理赔协议书范本工伤

理赔协议书范本工伤甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方就乙方工伤理赔事宜，经平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于______年____月____日在甲方______（工作场所）从事______（工作内容）时，因______（具体事故原因）导致工伤。经______（医疗机构名称）诊断，乙方的工伤情况为______（详细伤情描述）。乙方此次工伤共花费医疗费用______元，其中甲方已垫付______元，乙方自行支付______元。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤理赔相关的真实、完整的资料。对乙方主张的工伤赔偿费用进行审核，有权提出合理的异议。2.义务按照法律法规及本协议约定，及时向乙方支付工伤理赔款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明材料。承担乙方因工伤所需的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，但已由工伤保险基金支付的部分除外。按照国家和地方有关规定，支付乙方停工留薪期工资福利待遇。停工留薪期按照______（医疗机构出具的诊断证明或劳动能力鉴定结论确定的期限）计算，工资福利待遇按照乙方受伤前______个月的平均工资计算，共计______元。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议约定支付工伤理赔款项。享受法律法规规定的工伤保险待遇及本协议约定的其他权益。2.义务向甲方提供与工伤理赔相关的真实、准确、完整的资料，包括但不限于工伤认定申请表、诊断证明、病历、费用清单、身份证明等。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，按照要求参加调查、体检等。按照医嘱进行治疗和康复，遵守医疗机构的各项规定。未经甲方同意，不得擅自转院治疗或采用其他不合理的治疗方式。在停工留薪期满后，根据劳动能力鉴定结论，及时返回甲方安排的合适工作岗位工作；如因工伤导致劳动能力下降，无法从事原工作的，应与甲方协商调整工作岗位或按照法律法规及本协议约定办理相关手续。三、工伤理赔款项及支付方式（一）工伤理赔款项明细1.一次性伤残补助金：根据乙方的伤残等级，按照国家和地方有关规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金______元。2.一次性工伤医疗补助金：按照乙方所在地区的标准，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金______元。3.一次性伤残就业补助金：鉴于乙方工伤后可能对就业产生影响，甲方同意支付乙方一次性伤残就业补助金______元。4.医疗费用：扣除工伤保险基金支付部分后，甲方应支付乙方剩余医疗费用______元。5.停工留薪期工资：如前所述，甲方应支付乙方停工留薪期工资______元。6.其他费用：包括但不限于住院伙食补助费______元、交通食宿费______元、辅助器具费______元等，共计______元。以上各项工伤理赔款项总计______元。（二）支付方式甲方应在本协议签订后的______个工作日内，将上述工伤理赔款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付工伤理赔款项，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤理赔款项及违约金。2.若甲方违反本协议约定的其他义务，导致乙方无法获得应有的工伤赔偿或遭受其他损失的，甲方应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假资料或隐瞒与工伤理赔相关的重要事实，导致甲方遭受损失的，乙方应退还已获得的工伤理赔款项，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。2.若乙方违反本协议约定的其他义务，导致甲方无法正常办理工伤理赔手续或遭受其他损失的，乙方应承担赔偿责任。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：____________________签订日期：______年____月____日根据《中华人民共和国民法典》第四百六十九条规定：当事人订立合同，可以采用书面形式、口头形式或者其他形式。书面形式是合同书、信件、电报、电传、传真等可以有形地表现所载内容的形式。以电子数据交换、电子邮件等方式能够有形地表现所载内容，并可以随时调取查用的数据电文，视为书面形式。本协议采用书面形式，符合法律规定，双方应按照协议约定履行各自的权利义务。同时，根据《中华人民共和国民法典》第五百零九条规定：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。甲乙双方在本协议履行过程中，应遵循诚信原则，全面履行各自的义务，确保工伤理赔事宜顺利进行。在工伤理赔过程中，若涉及工伤保险基金支付部分，甲乙双方应按照国家和地方有关规定，协助乙方办理相关手续，确保乙方能够及时获得工伤保险待遇。若因一方原因导致乙方未能及时获得工伤保险待遇或其他工伤赔偿的，该方应承担相应的赔偿责任。此外，根据《中华人民共和国民法典》第五百七十七条规定：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。若甲方未按照本协议约定支付工伤理赔款项，乙方有权要求甲方继续履行支付义务，并按照协议约定支付违约金；若乙方违反本协议约定，甲方有权要求乙方承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。在协议履行过程中，如遇法律法规或政策调整，导致本协议部分条款与新规定不符的，双方应及时协商调整协议内容，确保协议的合法性和有效性。总之，本协议是甲乙双方基于平等、自愿、协商一致