中医住院病历书写基本规范

中医住院病历书写基本规范演讲人：日期：中医住院病历概述中医住院病历的书写要求中医住院病历的内容结构中医住院病历的临床科室要点中医住院病历的知情同意书中医住院病历的检查与评价中医住院病历的附录与参考资料目录CONTENTS01中医住院病历概述定义与重要性重要性中医住院病历是中医临床工作的基础，是中医诊疗活动的法定文书，是中医临床教学、科研的重要素材，也是中医医疗质量评价的重要依据。定义中医住院病历是中医临床工作的重要组成部分，是中医诊疗活动的真实记录，是中医临床、教学、科研的重要资料。突出中医特色中医病历包括疾病诊断、证候分析、治法、方药等多个方面，内容丰富，信息量大。内容丰富形式多样中医病历可采用文字描述、图表、图示等多种形式，更加直观、生动地反映病人的病情和治疗情况。中医病历强调整体观念、辨证论治，注重望、闻、问、切四诊合参，体现中医特色。中医病历的特点真实性病历书写应当符合中医病历书写基本规范，使用中医术语，字迹清晰，条理分明。规范性完整性病历书写应当真实、准确，反映病人的实际情况，不得夸大、缩小或篡改。病历书写应当及时、准确，反映病人的病情变化，为临床治疗提供参考。病历书写应当全面、系统，包括病人的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗、转归等各个方面。病历书写的基本原则及时性02中医住院病历的书写要求问诊详细询问病史，记录主症、伴随症状、诊疗经过及患者自觉症状等。望诊认真观察患者神色、形态、舌苔等，并准确记录。闻诊倾听患者声音、气味，判断疾病性质。切诊包括脉诊和按诊，记录脉象、腹部按诊等结果。门急诊病历书写规范详细分析病情，制定诊疗计划，记录初步诊断。首次病程记录每日记录患者病情变化、治疗及护理情况，及时修改诊断。日常病程记录01020304详细记录患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史等。住院志针对专科特点，记录专科检查、诊断及治疗方案。专科专病记录住院病历书写规范病历内容必须完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、诊断等。病历应体现中医特色，记录中医四诊信息及辨证施治过程。病历书写应准确反映患者病情变化及医生诊疗过程。病历书写应规范，字迹清晰，不得涂改或遗漏。病历记录的完整性要求03中医住院病历的内容结构简明扼要地记录患者最主要、最痛苦的症状或体征及其持续时间。详细询问患者起病情况、病情演变过程、治疗经过及效果，重点描述当前症状特点。记录可能导致疾病发生的各种因素，如外感、内伤、饮食、情志等。根据四诊合参，分析病因、病机，初步确定证候类型。主诉与现病史主诉现病史发病诱因辨证论治既往史与个人史既往病史记录患者以往的患病、治疗及药物过敏史等。个人史预防接种史与药物过敏史记录患者的生活习惯、饮食起居、精神情志、家族遗传等情况。详细记录患者预防接种情况及药物过敏反应。123体格检查与辅助检查体格检查按照中医四诊方法，详细记录患者的神色、形态、皮肤、舌象、脉象等。西医检查根据病情需要，记录相关的西医检查结果，如实验室检查、影像学检查等。中医特色检查根据中医理论，进行特色检查，如经络诊察、体质辨识等。04中医住院病历的临床科室要点发病节气主诉病因要记录病人发病时的节气，因为某些疾病的发生、发展与节气有一定的相关性。详细记录病人的主诉症状及病因，如疼痛、肿胀、发热等，以及引起这些症状的原因。内科病历书写要点病史详述对病人的既往病史、家族史、个人史等进行详细询问，以了解疾病的发病背景和可能的遗传因素。诊断依据根据中医理论，结合病人的症状、体征等，对疾病进行中医诊断，并列出诊断依据。外科病历书写要点局部症状详细记录病人外科疾病相关的局部症状，如红肿、疼痛、瘙痒、溃烂等。全身症状记录病人的全身症状，如发热、乏力、头痛、恶心等，以评估疾病的严重程度。病因病机根据中医理论，分析外科疾病的发生原因和病机演变，为治疗提供依据。诊断及鉴别诊断结合中西医理论，对疾病进行诊断，并列出与相似疾病的鉴别诊断。妇科病历书写要点月经史详细询问并记录病人的月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期、经量等，以了解妇科疾病的发病背景。01020304带下情况记录病人的带下情况，包括量、色、质等，以判断疾病的性质和严重程度。妇科症状详细询问并记录病人的妇科症状，如外阴瘙痒、小腹疼痛、乳房胀痛等。诊断及鉴别诊断根据中医理论，结合妇科检查结果，对疾病进行诊断，并列出与相似疾病的鉴别诊断。05中医住院病历的知情同意书病情告知医生需向患者或家属介绍患者病情，包括中医诊断、西医诊断、病情轻重、治疗方案、治疗风险等。医生需告知患者或家属在治疗过程中享有的权益，如选择治疗方案、知情同意、隐私保护等。医生需详细解释治疗方案，包括治疗目的、方法、周期、预期效果、费用等，同时说明可能存在的风险及应对措施。医生需用通俗易懂的语言解释中医术语、西医术语及治疗方案中涉及的专业术语，确保患者或家属充分理解。知情同意书的内容治疗方案患者权益医学术语解释知情同意书的签署流程签署前准备医生需准备好知情同意书，并确认患者或家属具有签署资格，同时向其解释签署的目的和意义。签署过程签署后确认医生应向患者或家属详细解释知情同意书的内容，并逐一询问患者或家属是否理解并同意，如有任何疑问，需耐心解答。医生需确认患者或家属已完全理解并同意知情同意书的内容，并在双方在场的情况下签署，一式两份，双方各持一份。123知情同意书的法律效力知情同意书需符合法律法规的规定，签署双方需具有完全民事行为能力，内容真实、合法、有效。合法性知情同意书可作为医疗纠纷处理的重要证据，证明医生已履行告知义务，患者或家属已充分了解治疗方案及相关风险并自愿接受。证据性一旦签署，双方需严格遵守约定，医生需按照知情同意书所列治疗方案进行治疗，患者或家属需配合治疗并承担相应责任。约束性06中医住院病历的检查与评价病历完整性病历时效性病历规范性病历真实性住院病历必须包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、中医诊断、西医诊断、治疗计划、病程记录、出院小结等。各项记录应及时完成，尤其是病程记录，应反映患者在住院期间的病情变化及诊疗过程。病历书写应符合中医病历书写基本规范，使用中医术语，字迹清晰，无错别字、漏字、涂改等现象。病历内容应真实可靠，反映患者实际情况，严禁伪造、篡改病历。病历质量检查标准部分病历中医诊断或西医诊断缺乏充分依据，诊断过于笼统，未体现中医特色。病程记录过于简单，未能详细反映患者病情变化及诊疗过程，或中医四诊资料收集不全。医嘱与病程记录不符，或医嘱执行情况记录不详细，影响患者治疗效果评估。存在错别字、漏字、涂改等现象，或使用西医术语描述中医症状，影响病历质量。病历评价的常见问题诊断依据不足病程记录不详医嘱执行不到位病历书写不规范病历改进的建议与措施加强中医基础知识培训01提高医生对中医基础理论、中医诊断、中药治疗等知识的掌握水平，确保病历书写的中医特色。完善病历质量控制体系02建立病历质量监控小组，定期对病历进行抽查、评价，及时发现问题并整改。强化病历书写规范意识03组织医生学习病历书写基本规范及中医病历书写特点，提高病历书写的规范性。加强医患沟通04鼓励医生与患者多沟通，了解患者实际情况，提高病历的真实性和针对性。同时，也可以向患者宣传中医知识，提高患者对中医治疗的认同度和满意度。07中医住院病历的附录与参考资料常用中医术语与缩写四诊法望、闻、问、切四种诊断方法。五行木、火、土、金、水五种基本物质或能量状态。阴阳中医理论中的两个基本范畴，代表相互对立、相互依存的两个方面。脏腑中医对人体内脏的总称，包括五脏和六腑。病历一针对某种疾病的中医诊疗过程，包括诊断、治法、方剂和针灸等治疗方法的详细记录。病历二病历三中医对慢性病患者的长期治疗记录，包括病情变化、方药调整和治疗效果