《人为因素与航空法规》课件-第2章 人为因素基本理论及模型

人为因素和航空法规航空工程学院

飞机维护教研室人为因素和航空法规第二版第2章人为因素和航空法规第二版第2章第2章人为因素基本理论及模型2.1人为因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.

人们做某件事情，如果存在一种错误做法，迟早会有人按照这种错误做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差错，它将来一定会出差错。墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种选择。22020/11/30作业答案1、说出人为因素的定义。答：国际民航组织（ICAO）对人为因素有如下定义：“人为因素是有关人的科学：关于工作和生活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系；人为因素涉及航空系统中人的所有特征；它经常利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，以寻求人的最佳表现。其两个相互关联的目标是安全和效率。”2、从世界民航安全发展史来看，航空事故率迅速下降的原因是什么?答：纵观世界民航安全事故变化规律，有两个事故率迅速下降的阶段：第一次是1958年至1970年，原因在于新技术、新标准在航空器设计中的采用，航空器自身安全水平得到提高，促使民航事故率大幅下降；第二次是1998年至今，原因在于人为因素在航空领域的普遍应用，促使民航事故率再次下降。第1章绪论第2讲人为因素基本理论及模型人为因素和航空法规第二版第2章人为因素和航空法规第二版第2章第2章人为因素基本理论及模型2.1人为因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.

人们做某件事情，如果存在一种错误做法，迟早会有人按照这种错误做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差错，它将来一定会出差错。墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种选择。22020/11/305第2讲人为因素基本理论及模型2.1人为因素基本定律墨菲定律Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果做某项工作有两种或更多的方法，而其中一种方法方式将导致事故，则必定有人会按照这种方法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong.

凡事只要有可能出差错，那就一定会出差错。6第2讲人为因素基本理论及模型2.1人为因素基本定律墨菲定律

Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种选择。7第2讲人为因素基本理论及模型2.1人为因素基本定律近期，网络上曝光了一起摩托车与摩托车在江苏山路对撞的严重事故，造成一人当场死亡，一人受伤被送医救治。8第2讲人为因素基本理论及模型2.1人为因素基本定律摩托车骑手正常的骑行装具9第2讲人为因素基本理论及模型2.1人为因素基本定律事故罹难者的日常状态（发布于她的微博之上）10墨菲定律忠告人们：面对不好的事情发展结果，最好还是保持清醒头脑，认识到自己没有任何理由可以独善其身，不存在幸运之神会永远佑护着你。别人能倒霉，你也不会例外！！！第2讲人为因素基本理论及模型2.1人为因素基本定律墨菲定律11一起重大事故背后，必然有29起轻微事故和300起事故征候以及1000起事故隐患（又称为不安全事件），这就是“海恩法则”,又可以形象地称为“差错冰山理论”。第2讲人为因素基本理论及模型2.1人为因素基本定律海恩法则夫功之成，非成于成之日，盖必有所由起；祸之作，不作于作之日，亦必有所由兆。

——

苏洵《管仲论》12启示：要减少事故的发生，即减少冰山露出水面的部分，需要缩小冰山水面以下的体积，即减少各类事故征侯和不安全事件的发生。抓好不安全的事件的数据分析和信息共享，吸取各方面教训，是预防事故的有效手段。事故只是冰山一角，应该防微杜渐。第2讲人为因素基本理论及模型2.1人为因素基本定律海恩法则明者见危于无形，智者窥祸于未萌。

——钟会《移蜀将吏士民檄》13事故链——要防止事故的发生，只要将导致事故链条上的某一环节截断就可以了。事故的原因不是单一的，往往涉及许多人。所有案例都包含一系列人为因素问题，形成了一条事故链。如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效措施，使“链条”中的任一环节断开，许多事故征侯/事故就可能避免。第2讲人为因素基本理论及模型2.1人为因素基本定律事故链理论14哪个事故都逃不过人、机、料、法、环这个“五行轮”。“人”指的是所有的设备都是由人来操作的，“机”是机械设备，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生产运行和维修的方法和必须遵守的法则，“环”是环境。这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。不安全因素人机料法环第2讲人为因素基本理论及模型2.1人为因素基本定律圆盘漏洞理论15第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义当人的行为与客观定义的标准行为发生偏差时，称之为差错。“人有失手，马有失蹄”Itisthenatureofmantoerror.

犯错是人的天性。

古罗马哲学家

西塞罗16第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.1人为差错定义1（皮特）：人的行为明显偏离了预定的、要求的或希望的标准，他导致不希望的时间拖延、困难、

问题、麻烦、误动作、意外事件或事故。定义2（里格）：是指人的行为的结果超出了可接受的界限。17人为差错一般包含以下5种情况：①

未执行分配给他的职能；（没干该干的活）②

错误地执行了分配给他的职能；（该干的活干错了）③

执行了未赋予的份外职能；

（干了自己不该干[应该别人干的]活）④

按错误的程序或在错误的时间执行了职能（干活的程序或时间不对）；⑤

执行职能不全面

（该干的活没干全）。第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.1人为差错18航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷（有形的失效或损伤），这种缺陷后果轻重确定了维修差错的严重程度。第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.1人为差错19第2讲人为因素基本理论及模型2.2.1人为差错具有很大的个体差异不同原因导致同一差错同一差错会产生明显不同的后果2.2.1.1人为差错的性质：20

1）可变的差错vs.固定的差错2）可逆的差错vs.不可逆的差错3）设计引发的差错vs.操作人员引发的差错第2讲人为因素基本理论及模型2.2.1人为差错2.2.1.2

人为差错的分类：212.2.1.3人为差错的形式1）失误（slips）：失误是没有按照预定或者计划实施的行为，例如在抄写数字的时候颠倒数字，或者把程序中的步骤弄乱等。2）遗忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错，如机械员给3个螺栓中的2个磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原来的工作时，忘记了将剩余的螺栓磅力矩，直接进行下一步骤。3）错误（mistake）：错误是一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的差错，也就是说，人做了某些自认为是正确的事，而事实上这件事却是错误的，例如在安装飞机风挡的时候，由于错误的判断，选择了错误的螺栓。第2讲人为因素基本理论及模型2.2.1人为差错222.2.1.4人为差错的控制方法第2讲人为因素基本理论及模型2.2.1人为差错1）差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明条件、完善工作单卡等。2）差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检查、专职检验、验证、功能与操作测试等3）包容差错：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。23

违规是指故意偏离安全操作程序、标准或规章。

2.2.2.1违规vs.差错1）共同点：都是人的不安全行为，差错当事人和违规当事人都不愿造成不良后果。2）区别点：违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而差错当事人事先不知道，是一种无意识行为。第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.2违规差错（失误和错误）违规主观意图非故意的通常是故意的导致原因可能是由于偶然的因素（如分心、疏忽、被打扰等）所造成的；也可能是信息问题（如不正确或部完整的知识）造成的。主要是动机因素、利益考虑、态度、行为规范和企业文化造成的与人的相关性差错的倾向性大多数与人无关。违规的倾向性明显与年龄、性别有关。年轻人比年长者违规现象多些，男性比女性违规多些。24

2.2.2.2.违规行为类型第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.2违规

1）习惯性违规（Routineviolations）

这种违规行为对工作小组（团队）来说习以为常，他们还

会为这些习惯找出许多理由。比如抄近路是为了节省时间和体力等。2）处境违规（Situationalviolations）这种违规是由于当时的特殊情况而发生的违规，如不现实的最终期限、很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具设备或较差的工作条件等。如果这些因素都不存在，则不会发生违规，就会按照程序执行。25

2.2.2.2.违规行为类型第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.2违规3）乐观性违规（Optimisingviolations）

为了寻求刺激而违规，这类违规往往是为了逞能、避免单调或者仅仅为了一时的痛快。有些人会利用这种机会来满足个人的需要。【例如：为寻求刺激，飙车超速】。4）特例违规（Exceptionalviolations）这类违规不好定义，是因为当时特定情况才会发生，尽管人们有着很好的愿望，但由于特殊工作或运行环境等使得违规不可避免。【例如：出租车为了将急症病人送医而闯红灯】26

违规中涉及的组织管理因素第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.2违规①违规有变成习惯的趋势，因为这些违规可以节省时间，毫不费力。②时间压力和大的工作负荷会增加违规的可能。③人们通常会估量违规的好处，不幸的是，事实上危险会更大。④企业安全文化对违规有着非常重大的影响。多数航空公司都会阐述安全绝对是第一位的，但在现实工作中，生产或提供服务却是公司最为关注的。⑤当企业发生差错事件后，他们通常的反应是增加一个新程序来预防事件再次发生。经过一段时间后，按照这种书面程序操作变得几乎不可能（缺乏操作性），违规因此不可避免。⑥如果管理人员对违规现象视而不见，人们就会觉得这种行为是可以宽恕的（认为领导知道我这样做，却从来没有制止过）。

27第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.2违规应该清楚地意识到：违规会严重威胁到安全。如果大家都按照制定好的正确程序或规章去工作，安全体系就能得到保障。但是，如果这种假设前提被破坏了，那么整个安全体系就会处于危险状态。要防止破窗效应！！！28

2.2.3.1.维修差错定义第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.3维修差错航空维修活动：对航空器、航空器部件及维修设施所进行的管理、使用、检查、维护、排故、更换、改装、翻修等活动。维修事故：维修活动中，由于维修责任造成的具有巨大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施损坏和人员重伤或人员死亡的事件。维修事故征候：是指在维修活动中，由于维修责任造成的严重威胁飞行安全的事件或具有巨大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施损坏和人员伤残，但其程度未构成维修事故的事件。维修差错：是指在维修活动中，由于维修责任造成的威胁飞行安全，违反适航规章或具有一定直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施损坏和人员受伤，但其程度未构成维修事故征候的事件。29

2.2.3.2.维修差错的表现第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.3维修差错表现形式一：维修工作中出现差错表现形式二：维修中未检查出航空器已经存在的问题30

2.2.3.2.维修差错的表现第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.3维修差错表现形式一：维修工作中出现差错航空器在维修工作开始之前并不存在问题，是由于维修才导致差错；航空维修人员在工作中出差错的可能性是极高的。JamesReason指出，在维修工作中，拆除零件通常只有一种方法，而重新安装则可能会出现很多种可能的方法，不正确的安装很容易发生。举例：如图2-5所示，一个螺栓上有8个螺母（8个螺母的安装顺序固定）。从螺栓上拆除螺母的方法只有一种，但是，重新安装的方法，除了发生遗漏错误的情况以外，还有大约40000种。31

2.2.3.2.维修差错的表现第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.3维修差错表现形式二：维修中未检查出航空器已经存在的问题

航空器某种不期望的或者不安全的状况未被检查到而继续存在，而进行维修工作正是为了探查航空器的这些问题，也就是说，这些问题被忽视了。例如，在目视检查工作中没有注意到结构裂纹；由于误诊拆除了好的电子设备而将有故障的电子设备遗留在了航空器上。32

2.2.3.3.维修中人为差错的类型第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.3维修差错1）在定期维修工作和低频率维修工作中的差错——大量的维修工作是例行的，例如飞机定期或者周期性的检查。这样的话，工程时会频繁采用某套程序，当在繁忙的机库或者航线环境中执行程序时失误和遗忘就可能发生。

——当从事频率较低的工作时，会存在判断错误的可能性。如果维修人员不熟悉如何完成任务或者没有认真地准备完成的任务，他可能会错误地选择不正确的程序或者零件。33

2.2.3.3.维修中人为差错的类型第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.3维修差错2）归因于个人经验和习惯的差错——过去成功的做法成了经验，当经验被不恰当使用的时候就可能发生问题；

——维修人员可能会获得一些“不良规则”，使之在工作中养成了坏习惯。34

2.2.3.3.维修中人为差错的类型第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.3维修差错3）与目视检查有关的差错——把一个好的部件错误地认为是有故障的；——有故障的部件没有被检查出来而被疏忽。35

2.2.3.4.维修中人为差错的特征第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.3维修差错（1）必然性；（2）突变型；（3）可积性；（4）规律性；（5）可逆性36

2.2.3.5.维修差错类型（按发生差错的主导原因）第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.3维修差错1）维护作风型；2）机能失常型；3）技术技能型；4）组织管理型。37

2.2.3.6.维修差错的管理第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.3维修差错差错管理是寻求：（1）阻止差错的发生；（2）消除或者减轻差错的负面影响38

2.2.3.6.维修差错的管理第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.3维修差错①将个人或者团队犯错误的可能性降低到最小；②减少特定任务的差错危害；③发现、评估和消除工作区域内的差错致因因素；④诊断导致差错因素的组织因素；⑤加强差错探查；⑥增加工作区域或者系统对差错的容忍度；⑦使潜在的不安全状态被运行和管理系统的人员更多地看见；⑧改进组织对人的不可靠性的抵御能力。Reason提出的差错管理措施39

2.2.3.6.维修差错的管理第2讲人为因素基本理论及模型2.2差错的定义2.2.3维修差错最有效的预防差错的可能途径之一是确保维修人员遵守程序。总之，维修单位必须在实施各种预防、消除或者探查差错的措施与盈利之间保持平衡。Reason：“没有触礁的船”本次课小结1、人为因素的基本定律：墨菲定律、

海恩法则、

事故链理论、

圆盘漏洞理论2、差错和违规的有关知识：（1）差错的定义、分类、形式、控制方法（2）违规的定义、类型（3）差错和违规的异同点3、维修差错的有关知识：（1）维修差错的定义、表现形式、特征、类型（2）维修差错的管理第1章绪论作业1、简述墨菲定律和海恩法则？2、简述圆盘漏洞理论中的“圆盘5要素”?3、简述人为差错的定义。4、简述差错与违规的异同点。5、简述违规的类型。6、按照发生差错的原因，维修差错有那些基本类型？7、差错管理的目的是什么？8、航空维修工作中的维修差错表现为哪两种形式？作业答案1、简述墨菲定律和海恩法则？答：墨菲定律可以表述如下：如果做某项工作有两种或更多的方法，而其中一种方法方式将导致事故，则必定有人会按照这种方法去做。墨菲定律也可以表述为：凡事只要有可能出差错，那就一定会出差错。2、简述圆盘漏洞理论中的“圆盘5要素”?答：圆盘漏洞理论中的“圆盘5要素”是指：（1）人，即所有与航空器运行、维修和管理相关的人员;（2）机,也就是航空器本身;（3）料,指的是航空器使用、维修所需的航材等；（4）法,指的是航空器运行和维修必须遵守各项程序和法则；（5）环,指的是航空器运行的外部环境，包括自然环境和安全环境。3、简述人为差错的定义。答：航空维修中的人为差错是指：人的行为的结果偏离了规定的目标,并产生了不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷(有形的失效或损伤)，这种缺陷后果轻重确定了维修差错的严重程度。4、简述差错与违规的异同点。答：二者的共同点是：差错与违规都是人的不安全行为，且当事人都不想造成不良后果。二者的不同点是：违规当事人是事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章;而差错当事人事先不知道,是一种无意行为。5、简述违规的类型。答：违规的类型包括：（1）习惯性违规；（2）处境违规；（3）乐观性违规；（4）特例违规。6、按照发生差错的原因，维修差错有那些基本类型？答：按照发生差错的原因，维修差错包括一下基本类型：（1）维护作风型；（2）机能失常型；（3）技术技能型；（4）组织管理型。7、差错管理的目的是什么？答：差错管理的目的是：（1）阻止差错的发生；（2）消除或减轻差错的负面影响。8、航空维修工作中的维修差错表现为哪两种形式？答：维修差错表现为下列两种形式：（1）维修工作中出现差错；（2）未检查出航空器已经存在的问题。44第2讲人为因素基本理论及模型2.3人为差错模型2.3.1MEDA模型MEDA:维修差错决断辅助工具（maintenanceerrordecisionaid,MEDA），是由波音公司和FAA、美联航、大陆航等联合开发的一种致力于调查致错因素的维修差错决断方法。MEDA事件模型、SHEL模型、REASON模型诱因（一个或多个）差错事件导致导致诱因导致差错和事件模型2.3.1.1诱因分析在MEDA最初研究阶段，研究人员认为诱因（一个或多个）会导致员工出现差错，差错最终导致维修事故/征候（可统称为事件）发生。45第2讲人为因素基本理论及模型2.3人为差错模型2.3.1MEDA模型诱因（一个或多个）差错事件导致导致诱因导致差错和事件模型2.3.1.1诱因分析在航空维修工作中，差错诱因涉及多个层面，具体包括：飞机设计/构造/零备件层面、初始批准的维修文件层面、公司维修文件层面、器材管理层面、设备工具层面、环境和设施层面、工作任务层面、知识和技能层面、个人因素层面、计划和监督层面、信息沟通层面和组织机构层面。46第2讲人为因素基本理论及模型2.3.1MEDA模型2.3.1.2差错模型诱因（一个或多个）差错事件导致导致单一诱因导致差错模型概率提高概率提高诱因差错事件导致导致概率提高概率提高诱因诱因诱因诱因诱因复合诱因导致差错模型20%~40%的事件是由纯差错导致发生47第2讲人为因素基本理论及模型2.3.1MEDA模型2.3.1.3违规模型违规差错事件导致导致单一模型概率提高概率提高诱因导致概率提高事故/证候导致概率提高违规差错诱因违规复合模型导致概率提高诱因导致概率提高导致概率提高60%~80%的事件实在差错和违规的共同作用下导致的

48第2讲人为因素基本理论及模型2.3.1MEDA模型2.3.1.4综合模型多个诱因的出现，会导致维修人员在工作中出现差错几率增加并诱使员工违规。大部分诱因是可以通过维修单位的程序加以控制的。控制较低层次的诱因，可以防止严重的事故出现。49第2讲人为因素基本理论及模型2.3.2SHELL模型2.3.2.1SHEL模型要素霍金斯SHEL模型：差错容易产生在以人为中心的与硬件、软件、环境及其它人之间的接点上。S——软件（Software），即维修程序，维修手册，检查单等。H——硬件（Hardware），即工具,测试设备,飞机结构,驾驶舱设计,操纵系统和仪表的配置和使用特性等。E——环境（Environment），例如：机库条件和航线条件等环境以及工作方式，管理机构等。L——生命件/人（Lifeware），有两个位置，居于核心的人是直接从事维修工作的人员。位于外边的人是指与该维修人员相关的其他人员，例如团队的其他维修人员、主管、计划员、经理等。50第2讲人为因素基本理论及模型2.3.2SHELL模型2.3.2.2SHEL模型差错来源在SHEL模式中，方块界面间的不匹配，就意味人为差错源。人-硬件界面人-软件界面人-环境界面人-人界面51第2讲人为因素基本理论及模型2.3.2SHELL模型2.3.2.3SHEL模型关注点在SHEL模式中，应重点关注人与SHEL模型中其他元素之间的界面匹配程度，并从安全角度出发，关注个元素界面之间可能产生问题的地方。人——软件冲突:曲解程序，编写得不实用的手册，设计不合理的检查单，未经测试或难于使用的计算机软件。人——硬件冲突:没有足够的工具,不适当的设备，飞机维修性设计很差。人——环境冲突:不舒适的工作场地,不适当的机库空间，过高的温度,过大的噪音，照明差。人——人冲突:和其他人的关系，人力短缺，缺少监督，缺少来自管理人员的支持。52第2讲人为因素基本理论及模型2.3.3蝴蝶结（bow-tie）模型BT模型是表述一个事故场景最好的图形化方法之一，因为他可以从事故的原因开始描述，直到事故后果。当对一个关键事件进行分析时，BT左侧是一个事故树，分析引起关键事件的可能原因事件；而其右侧是一个事件树，分析该事件安全功能成功或失败可能造成的后果。53第2讲人为因素基本理论及模型2.3.3蝴蝶结（bow-tie,BT）模型BT模型特点有助于理解哪些基本事件可能导致事故树中顶层事件的发生；有助于理解哪些安全功能故障可使顶层事件发展成为事件树中的特定后果。54第2讲人为因素基本理论及模型2.3.3蝴蝶结（bow-tie,BT）模型完整的BT模型可以用图示说明危险（源）、顶层事件、风险事件及其潜在结果以及为尽量减小风险而建立的风险控制机构。在BT模型中，含有防止顶层风险事件发生的保护性或前瞻性屏障在顶层事件的左边；同时，纠正或体现控制机构在顶层事件的右边，这些机构用于防止顶层事件产生不必要的结果或减轻该结果的严重影响程度。55第2讲人为因素基本理论及模型2.3.3蝴蝶结（bow-tie）模型几个相关的概念定义危险源识别是对故障条件或导致顶层不安全事件发生的征兆进行认定的行为并能按照潜在的安全结果及其影响界定这些顶层不安全事件的性质，相关定义如下：（1）危险源：具有伤及员工、损坏设备或结构、导致原料损耗，或降低执行规定功能能力的状态、对象、活动或事件。（2）风险事件：单独或与其他风险事件共同导致不良事件发生的故障情况、主要原因、征兆或先导事件。（3）后果：由于结果导致的伤害员工、损坏设备或结构、损耗原料或降低执行规定功能能力的程度，后果具有一定的级别。（4）风险：包括危险导致的所有潜在影响的频率和严重程度。（5）风险控制：为降低与危险相关的风险而设置的系统、活动、行动或程序，风险减轻的内容包括：危险的排除（首选）、危险频率的减少（屏障）、危险结果产生可能性的减小、危险结果严重性的降低。56第2讲人为因素基本理论及模型2.3.4REASON模型1991年，英国的曼彻斯特大学的JamesReason博士通过对世界上发生的重大事故调查分析后，提出了航空事故理论模型即Reason模型。航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的层面。从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系，在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，如同有孔的奶酪叠放在一起，因此Reason模型也被称为瑞士奶酪模型。2.3.4.1航空系统组织层面57第2讲人为因素基本理论及模型2.3.4REASON模型1、现行失效与事故在时间、空间或逻辑间隔上较近的活动对事故发生的影响是直接的、显性的，这些层面上的漏洞被称为现行失效。现行失效通常由一线人员所为。现行失效在事故发生后很容易被确定，并可以马上采取有针对性的补救措施或给予惩罚警告。2.3.4.2航空事故发生机理58第2讲人为因素基本理论及模型2.3.4REASON模型2、潜在失效REASON模型的重要价值在于：它揭示了事故的发生不仅与和事故直接相关的生产活动（现行失效）有关，还与离事故较远的其他层面的活动和人员有关，这些层面的缺陷或漏洞被称为潜在失效。潜在失效多为管理决策缺陷，这些缺陷或漏洞在过去已经存在，一直处于潜伏状态。2.3.4.2航空事故发生机理59第2讲人为因素基本理论及模型2.3.4REASON模型潜在失效系统中各个层面上不可避免地都会存在漏洞，而且这些漏洞并不是一成不变的，某些漏洞可能会闭合，在某些层面新的位置可能会出现新的漏洞。在特定的情况下，当这些漏洞恰好串成一条线的时候，事故才会发生。从统计的角度来讲，各个层面上的漏洞越多，不安全因素光线被某个层面阻挡而不发生事故的概率就越低，不安全因素光线穿过整个系统各个层面的而发生事故的概率就越高。2.3.4.2航空事故发生机理60第2讲人为因素基本理论及模型2.3.4REASON模型国际民航组织（ICAO）将REASON模型纳入《安全管理手册》。ICAO将航空系统划分组织、工作场所、工作员工和防御四个层面，并指出防御包括规章、培训和技术三个层面。与REASON原模型的区别在于：ICAO模型认为组织中存在的管理决策和组织程序的漏洞（或不足）是事故发生的源头，这些隐患（或不足）可通过两条途径导致事故发生，因此将其称为组织事故性模型。2.3.4.4REASON模型应用61第2讲人为因素基本理论及模型2.3.4REASON模型由Reason模型启示，要最大限度地降低事故发生的概率，主要的途径有两种：减少每个层面上的缺陷或漏洞；（减少系统漏洞）增加防御层面。2.3.4.3降低事故概率途径62第2讲人为因素基本理论及模型2.3.4.4REASON模型应用组织程序是组织直接控制的活动，典型的组织程序包括政策的制定、计划、沟通、资源配置、监督等等，其中与安全最直接相关的两个组织程序是资源配置和沟通。当组织程序中存在漏洞（或不足）时，可以通过以下两条途径对下游产生影响：隐患条件之路——途径1：隐患条件。隐患条件可能