《神经内科急重症》课件

神经内科急重症危急重症神经系统疾病处理关键决定患者预后的时间窗口短课程概述定义与范围威胁生命的神经系统急症课程目标掌握急诊诊断与处理流程学习重点神经系统解剖与功能回顾中枢神经系统脑和脊髓构成高级功能整合中心生命活动调控枢纽周围神经系统脑神经和脊神经信息传递通路运动和感觉功能执行神经系统检查技术意识水平评估清醒、嗜睡、昏睡、昏迷状态区分格拉斯哥昏迷量表睁眼反应、语言反应和运动反应脑干反射检查瞳孔、角膜和前庭反射评估神经影像学检查CT扫描急诊首选检查出血快速显影骨折直观显示MRI检查软组织分辨率高早期梗死显示多序列成像脑血管造影血管病变金标准介入治疗基础神经电生理检查脑电图(EEG)记录大脑电活动癫痫诊断关键诱发电位传导通路功能评估昏迷患者预后判断肌电图神经肌肉功能检测周围神经病变评估神经重症监护单元（NICU）专业监护多项生理参数实时监测专家团队神经专科医护人员先进设备呼吸循环支持系统NICU收治对象急性脑血管疾病缺血性和出血性脑卒中重型颅脑损伤外伤性脑损伤、颅内压增高癫痫持续状态难治性发作、意识障碍神经系统感染脑炎、脑膜炎急性缺血性脑卒中病因动脉粥样硬化心源性栓塞危险因素高血压糖尿病房颤临床表现肢体偏瘫语言障碍意识障碍急性缺血性脑卒中的诊断急诊检查症状出现时间精确记录影像特征早期CT低密度区鉴别诊断排除出血、肿瘤、感染急性缺血性脑卒中的治疗（一）静脉溶栓阿替普酶(rt-PA)时间窗发病4.5小时内禁忌症近期出血、凝血障碍疗效评估NIHSS评分变化急性缺血性脑卒中的治疗（二）机械取栓术大血管闭塞首选时间窗发病6-24小时根据影像学术中技术支架取栓系统术后管理血压控制与并发症预防脑出血病因高血压、动脉瘤、血管畸形临床表现进行性神经功能恶化诊断CT显示高密度病灶严重程度评估血肿体积、位置、扩大脑出血的治疗内科保守治疗血压严格控制神经监护凝血功能纠正降颅压治疗外科手术指征血肿量>30ml中线移位>5mm脑疝征象小脑出血>3cm蛛网膜下腔出血主要病因：动脉瘤破裂(85%)、动静脉畸形临床特点：雷击样头痛、颈强直、呕吐蛛网膜下腔出血的诊断和治疗5级Hunt-Hess分级SAH严重程度评估72h再出血高峰早期干预关键时间窗2种治疗方式开颅夹闭术/介入栓塞颅内压增高病因和机制颅内占位性病变脑水肿脑积水静脉回流障碍临床表现头痛、呕吐视乳头水肿意识障碍Cushing反应早期预警信号头痛加剧呕吐频繁瞳孔变化颅内压监测和管理监测技术脑室引流管：精确、可排脑脊液药物治疗甘露醇、高渗盐水体位管理床头抬高30°温度控制亚低温治疗32-35°C脑疝枕骨大孔疝小脑幕切迹疝中线移位上行性疝其他类型脑疝是颅内压增高的严重并发症紧急处理：气道保护、高渗溶液、手术减压重型颅脑损伤分类评估GCS评分：重型≤8分初期检查全身评估、急诊CT即刻处理气道保护、呼吸循环稳定专科治疗ICP监测、手术干预评估弥散性轴索损伤损伤机制加速减速力作用下轴索断裂影像特点常规CT可能阴性，MRI高敏感性治疗原则神经保护策略，避免继发损伤预后评估损伤范围与意识恢复相关癫痫持续状态定义持续超过5分钟的癫痫发作或发作间期未恢复意识潜在致命的神经系统急症分类全身强直-阵挛性复杂部分性非惊厥性病因脑卒中中枢神经系统感染代谢紊乱药物撤停癫痫持续状态的治疗早期(0-5分钟)保护气道，建立静脉通路一线药物(5-20分钟)苯二氮䓬类：咪达唑仑、地西泮二线药物(20-40分钟)丙戊酸钠、苯巴比妥难治性(>40分钟)全麻药：丙泊酚、咪达唑仑持续泵注中枢神经系统感染细菌性脑膜炎脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌病毒性脑炎单纯疱疹病毒、流感病毒、日本脑炎病毒真菌性感染隐球菌、曲霉菌（免疫缺陷患者常见）中枢神经系统感染的诊断检查项目正常值细菌性病毒性外观清亮浑浊清亮白细胞<5/μL1000-5000/μL10-500/μL蛋白15-45mg/dL升高正常或轻度升高糖>50mg/dL降低正常中枢神经系统感染的治疗病原鉴定脑脊液培养、PCR检测抗生素选择经验治疗：第三代头孢+万古霉素支持治疗液体管理、颅内压监测疗程细菌性：14-21天格林-巴利综合征神经系统免疫攻击脱髓鞘和轴索损伤感染诱发多数患者有前驱感染史临床表现对称性上行性瘫痪格林-巴利综合征的诊断和治疗诊断要点进行性对称性肌无力腱反射减弱或消失脑脊液蛋白-细胞分离现象电生理检查神经传导速度延长F波潜伏期延长传导阻滞表现免疫治疗静脉免疫球蛋白血浆置换呼吸功能监测重症肌无力危象诱发因素感染、手术、妊娠、药物影响呼吸肌受累呼吸困难、浅快呼吸吞咽功能障碍误吸风险增加肺功能下降肺活量<15ml/kg需气管插管重症肌无力危象的处理<20ml/kg肺活量气管插管指征5次血浆置换快速清除抗体2g/kg静脉免疫球蛋白总剂量分5天给予0.5mg/kg糖皮质激素缓慢增量，避免加重神经系统急性脱髓鞘疾病多发性硬化中枢神经系统多发病灶视神经脊髓炎视神经和脊髓主要受累急性播散性脑脊髓炎通常单相发作急性脱髓鞘疾病的治疗激素冲击治疗甲泼尼龙1g/日×3-5天血浆置换激素治疗无效时选择免疫抑制剂环磷酰胺、利妥昔单抗3康复治疗早期介入，防止残疾急性脊髓损伤主要病因：创伤性、血管性、炎症性ASIA评分：神经功能分级标准急性脊髓损伤的治疗急救处理颈椎固定，防止继发损伤药物治疗高剂量甲泼尼龙（8小时内使用）手术适应症脊髓压迫、脊柱不稳定康复治疗早期介入，预防并发症神经重症患者的呼吸管理评估指标血气分析、呼吸频率、潮气量气道保护GCS≤8分考虑气管插管机械通气策略避免高峰压，预防肺损伤肺部并发症预防定时翻身，促进排痰神经源性肺水肿发病机制交感神经过度激活肺微血管压力升高肺泡-毛细血管膜损伤常见病因颅内高压蛛网膜下腔出血癫痫持续状态重型颅脑外伤治疗策略治疗原发神经病变呼吸支持降低肺毛细血管压神经重症患者的循环管理血压管理原则保证脑灌注的精确控制目标血压值根据病因个体化设定休克识别早期发现、积极干预常用药物硝普钠、拉贝洛尔、去甲肾上腺素神经性心肺综合征病理生理交感-副交感失衡儿茶酚胺风暴心肌细胞损伤临床表现心律失常ST-T改变心肌酶升高左心功能不全治疗策略β受体阻滞剂控制颅内压维持血流动力学神经重症患者的营养支持个体化营养方案基于代谢状态和疾病类型早期肠内营养24-48小时内开始3静脉营养辅助肠内营养不耐受时神经重症患者的电解质紊乱低钠血症：SIADH、大脑盐耗综合征中枢性尿崩症：低渗尿，血钠升高神经重症患者的血糖管理7.8-10目标血糖范围mmol/L，避免低血糖50%应激性高血糖神经重症患者发生率1.5倍死亡风险血糖>10mmol/L时增加每1h监测频率胰岛素泵使用时神经重症患者的体温管理中枢性发热下丘脑功能障碍所致温度监测核心体温连续监测目标体温管理32-36℃适度低温低温并发症心律失常、凝血障碍、感染神经重症患者的镇痛和镇静疼痛评估行为疼痛量表（无法沟通患者）镇静评估Richmond躁动-镇静量表(RASS)首选药物丙泊酚短期、右美托咪定长期每日唤醒减少用药，评估神经功能神经重症患者的谵妄危险因素年龄>65岁、既往认知障碍筛查工具CAM-ICU评分预防措施早期活动，昼夜节律维持药物干预低剂量非典型抗精神病药4神经重症患者的深静脉血栓预防机械预防间歇气压泵、弹力袜药物预防低分子肝素皮下注射高危患者下腔静脉滤器放置神经重症患者的压疮预防风险评估Braden量表定期评分2体位变换每2小时一次减压设备气垫床、减压垫皮肤护理保持清洁干燥，局部按摩神经重症患者的康复生理稳定期被动运动，预防关节挛缩过渡期坐位训练，抗重力活动恢复期主动运动，日常生活训练脑死亡的判定前提条件明确原发病，排除可逆因素临床检查深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸辅助检查平坦脑电图、脑血流停止观察时间至少间隔12小时再次评估神经重症患者的预后评估关键影响因素：年龄、基础疾病、损伤严重程度、治疗时机神经重症监护的质量控制质量指标病死率、平均住院日、并发症发生率监测体系定期数据收集与分析持续改进PDCA循环管理模式团队建设专业培训与技能提升神经重症患者的转运转运前评估稳定性评估，风险控制转运团队医师、护士、技术人员配置设备准备便携式监护仪、呼吸机、急救药品交接流程标准化交接单，关键信息传递神经重症的多学科协作团队构成神经、重症、神外、影像、康复专家协作模式定期病例讨论，共同决策诊疗路径标准化流程，明确分工信息共享电子系统整合各科数据神经重症患者的伦理问题知情同意患者无法表达时的替代决策家属知情权保障医疗风险充分告知医疗决策维持生命支持的边界姑息治疗的时机选择患者最佳利益考量资源分配重症床位有限情况下的优先级高成本治疗的伦理考量神经重症研究进展（一）脑保护策略靶向药物开发线粒体保护剂自噬调节剂抗炎治疗神经可塑性神经干细胞移植生长因子治疗神经环路重建外泌体疗法神经重症研究进展（二）生物标志物早期诊断和预后预测精准医疗基因分型指导个体化治疗多模态监测整合数据优化治疗决策神经重症中的人工智能应用辅助诊断：影像识别，异常自动检出预后预测：多变量模型，精确评估神经重症患者的长期预后康复持续时间：最佳恢复窗口为12-18个月生活质量：30%患者需长期护