危重病人抢救护理书写指南

危重病人抢救护理书写指南演讲人：日期：目

录CATALOGUE02抢救护理记录的书写要点01抢救护理记录概述03抢救护理记录的书写规范04抢救护理记录的书写内容详解05抢救护理记录的补记与保存06抢救护理记录的案例分析抢救护理记录概述01定义抢救护理记录是指对于病情危重，需要进行抢救的患者，在抢救过程中所采取的护理措施、用药情况及患者生命体征等信息的记录。重要性抢救护理记录是反映患者抢救过程的重要文件，对于评估患者病情、指导后续治疗、保障患者安全具有重要意义。定义与重要性记录患者生命体征、病情变化及抢救过程中的用药、护理措施，为医生提供准确的病情信息。抢救护理记录可作为医生制定或调整治疗方案的依据，确保治疗的及时性和有效性。抢救护理记录是医护人员之间沟通的重要桥梁，有助于保持信息的一致性，避免医疗差错。完整的抢救护理记录为医学研究和教学提供了宝贵的资料。抢救护理记录的作用评估病情指导治疗沟通协调科研与教学抢救护理记录的法律意义法律依据抢救护理记录是医疗行为的重要证据，在法律纠纷中具有举证作用，可以保护患者和医护人员的合法权益。医疗纠纷处理医疗保险报销在发生医疗纠纷时，抢救护理记录可以作为评判医疗行为是否合理的依据，有助于纠纷的解决。抢救护理记录也是患者申请医疗保险报销的重要依据，对于患者报销医疗费用具有重要意义。123抢救护理记录的书写要点02患者基本信息记录抢救开始和结束的时间，具体到分钟。抢救时间抢救地点记录抢救发生的具体地点，如急诊室、病房等。包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、病历号等。眉栏部分的填写规范生命体征详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标。病情变化记录抢救过程中患者病情的变化，包括意识、瞳孔、皮肤颜色等。抢救措施详细记录抢救过程中所采取的措施，如药物治疗、心肺复苏等。抢救效果记录抢救后患者的生命体征、病情等变化情况，以及抢救措施的效果。项目部分的详细记录抢救过程的简明扼要描述病情简述简要描述患者病情及抢救原因。030201抢救流程按照时间顺序简明扼要地记录抢救流程，包括采取的措施、用药情况、生命体征变化等。抢救结果与后续措施记录抢救结果，包括患者生命体征是否恢复、病情是否稳定，以及后续的治疗和护理措施。抢救护理记录的书写规范03医学术语的准确性在记录抢救护理措施时，必须使用准确、规范的医学术语，以确保记录的专业性和可读性。术语的统一性同一医疗团队在记录时应使用统一的医学术语，以避免误解和混淆。使用规范医学术语通常用于记录病人的病情、护理措施、医嘱等内容，具有清晰、易读、不易褪色的特点。蓝黑墨水笔的使用常用于记录病人的生命体征、药物过敏等重要信息，以便在紧急情况下快速识别。红墨水笔的使用蓝黑与红墨水笔的使用记录的一致性与及时性及时性抢救护理记录应实时记录，不得拖延或补记，以确保记录的及时性和完整性。一致性抢救护理记录应与其他医疗记录保持一致，如医生病历、医嘱单等，以确保信息的准确性。抢救护理记录的书写内容详解04体温记录病人发热、体温过低或正常体温情况，以及体温变化的趋势。脉搏记录脉搏的频率、节律和强度，反映病人的心脏功能和血容量情况。呼吸记录呼吸的频率、节律和深度，及时发现呼吸困难或呼吸衰竭。血压记录收缩压和舒张压，反映病人的心血管功能及血容量情况。生命体征的详细记录输入量记录病人的尿量、大便量、呕吐物量、引流量等，以反映病人的排泄和体液平衡情况。排出量平衡计算根据出入量计算病人的体液平衡，为治疗提供参考。记录病人通过口、鼻、静脉、肠等途径摄入的食物、药物、水分等总量。出入量的准确记录抢救措施记录抢救过程中采取的所有措施，如心肺复苏、气管插管、药物使用等。抢救效果记录每项抢救措施实施后的效果，包括生命体征的改善、病情好转或恶化等，为后续治疗提供依据。抢救措施的实施与效果抢救护理记录的补记与保存05抢救结束后的及时补记抢救记录内容抢救结束后，立即将抢救过程中的重要信息、抢救措施、用药情况、生命体征等进行详细记录。记录时间要求医护人员签名抢救结束后6小时内完成补记，确保信息的准确性和完整性。补记记录需由参与抢救的医护人员签名确认，以示负责。123抢救记录的保存位置专用记录本抢救记录应保存在专用的危重病人抢救记录本或病历中，便于查阅和保存。保密措施确保抢救记录的隐私性和安全性，采取严格的保密措施，防止信息泄露。存放环境抢救记录应存放在安全、干燥、通风良好的环境中，防止潮湿、霉变或丢失。查阅权限抢救记录仅供参与抢救的医护人员及医疗管理部门查阅，其他人员未经许可不得擅自查阅。抢救记录的查阅与使用查阅程序查阅抢救记录时，需按照医院规定的程序进行，确保信息的安全性和准确性。使用目的抢救记录的使用目的仅限于医疗教学、科研及医疗纠纷处理等方面，不得用于其他用途。抢救护理记录的案例分析06案例一：急性心肌梗死的抢救记录接诊病人后立即进行心电监护、建立静脉通道、给予吸氧等措施，同时采集病史、进行初步诊断。确诊后立即按急性心肌梗死抢救流程进行抢救，包括溶栓、抗凝、抗心律失常等药物治疗，以及PCI等手术治疗。抢救流程密切监测病人的生命体征，特别是心率、心律、血压等变化；保持静脉通道通畅，及时给药；观察病人的病情变化，随时做好抢救准备；做好病人的心理护理，缓解病人的恐惧和焦虑情绪。抢救护理要点抢救成功，病人病情稳定后转入ICU继续治疗。总结本次抢救的经验教训，提高抢救水平。抢救效果与总结接诊病人后立即给予吸氧、抗感染、舒张支气管等药物治疗，同时采集病史、进行体格检查和实验室检查。根据病情给予机械通气、循环支持等高级生命支持措施。案例二：重症肺炎的抢救记录抢救流程保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；密切监测病人的生命体征和氧饱和度；注意病人的营养支持，保持水、电解质平衡；做好皮肤护理，预防压疮等并发症。抢救护理要点抢救成功，病人病情好转后转入普通病房继续治疗。总结本次抢救的经验，加强肺炎的预防和治疗，提高治愈率。抢救效果与总结案例三：急性脑卒中的抢救记录抢救流程接诊病人后立即进行神经系统评估、头颅CT或MRI检查，确定病变部位和性质。给予溶栓、抗血小板、降颅压等药物治疗，同时做好介入手术或开颅手术的准备。抢救护理要点密切监测病人的生命体征和神经功能，及时发现病情变化；保持呼吸道通畅，防止误吸和窒息；做好颅内压监测和护理，避免脑疝的发生；做好病人的肢体运动和感觉功能的康复训练。抢救效果与总结抢救成功，病人病情稳定后转入神经内科或神经外科继续治疗。总结本次抢救的经验，提高急性脑卒中的诊断和治疗水平，降低致残率和死亡率。抢救流程密切监测病人的生命体征和各器官功能指标，及时发现并处理各种危象；保持内环境稳定，维持水、电解质和酸碱平衡；做好各种管道的护理和消毒工作，预防感染的发生；关注病人的心理状态，及时给予心理疏导和支持。抢救护理要点抢救效果与总结