门诊档案凭证管理制度

门诊档案凭证管理制度一、总则（一）目的为加强门诊档案凭证管理，确保档案凭证的完整性、准确性和安全性，规范门诊医疗服务行为，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构门诊各科室、各岗位涉及档案凭证管理的相关工作。（三）管理原则1.真实性原则：档案凭证应如实反映门诊医疗服务过程和患者信息。2.完整性原则：确保档案凭证资料齐全，不遗漏重要信息。3.保密性原则：严格保护患者隐私，防止档案凭证信息泄露。4.规范性原则：按照统一标准和流程进行档案凭证的整理、归档和保管。二、档案凭证的分类与内容（一）病历档案1.门诊病历包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等）、就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。医生书写应规范、清晰、准确，使用医学术语，并签名确认。2.急诊病历除包含门诊病历基本内容外，更强调紧急情况的记录，如发病时间、病情变化、急救措施等。要求在接诊后及时、准确书写，以保障患者得到及时有效的救治。（二）检查检验报告档案1.实验室检查报告如血液、尿液、生化、免疫等检查报告，记录患者的检查项目、结果、检查日期等信息。报告应加盖检验科室专用章，并由检验人员签名。2.影像学检查报告包括X光、CT、MRI、B超等检查报告，详细描述检查部位、影像表现、诊断意见等。报告需有影像学诊断医师签名及诊断科室盖章。（三）治疗记录档案1.手术记录对于门诊手术，应记录手术日期、手术名称、手术过程、术中所见、术后处理等。手术医师、助手、麻醉医师等相关人员需签名确认。2.特殊治疗记录如放疗、化疗、介入治疗等，记录治疗方案、治疗时间、治疗反应等。治疗科室应详细记录并由负责医师签名。（四）费用凭证档案1.门诊收费票据记录患者就诊的各项费用明细，包括挂号费、检查费、治疗费、药费等。票据应清晰、准确，加盖收费专用章。2.医保报销凭证对于医保患者，保存医保报销相关的凭证，如医保结算单、报销审批表等。确保报销信息准确无误，便于患者查询和医保部门审核。（五）其他凭证档案1.会诊记录当患者需要多科室会诊时，记录会诊日期、会诊科室、会诊意见等。会诊医师应签署意见并签名。2.转诊记录记录患者转诊的原因、转诊日期、接收转诊的医疗机构等信息。转出科室和接收科室应做好交接记录。三、档案凭证的收集与整理（一）收集要求1.各科室应明确专人负责档案凭证的收集工作，确保在规定时间内完成收集任务。2.门诊病历由接诊医生在诊疗结束后及时整理书写完整，并交予科室档案收集人员。3.检查检验报告由检查检验科室在出具报告后，按照规定流程及时传递给患者所在科室或患者本人。4.治疗记录、费用凭证等相关资料由各执行科室在相应工作完成后，准确收集并移交。（二）整理方法1.分类整理按照档案凭证的类别进行分类，如病历档案、检查检验报告档案等。同一类别下再按照时间顺序或其他合理方式进一步细分。2.编号标识为每份档案凭证赋予唯一的编号，以便于管理和查询。编号应包含科室代码、年份、顺序号等信息，例如：内科2023001。3.资料核对收集人员对档案凭证的内容进行核对，确保信息准确、完整。如发现问题，及时与相关科室或人员沟通解决。四、档案凭证的归档（一）归档流程1.整理后的档案凭证由科室收集人员定期移交至医院档案管理部门。2.档案管理部门按照档案类别和编号顺序进行排列上架。3.建立档案索引目录，方便快速查找档案凭证。（二）归档时间1.门诊病历应在患者就诊结束后[X]个工作日内归档。2.检查检验报告、治疗记录等资料应在出具或完成后的[X]个工作日内归档。3.费用凭证等每月定期归档，归档时间为次月的[X]日前。（三）归档存储要求1.档案管理部门应设置专门的档案库房，保持库房清洁、干燥、通风良好。2.采用合适的档案装具，如档案盒、档案架等，对档案凭证进行分类存放。3.库房应配备防火、防潮、防虫、防盗等设施设备，确保档案安全。五、档案凭证的查阅与借阅（一）查阅规定1.医院内部人员因工作需要查阅档案凭证时，应填写《门诊档案凭证查阅申请表》，注明查阅目的、查阅内容等。2.申请表经所在科室负责人签字同意后，交档案管理部门审核。3.档案管理部门审核通过后，安排专人陪同查阅，并做好查阅记录，记录查阅时间、查阅人、查阅内容等。4.查阅人员只能在档案管理部门指定的区域内查阅档案凭证，不得擅自将档案凭证带出。（二）借阅规定1.因特殊原因需要借阅档案凭证的，必须严格履行借阅手续。2.借阅人填写《门诊档案凭证借阅申请表》，详细说明借阅理由、借阅期限等。3.申请表经所在科室负责人、档案管理部门负责人签字审批后，方可借阅。4.借阅期限一般不超过[X]个工作日，如需延长，应提前办理续借手续。5.借阅人应对借阅的档案凭证妥善保管，不得转借他人，不得擅自涂改、复印、损毁档案凭证。6.借阅期满后，借阅人应按时归还档案凭证，档案管理部门进行核对验收。如发现档案凭证有损坏或遗失，借阅人应承担相应责任。六、档案凭证的保密与安全（一）保密措施1.加强对档案管理工作人员的保密教育，提高保密意识。2.对涉及患者隐私的档案凭证信息严格保密，未经患者同意，不得向任何单位或个人泄露。3.在档案查阅、借阅等过程中，严格控制知悉范围，防止信息扩散。（二）安全保障1.档案库房安装监控设备，确保24小时监控。2.定期对档案凭证进行安全检查，发现问题及时处理。3.做好档案凭证的防火、防潮、防虫、防盗等工作，配备必要的消防器材、防潮设备、防虫药品等。七、档案凭证的保管期限与销毁（一）保管期限1.门诊病历档案保管期限为[X]年。2.检查检验报告档案、治疗记录档案等保管期限为[X]年。3.费用凭证档案等按照财务档案管理规定执行保管期限。（二）销毁程序1.达到保管期限的档案凭证，由档案管理部门提出销毁申请，填写《门诊档案凭证销毁申请表》。2.申请表经医院相关部门审核批准后，方可进行销毁。3.销毁档案凭证时，应指定专人负责监销，确保销毁彻底。4.销毁过程应做好记录，记录销毁时间、档案凭证名称、数量等信息。5.销毁记录应长期保存。八、监督与考核（一）监督机制1.医院成立档案凭证管理监督小组，定期对门诊档案凭证管理工作进行检查。2.监督小组检查内容包括档案凭证的收集、整理、归档、查阅、借阅、保密、安全等环节。3.对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（二）考核办法1.将档案凭证管理工作纳入科室和个人绩效考核体系。2.考核指标包括档案凭证的完整性、准确性、及时性、保密性等方面。3.对