病案科管理制度

病案科管理制度一、总则1.目的为加强病案科的管理，提高病案质量，保障医疗信息的完整性、准确性和安全性，为医疗、教学、科研、医院管理及社会服务提供高质量的病案信息支持，特制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于病案科全体工作人员，以及与病案管理相关的医院各科室和人员。3.基本原则遵循国家有关法律法规和医疗卫生行业标准规范，确保病案管理工作合法合规。以患者为中心，维护患者的合法权益，保护患者隐私。保证病案信息的真实性、准确性、完整性和及时性，满足医疗服务和医院管理的需求。运用科学的管理方法和先进的信息技术，提高病案管理工作效率和质量。二、组织与人员管理1.病案科组织架构病案科应设主任、副主任岗位，根据工作需要设置编码室、病案室、统计室等工作岗位。各岗位应明确职责，分工协作，确保病案管理工作的顺利开展。2.人员配备根据医院规模和业务需求，合理配备病案管理人员。病案管理人员应具备医学、管理学、信息技术等相关专业知识和技能。编码人员应经过专业培训，取得编码资格证书，熟悉疾病分类编码和手术操作编码规则。病案管理人员应定期参加业务培训和学术交流活动，不断提高业务水平和综合素质。3.人员职责主任职责全面负责病案科的行政管理和业务管理工作，制定科室工作计划和发展规划，并组织实施。负责科室人员的工作安排、绩效考核和培训指导，提高科室人员的业务水平和工作能力。负责与医院各科室沟通协调，确保病案的及时回收、整理、归档和借阅等工作顺利进行。定期对病案质量进行检查和评估，提出改进措施，不断提高病案质量。参与医院医疗质量管理工作，提供病案信息支持，为医疗决策提供依据。负责科室设备、物资的管理和维护，保证工作的正常开展。副主任职责协助主任开展工作，在主任不在岗时，履行主任职责。负责分管工作的组织实施和管理，完成主任交办的其他任务。编码人员职责负责病案首页的编码工作，按照国际疾病分类编码（ICD）规则和手术操作编码规则，准确、及时地对疾病诊断和手术操作进行编码。对编码过程中遇到的问题及时与临床医师沟通，确保编码的准确性。定期对编码数据进行统计分析，为医院管理和医疗质量控制提供数据支持。病案管理人员职责负责病案的回收、整理、装订、归档和保管工作，确保病案的完整性和准确性。按照病案借阅制度，办理病案借阅手续，做好病案借阅登记和催还工作，防止病案丢失。负责病案的索引编制和检索工作，为临床医师、患者及相关部门提供病案信息查询服务。对破损、缺失的病案及时进行修复和补充，保证病案质量。统计人员职责负责医院医疗统计工作，收集、整理、分析和上报各类医疗统计数据，为医院管理和决策提供依据。定期对医疗统计数据进行质量控制，确保数据的准确性和可靠性。参与医院医疗质量评估和绩效考核工作，提供统计数据支持。负责统计报表的编制和报送工作，做好统计资料的保管和归档工作。三、病案质量管理1.质量标准病案首页填写应完整、准确、规范，符合《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》的要求。病案内容应真实、完整，包括住院志、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录等。病案书写应字迹清晰、工整，使用规范的医学术语，表述准确。病案编排应有序，目录清晰，便于查阅。2.质量控制措施建立病案质量三级检查制度，即病案管理人员自查、科室质量控制小组检查、病案科主任抽查。自查：病案管理人员在完成病案整理、装订后，对每份病案进行自查，发现问题及时整改。科室质量控制小组检查：各临床科室成立质量控制小组，定期对本科室出院病案进行检查，对存在的问题进行分析总结，并督促医师及时整改。病案科主任抽查：病案科主任每月随机抽取一定数量的病案进行检查，对发现的问题进行全院通报，并要求相关科室限期整改。定期召开病案质量分析会，对病案质量存在的问题进行深入分析，制定改进措施，不断提高病案质量。3.质量考核与奖惩建立病案质量考核指标体系，对临床医师和病案管理人员的病案质量进行量化考核。考核结果与绩效挂钩，对病案质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对病案质量不达标的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。连续多次病案质量不达标的，将按照医院相关规定进行处理。四、病案的回收、整理与归档1.回收临床科室应在患者出院后规定时间内将病案送至病案科。一般情况下，纸质病案应在患者出院后24小时内回收，电子病案应在患者出院后72小时内完成数据上传。病案回收人员应与临床科室做好交接工作，核对病案份数、病案号等信息，确保病案完整无缺。2.整理病案回收后，病案管理人员应及时对病案进行整理。整理内容包括检查病案资料是否齐全、顺序是否正确、页码是否连续等。对破损、缺失的病案资料进行修复和补充，确保病案的完整性。按照病案首页、住院志、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录等顺序进行排列，整理成册。3.归档整理后的病案应及时进行归档。归档时，应按照病案号顺序依次上架存放，确保病案存放有序，便于查阅。建立病案归档登记制度，记录病案归档时间、病案号、病案份数等信息。定期对归档病案进行清点和核对，确保病案归档准确无误。五、病案的借阅与复印1.借阅制度因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案的，应填写病案借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病案科办理借阅手续。病案借阅期限一般为两周，如需延期，应办理续借手续。借阅病案时，借阅人员应认真核对病案号、病案内容等信息，确保无误后在借阅登记本上签字。病案借阅人员应妥善保管病案，不得转借他人，不得在病案上涂改、污损、拆散或丢失。借阅结束后，应及时归还病案，病案管理人员应认真核对病案是否完整无损。严禁任何人利用病案谋取私利，严禁将病案带出医院。如因特殊情况需要带出医院的，须经医院主管领导批准。2.复印制度患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病案的，应填写病案复印申请表，提交相关证明材料，到病案科办理复印手续。病案复印人员应认真核对申请人的身份和证明材料，按照规定的内容和范围进行复印。复印内容应包括病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录等。复印病案时，应在复印件上加盖病案复印专用章，并注明复印日期和页数。病案复印人员应严格遵守保密制度，保护患者隐私，不得泄露病案中的任何信息。六、病案的存储与保管1.存储环境病案库应保持清洁、干燥、通风良好，温度控制在14℃24℃，相对湿度控制在40%60%。病案库应配备防火、防潮、防虫、防盗、防光等设施设备，确保病案安全存储。2.保管措施建立病案保管制度，明确病案保管责任。病案管理人员应定期对病案进行清点和检查，确保病案存放有序，无丢失、损坏等情况。对纸质病案应进行分类存放，按照年份、科室等顺序排列，便于查阅。同时，应建立病案索引和目录，提高病案检索效率。对电子病案应进行备份存储，备份数据应异地存放，确保数据安全。定期对电子病案系统进行维护和升级，保证系统正常运行。对超过保存期限的病案，应按照医院相关规定进行妥善处理，不得随意销毁。销毁病案时，应填写病案销毁申请表，经医院主管领导批准后，由专人负责监督销毁，并做好销毁记录。七、病案信息统计与分析1.统计内容病案信息统计应包括医院门急诊人次、出院人次、住院病种、手术例数、平均住院日、治愈率、好转率、死亡率等基本医疗指标。还应包括疾病谱分析、手术并发症分析、抗菌药物使用情况分析、医疗费用分析等专项统计内容。2.统计方法采用计算机信息系统进行病案信息的收集、整理和统计分析。统计人员应熟练掌握统计软件的操作，确保统计数据的准确性和及时性。定期对统计数据进行审核和校验，对发现的数据异常情况及时进行核实和处理。3.分析报告统计人员应定期撰写病案信息统计分析报告，为医院管理和决策提供依据。分析报告应包括数据统计结果、数据分析结论、存在问题及改进建议等内容。及时向医院领导和相关部门反馈统计分析结果，为医院制定医疗质量控制措施、优化医疗服务流程、合理配置医疗资源等提供参考。八、病案信息安全管理1.安全制度建立病案信息安全管理制度，明确信息安全责任，规范信息安全操作流程。加强对病案管理人员的信息安全培训，提高其安全意识和防范能力。2.访问控制对病案信息系统设置不同的用户权限，严格控制用户对病案信息的访问范围。只有经过授权的人员才能访问和操作相关病案信息。定期对用户权限进行审核和调整，确保用户权限与工作职责相匹配。3.数据备份与恢复按照规定的时间间隔对病案数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。定期进行数据恢复演练，确保在数据丢失或损坏时能够及时恢复数据，保证病案信息系统的正常运行。4.网络安全加强病案信息系统的网络安全防护，安装防火墙、入侵检测系统等安全设备，防止网络攻击和数据泄露。定期对网络设备和信息系统进