中，积极配合甲方及工伤保险机构的工作，提供必要的协助。乙方承诺，在工伤休养期间，自行负责个人的生活起居及护理等事项，如因个人疏忽或不当行为导致自身受到二次伤害或其他损失，由乙方自行承担责任，与甲方无关。三、工伤医疗及康复1.乙方应选择甲方指定的具备相应资质的医疗机构进行工伤治疗和康复。若因乙方自身原因选择其他非指定医疗机构就诊，由此产生的费用甲方有权不予承担（除紧急情况外）。2.甲方应根据乙方的工伤伤情及医生建议，为乙方安排合理的治疗和康复方案。乙方应严格按照该方案进行治疗和康复，不得自行中断或更改治疗方案。3.乙方在工伤治疗和康复期间，应妥善保管好所有医疗费用发票、病历、诊断证明等相关资料，并及时交给甲方。甲方将按照法律法规及工伤保险相关规定，对乙方的医疗费用进行审核和报销。四、工伤保险待遇支付1.甲方将根据工伤认定及劳动能力鉴定结果，按照国家及地方相关工伤保险政策规定，及时为乙方申请并支付相应的工伤保险待遇。2.若乙方应享受一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等工伤保险待遇，甲方将在相关待遇核定后，按照规定的支付时间和方式支付给乙方。3.乙方同意，若因乙方自身原因导致工伤保险待遇申请延迟或无法申请成功的，由此产生的不利后果由乙方自行承担，甲方不承担任何责任。五、停工留薪期及待遇1.根据乙方的工伤伤情及劳动能力鉴定结论，确定乙方的停工留薪期为自工伤发生之日起[x]个月。在停工留薪期内，乙方享受原工资福利待遇不变。2.若乙方在停工留薪期届满后，经劳动能力鉴定委员会确认需要延长停工留薪期的，甲方将按照规定为乙方办理延长手续，并继续支付停工留薪期工资。3.停工留薪期满后，乙方应及时到甲方指定的医疗机构进行复查。若复查结果显示乙方工伤已痊愈或已达到可以复工的条件，乙方应按照甲方要求及时复工。若乙方拒绝复工或无故旷工，甲方有权按照公司规章制度进行处理，且不再支付停工留薪期工资。六、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。七、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方的合法权益受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。例如，若甲方未按时支付乙方停工留薪期工资，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金；若因甲方原因导致乙方未能及时享受或足额享受工伤保险待遇的，甲方应补足乙方应享受的待遇差额。2.若乙方违反本协议约定，不配合甲方办理工伤相关手续、擅自提前复工或违反保密条款等，乙方应向甲方支付违约金[具体金额]元。若乙方的违约行为给甲方造成经济损失或其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。3.如一方违反本协议约定，另一方有权依法向有管辖权的人民法院提起诉讼，要求违约方承担违约责任并赔偿损失。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，若补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年____月____日