医院调解协议书模板

医院调解协议书模板甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________住址：__________________联系电话：__________________乙方（医院）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于患者[患者姓名]于[就诊时间]在乙方医院就诊，现因[具体纠纷事由]，甲乙双方经友好协商，就相关事宜达成如下调解协议：一、纠纷事由概述患者[患者姓名]因[简要病情描述]于[就诊时间]前往乙方医院就诊，乙方医院为患者提供了相应的诊断和治疗服务。在治疗过程中，双方对治疗方案、治疗效果、医疗费用等方面产生了分歧，进而引发纠纷。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.甲方有权要求乙方对患者的病情进行如实诊断和合理治疗，确保医疗行为符合医疗规范和职业道德。2.甲方有权了解患者的治疗进展、治疗方案以及医疗费用明细等相关信息。3.甲方应按照本协议约定及乙方要求，及时提供患者的病历资料、身份证明等相关文件。4.甲方应积极配合乙方的治疗工作，遵守医院的规章制度，如实告知患者的病情及病史等相关情况。5.甲方应按照本协议约定按时支付相关费用。（二）乙方权利义务1.乙方有权要求甲方按照本协议约定及医院规定履行相关义务。2.乙方应按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，对患者进行诊断、治疗和护理，提供安全、有效的医疗服务。3.乙方应妥善保管患者的病历资料、医疗记录等相关文件，不得隐匿、伪造、篡改或者销毁。4.乙方应向甲方如实告知患者的病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等相关信息，并取得甲方的理解和同意。5.乙方应按照本协议约定及相关法律法规规定，承担相应的医疗责任。三、标的物或服务具体描述（一）医疗服务内容1.乙方为患者提供了包括但不限于门诊诊断、住院治疗、手术操作、药物治疗、护理服务等一系列医疗服务。具体如下：门诊诊断：乙方医生对患者进行了详细的体格检查、病史询问，并安排了必要的实验室检查、影像学检查等，以明确患者的病情。检查项目包括但不限于[列举具体检查项目]。住院治疗：患者于[住院时间]入住乙方医院[具体科室]，接受了[具体治疗措施，如手术治疗、药物治疗等]。手术名称为[手术具体名称]，手术过程顺利，术后给予了相应的护理和康复治疗。药物治疗：根据患者的病情，乙方为患者开具了药物治疗方案，使用的药物包括[列举主要药物名称及用途]。药物的使用符合国家药品管理法律法规及医疗规范要求。护理服务：乙方安排了专业的护理人员为患者提供护理服务，包括生命体征监测、伤口护理、生活照料等，确保患者在住院期间得到妥善的照顾。2.乙方承诺所提供的医疗服务均符合当时的医疗水平和医疗规范，不存在医疗过错行为。（二）医疗费用明细1.经双方核对确认，患者在乙方医院就诊期间产生的医疗费用共计人民币[x]元。具体费用明细如下：门诊费用：包括挂号费、检查费、治疗费等，共计人民币[x]元。其中，挂号费[x]元，各项检查费合计[x]元（具体检查项目及费用明细：[详细列出各项检查费用]），治疗费[x]元（具体治疗项目及费用明细：[详细列出各项治疗费用]）。住院费用：包括床位费、护理费、手术费、药品费、医疗器械费等，共计人民币[x]元。其中，床位费[x]元（住院天数为[x]天，每天床位费标准为[x]元），护理费[x]元（护理级别为[x]级，每天护理费标准为[x]元），手术费[x]元（手术具体名称及费用明细：[详细列出手术费用构成]），药品费[x]元（使用的主要药品名称及费用明细：[详细列出每种药品费用]），医疗器械费[x]元（使用的医疗器械名称及费用明细：[详细列出每种医疗器械费用]）。2.甲方应按照本协议约定及医院收费规定，及时支付上述医疗费用。乙方应向甲方提供合法有效的医疗费用票据。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停对患者的治疗服务，并要求甲方支付已产生的全部医疗费用及违约金。2.若甲方违反本协议约定，干扰乙方的正常医疗秩序，影响医院的工作安排，甲方应承担因此给乙方造成的一切损失，包括但不限于直接经济损失、名誉损失等，并向乙方赔礼道歉。3.若甲方提供虚假信息或隐瞒重要事实，导致乙方做出错误的诊断或治疗决策，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为患者提供医疗服务，存在医疗过错行为，导致患者人身损害的，乙方应按照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、死亡赔偿金等。2.若乙方未按照本协议约定向甲方如实告知患者的病情、治疗方案、治疗风险、医疗费用等相关信息，或者隐匿、伪造、篡改、销毁患者的病历资料等相关文件，乙方应向甲方支付违约金人民币[x]元，并承担因此给甲方造成的全部损失。3.若乙方违反本协议约定，擅自变更治疗方案或终止治疗服务，乙方应承担因此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付违约金人民币[x]元。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（签字或盖章）：__________________日期：______年__