腰椎间盘突出症诊疗方案

—PAGE22——PAGE1—腰痛病（腰椎间盘突出症）临床诊疗方案(20XX年)一、诊断标准（一）西医诊断以国家中医药管理局1994年6月8日发布，1995年01月01日实施的《中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准》（南京大学出版社，第一版，1994，7：201-202）中有关腰椎间盘突出症的诊断标准为依据.1．有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2．发生于青壮年。3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加时疼痛加重。4．脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。6．X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）中医辨证分型：1．血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯卧旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2．寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3．湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。4．肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色咣白。手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。二、治疗（一）单纯手法治疗1.适应症（1）初次发作或病程较短的椎腰间盘突出症未经治疗者。（2）以腰痛及下肢放射疼痛或麻木为主要症状的腰椎间盘突出症患者。2.治疗方法临床治疗时，我们根据椎间盘突出的部位及方向的不同选择相应的治疗方法。针对腰椎间盘侧方突出的患者，临床查体时局部压痛点位于相应突出椎间盘的侧方，采用方法：（1）L2/3椎间盘突出临床症状：压迫腰3神经，疼痛和感觉减低区在臀部和大腿外侧，一般不低于膝关节。股四头肌肌力减弱，膝反射减低或消失。方法：坐位定点旋转扳法以右侧为例，受试者坐于方凳上，两脚分开与肩同宽，头稍低，助手面对受试者站立，用两腿夹住受试者的左侧小腿及膝部，双手压住大腿根部，维持受试者正坐姿势，以防施术时患者左右转动，术者立于受试者身后，将右上肢由受试者腋下穿过伸向左后方，使右手扣其颈后，将左手拇指置于所定的棘突左侧，使患者向前弯腰并向右侧屈，以后在屈曲位，用右手扶按颈后部，将受试者向右旋转并向右侧弯曲，同时用左手拇指将偏弯棘突推向左侧，当听到一“咔哒”声时，手法即告成功。使用同样的方法再向左侧进行操作。（2）L3/4椎间盘突出临床症状：压迫腰4神经，疼痛与感觉减低区为大腿前面、小腿与踝关节的内侧和前面、足背与踇趾内侧。股四头肌萎缩无力，伸展膝关节肌力减弱，膝反射减低或消失。方法：坐位定点旋转扳法（同上）（3）L4/5椎间盘突出临床症状：压迫腰5神经，疼痛位于骶髂关节、髋关节、小腿外侧部并放射到足背及踇趾，感觉减低区为小腿前面及足背部和踇趾处。方法：立体定位斜扳法患者健侧侧卧于治疗床上，患侧上肢置于胸前并拉住健侧上肢，肩下垫两枕头，使上身抬高（上身悬空，使脊柱轴线从侧位偏离骨盆垂线）。L4/5椎间盘突出者，双侧下肢伸直，自然前后分开约30°，从而使患者处于以L4/5为剪力中心的侧弯挺腰位；L5/S1椎间盘突出的患者，患侧下肢尽量曲髋屈膝90°以上,膝部伸出床边，抬高上身，使腰部处于以L5/S1为剪力为中心的侧屈位。然后术者双手掌压住患者患侧臀部的上半部，助手固定患者的肩部（两肩连线与床面垂直），此时术者双手压住臀部向下有节奏地加大压力，使患者躯干部旋转也逐渐加大，这样扳动约5次，术中也可听到脊柱在扳动时的“咯哒”声，表示手法成功（手法过程中注意术者双手用力果断，瞬间爆发即收）。（4）L5/S1椎间盘突出临床症状：压迫骶神经，骶髂关节上方、髋关节、大腿与小腿的后外侧和足背部或足底感到疼痛，感觉减低区为足背外侧，腓侧三趾及小腿外侧部。方法：提拉旋转斜扳法病人健侧侧卧于诊床上，肩下垫一厚的软枕头，患侧下肢屈膝90°角以上，膝部伸出床边，健侧肢下伸直。患者的健侧上肢由助手从胸前准备向天花板方向拉提，掌心对患者鼻尖，患侧的上肢环抱在头上。术者双手掌压住患者患侧臀部的上半部，助手将患者的健侧上肢向天花板方向拉提，使患者保持上身离床悬空，健侧肢下伸直及骨盆贴于治疗床的架势（脊柱与床面的夹角约350。这样可使患者躯干旋转作用力于痛点）。此时术者以肘压臀向下有节奏地加大压力，使患者躯干部旋转也逐渐加大，这样扳动约7次，术中也可听到脊柱在扳动时的“咯哒”声。手法结束后检查椎旁压痛，脊柱侧弯，直腿抬高情况。本法的技术关键为助手拉提用力要求稳健，并注意保护患者，防止跌落到地下；术者双手用力果断，瞬间爆发即收，用力主要考虑体重和年龄两种因素，峰值大小按公式：F（Kg）=100+体重（Kg）-2|（年龄-35）|计算。针对腰椎间盘中央型突出（突出物小于8mm）患者，临床查体时局部压痛点位于相应突出椎间盘的侧方，采用方法：垫枕背伸按压法以L4/5椎间盘中央型突出（小于8mm）为例，患者俯卧于治疗床上（治疗床长2m，宽50cm，高90cm，钢制材料），腹部垫两块棉枕（高度约15厘米/枕），患者尽量后伸腰部，双手放于枕前，医者立于患者一侧，一手掌掌跟部与L4/5棘突间隙，另一手掌心重叠放于前手上，医者借助自身的体重垂直向下压于患者身上，逐渐加大压力，达到最大极限后，医者借助自身腰部的力量，突然发出一股速度较快的力（力度大小依据公式：F（kg）＝100+体重（kg）/2－年龄（岁）），手法成功后，一般可听到施术部位有“咔哒”一声响或手下有棘突移动的感觉。以上手法操作过程中注意用力果断，瞬间爆发即收；手法治疗后，嘱患者佩戴腰围活动，固定下腰部，增强腰部的稳定性。避免腰部过多活动，避免弯腰提拿重物，暂不做腰部活动，卧硬板床休息。（二）手法治疗结合其它保守治疗方法适应症（1）急性腰椎间盘突出症，疼痛较剧烈者。（2）伴有轻度腰椎管狭窄患者。（3）伴有一些局部的、较轻的下肢神经损害体症者。治疗方法手法治疗后可根据病人情况选择1-2种保守方法配合治疗。（1）中药治疗①风湿痹阻证候特点：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。治法：祛风除湿，蠲痹止痛。代表方剂：独活寄生汤加减。常用药物：祛风除湿常用秦艽，防己，桑寄生，独活等；蠲痹止痛常用豨莶草，怀牛膝，徐长卿，木瓜等。基本处方：独活15g，桑寄生30g，杜仲24g，牛膝15g，党参24g，当归12g，熟地黄24g，白芍15g，川芎9g，桂枝15g，茯苓20g，细辛6g，防风10g，秦艽15g，蜈蚣3条，乌梢蛇30g。每日一剂，水煎服。加减法：若腰腿疼痛沉着者，加仙灵脾15g，豨莶草15g，萆薢20g加强祛风除湿定痛；若腰痛牵及腿痛，游走不定者，加全蝎6g搜风剔络，行痹止通；若兼腰膝酸软，头晕目眩者，可加肉苁蓉15g，巴戟天15g、鹿角胶12g（烊化）增强补肝肾壮阳。②寒湿痹阻证候特点：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便溏，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。治法：温经散寒，祛湿通络。代表方剂：附子汤加减。常用药物：温经散寒常用附子，桂枝，仙茅等；祛湿通络常用威灵仙，五加皮，蚕砂等。基本处方：熟附子15g，桂枝26g，白术15g，黄芪30g，白芍药15g，杜仲20g，狗脊15g，茯苓18g，鹿角霜15g，当归15g，仙茅15g，乌梢蛇20g。每日一剂，水煎服。加减法：面色晄白，气短乏力，脉沉细，加党参20g，枸杞15g，首乌30g以补益气血；下肢痹痛剧者，加蜈蚣3条，血竭6g以通络止痛。③湿热痹阻证候特点：腰髋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清利湿热，通络止痛。代表方剂：清火利湿汤。常用药物：清利湿热常用茵陈蒿，黄柏，栀子，苍术等；通络止痛常用木通，虎仗，伸筋草等。基本处方：羚羊角骨15g（先煎），龙胆草12g，山栀子12g，黄柏15g，车前草24g，茵陈蒿24g，薏苡仁30g，防己21g，桑枝30g，桃仁10g，苍术12g，蚕砂15g，木通12g。每日一剂，水煎服。加减法：苔黄腻厚加白蔻仁10g（后下），滑石30g，竹茹20g加强芳香化湿；腿痹痛甚者加蜈蚣3条，乌梢蛇20g通络止痛。④气滞血瘀证候特点：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。治法：行气活血，通络止痛。代表方剂：复元活血汤加减。常用药物：行气活血常用郁金丹参香附红花等；通络止痛常用穿山甲乳香没药等。基本处方：大黄10g（后下），桃仁12g，当归12g，红花6g，穿山甲12g，柴胡15g，天花粉15g，甘草10g。每日一剂，水煎服。加减法：痛甚者加泽兰15g，莪术10g，木香6g（后下）加强行气活血止痛；痹痛甚者加血竭6g，乌梢蛇20g，地龙24g加强搜风通络止痛。⑤肾阳虚衰证候特点：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色晄白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。治法：温补肾阳，温阳通痹。代表方剂：温肾壮阳方。常用药物：温补肾阳常用附子，骨碎补，巴戟天，仙茅等；温阳通痹常用杜仲，鹿角胶，菟丝子等。基本处方：熟附子15g，骨碎补15g，巴戟天15g，仙茅18g，杜仲24g，黄芪30g，白术15g，乌梢蛇20，血竭6，桂枝9g。每日一剂，水煎服。加减法：食少便溏者加党参20g，砂仁10g（后下）以补气键脾开胃；痛甚者加当归12g，全竭9g，蜈蚣3条以活血通络止痛。⑥肝肾阴虚证候特点：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。治法：滋阴补肾，强筋壮骨。代表方剂：养阴通络方。常用药物：滋阴补肾常用熟地黄山茱萸淮山药等；强筋壮骨常用女贞子何首乌牡丹皮等。基本处方：熟地黄30g，何首乌30g，女贞子24g，白芍24g，牡丹皮15g，知母12g，木瓜18g，牛膝15g，蜂房12g，乌梢蛇20g，全蝎9g，五灵脂15g，地骨皮20g。每日一剂，水煎服。加减法：面色晄白，神疲，纳呆加黄芪30g，当归12g，党参20g以补益气血；口苦咽干加麦冬15g，玄参18g以养阴清热。（2）针灸治疗①针刺疗法主穴：肾俞、委中。随证配穴：风湿型腰痛配阴陵泉、地机、阿是穴；风寒型腰痛配腰阳关、委阳、阿是穴；湿热型腰痛配承山、志室、阴陵泉、长强、膀胱俞、京门；血瘀型腰痛配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉；肾阳虚型腰痛配太溪、命门；肾阴虚腰痛配太溪、志室、承山；急性期用泻法，慢性期用平补平泻或补法，或加用灸法。②耳针疗法常用穴：肾俞、腰椎、骶椎、神六、交感、皮质下、痛点、内分泌。（3）中药熏洗和热熨法局部使用中草药，如熏洗、热熨等可以起到活血祛瘀疏通经络，又有热疗作用以促进局部血液循环和组织水肿充血的消退。①熏洗方大黄30g、桂枝30g、生草乌30g、生川乌30g、当归尾30g、鸡骨草30g、两面针30g。用水3000毫升煎煮沸15分钟，熏洗腰部，洗完后保留药水药渣，可反复煲煮使用，每天熏洗3～4次，每剂可用1～2天。②热熨方吴茱萸60g、白芥子60g、莱菔子60g、菟丝子60g、生盐1000g。用上药混和置锅内炒热，至生盐变黄色为止，用布包热熨患部，施治时应注意热度避免烫伤，若过热可裹上数层布垫，反复使用，每天3～4次。（4）牵引疗法①电动骨盆牵引：牵引力时以40kg左右为宜，每天2～3次，每次20～30分钟。若牵引后有个别患者症状反而加重者，则不宜继续牵引，因其神经根可能粘连严重或是突出物在神经根内侧。②持续牵引法：病人卧硬板床，床尾抬高15°，套上骨盆牵引带，负重15kg，腰下可垫一薄枕，持续牵引时间越长越好，最好能24小时持续牵引，牵引时间3周左右。（5）理疗理疗种类很多，一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。常用方法有：电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导入等。（三）建议手术治疗出现以下症状者建议患者住院手术治疗1.正规保守治疗3个月无效或反复频繁发作，症状严重影响患者生活及工作者。2.神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出脱落至椎管内者。3.中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。4.有明显的腰椎椎管狭窄者。三、调护1.治疗期间要绝对卧硬板床休息，避免坐矮的凳、椅及沙发。2.治疗期间避免弯腰搬、提重物，避免剧烈运动，佩戴腰围活动。3.避免腰部着凉或居住潮湿之地。4.病情稳定后，可配合治疗做适当的运动，增强腰背部肌肉力量。5.痊愈后，可进行适当的运动，不宜久坐，注意坐姿。四、中医治疗难点及应对措施1.治疗难点（1）针对腰椎间盘突出症急性期（发病在10天以内）的治疗，中医在止痛方面效果较差。（2）针对腰椎间盘突出症中中央型突出较大的患者（突出物大于8mm），中医推拿手法治疗，效果不理想，有时反而会加重症状。（3）针对推拿手法治疗后，腰椎间盘突出症的主要症状基本解除，而在恢复期时遗留症状，如下肢麻木，肌肉萎缩，下肢无力等，单纯手法治疗时间长，且手法疗效不明显。（4）通过临床随访观察发现，腰椎间盘突出症的复发率较高，在推拿手法治疗后，如何运用优化的功能锻炼方法去指导患者，减少其复发，也是我们临床治疗中的一大难题。2.针对难点的中医治疗应对思路为进一步发挥中医推拿在治疗腰椎间盘突出症中的作用，并使其疗效优势得到认可，我们针对临床中以上各治疗难点提出如下对应解决措施和思路：（1）在急性期的治疗中，我们以手法治疗为主，辅助中药内服治疗。急性期患者大多表现腰痛或下肢放射痛剧烈，中医辩证多为气滞血瘀型或湿热痹阻型，中药气滞血瘀型给予复元活血汤加减治疗，湿热痹阻型给予清火利湿汤加减治疗。（2）针对中央型突出较大的椎间盘突出症患者，我们建议其手术治疗。（3）针对手法治疗后恢复期遗留症状，我们仍采取推拿手法为主，辅助以针灸、中药内服、理疗等方法治疗。（4）针对腰椎间盘突出症易复发的问题，我们采取要患者定期门诊复诊、电话随访等方式，给患者进行腰椎间盘突出症相关知识教育指导其手法治疗后如何进行功能锻炼、平时应如何保护腰椎等注意事项，减少复发。具体教育如下：A.治疗期间要绝对卧硬板床休息，避免坐矮凳、椅及沙发。B.治疗期间避免弯腰搬、提重物，避免剧烈运动，佩戴腰围活动。C.避免腰部着凉或居住潮湿之地。D.病情稳定后，可配合治疗做适当的运动，增强腰背部肌肉力量。E.痊愈后，可进行适当的运动，不宜久坐，注意坐姿。五、疗效评价（一）评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率＝[（治疗后评分－治疗前评分）÷（满分29－治疗前评分）]×10