拒绝检查治疗协议书

拒绝检查治疗协议书甲方（患者/患者家属）：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]年龄：[甲方年龄]身份证号码：[甲方身份证号]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方（医疗机构）：名称：[乙方医疗机构名称]法定代表人：[乙方医疗机构法定代表人姓名]地址：[乙方医疗机构地址]联系电话：[乙方医疗机构联系电话]鉴于甲方基于自身意愿，明确表示拒绝接受乙方提供的某些特定检查及治疗服务，为了明确双方的权利义务，避免可能产生的纠纷，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，特签订本拒绝检查治疗协议书。一、标的物或服务具体描述1.拒绝的检查项目[检查项目名称1]：该项检查旨在通过[简要说明检查原理]，以获取关于[身体部位或系统]的[具体检查信息，如结构、功能等方面的情况]，帮助医生更准确地诊断病情。[检查项目名称2]：......（如有其他拒绝的检查项目，依次详细列举）2.拒绝的治疗措施[治疗措施名称1]：此治疗方法是针对甲方目前所患疾病，通过[简述治疗原理]，期望达到[预期治疗效果，如缓解症状、控制病情发展等]的目的。[治疗措施名称2]：......（如有其他拒绝的治疗措施，依次详细列举）二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权自主决定是否接受乙方提供的上述检查及治疗服务，乙方应尊重甲方的这一意愿，不得强制甲方进行相关检查及治疗。甲方在签署本协议前，有权要求乙方对拒绝的检查及治疗措施的必要性、风险等进行充分解释说明，乙方应如实告知。2.义务甲方应如实向乙方陈述自身的病史、症状、过敏史等相关信息，以便乙方全面了解甲方病情，评估拒绝检查及治疗可能带来的风险。甲方签署本协议后，应自行承担因拒绝相关检查及治疗而可能导致的一切后果，包括但不限于病情延误、加重，出现新的并发症等。甲方在拒绝检查及治疗期间，如病情出现明显变化或紧急情况，应及时告知乙方并配合乙方采取相应的救治措施。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方在签署本协议前，充分理解拒绝检查及治疗可能带来的风险，并对甲方的决策进行必要的提醒和警示。乙方有权在甲方病情发生重大变化或出现紧急情况时，根据专业判断采取必要的救治措施，而不受本协议拒绝检查及治疗内容的限制，但应及时告知甲方及其家属相关情况。2.义务乙方应向甲方详细说明拒绝的各项检查及治疗措施的必要性、目的、风险、替代方案等信息，确保甲方在充分知情的情况下做出拒绝的决定。说明过程应形成书面记录，并由甲方签字确认。乙方应根据甲方提供的信息及目前已知的病情，为甲方制定合理的观察、护理及后续诊疗建议，并告知甲方及其家属相关注意事项。乙方在甲方拒绝检查及治疗期间，应按照医疗规范对甲方进行必要的病情监测，如发现甲方病情出现异常变化，应及时与甲方沟通并提供相应的医疗建议。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方在签署本协议后，未经乙方同意擅自要求进行已拒绝的检查或治疗，乙方有权拒绝执行，并要求甲方按照本协议约定承担相应后果。2.若甲方未如实向乙方陈述病情相关信息，导致乙方基于错误信息评估拒绝检查及治疗风险，甲方应对由此给乙方及自身造成的损失承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定向甲方充分说明拒绝的检查及治疗措施的相关信息，导致甲方在不完全知情的情况下签署本协议，乙方应承担相应的责任。甲方有权要求乙方采取补救措施，如重新说明、提供更详细的资料等，若给甲方造成损失，乙方应予以赔偿。2.若乙方在甲方拒绝检查及治疗期间，未按照医疗规范对甲方进行必要的病情监测，导致甲方病情延误或出现其他不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：__________________日期：______年____月____日以上是一份拒绝检查治疗协议书的示例，在实际应用中，可根据具体情况对协议内容进行进一步细化和调整，以确保协议的完整性和可操作性，充分维护双方的合法权益。需注意的是，在签署此类协议前，医疗机构务必尽到充分告知义务，将拒绝检查及治疗可能带来的风险详细、准确