门诊日志管理制度规范

门诊日志管理制度规范一、总则1.目的为加强门诊日志管理，规范门诊诊疗信息记录，确保医疗信息的完整性、准确性和可追溯性，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有门诊科室及其医务人员。3.基本原则依法依规原则：严格遵循国家相关法律法规、医疗卫生管理规章制度及诊疗规范记录门诊日志。准确完整原则：如实、准确、完整地记录患者诊疗信息，不得遗漏或虚假记载。及时规范原则：及时书写门诊日志，做到字迹清晰、格式规范、项目齐全。保密安全原则：妥善保管门诊日志，保护患者隐私，防止信息泄露。二、门诊日志基本要求1.记录人员由当日坐诊的执业医师负责填写门诊日志。实习医师、试用期医师书写的门诊日志，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名确认。2.记录时间应在患者就诊时及时记录，精确到分钟。急诊患者应在接诊后5分钟内完成初步记录，后续根据诊疗进展随时补充完善。3.记录地点在本医疗机构规定的门诊日志专用记录本或电子系统中进行记录。严禁在病历纸、处方笺等其他纸张上随意记录后再转录到门诊日志。4.记录内容患者基本信息姓名、性别、年龄、职业、联系方式（尽量获取）、常住地址等。若为儿童，需记录家长姓名及关系、儿童身份证号码（如有）。就诊信息就诊日期、就诊科室、门诊号、挂号类别（普通、专家、急诊等）。症状、体征：详细描述患者就诊时的主要症状、持续时间、伴随症状以及重要的阳性和阴性体征。初步诊断：医师根据患者症状、体征及相关检查做出的初步判断，应明确疾病名称或待查病因，不得使用模糊不清的诊断术语。处理措施：包括检查检验申请（项目、目的）、治疗方案（药物名称、剂量、用法、疗程，手术名称等）、医嘱（注意事项、复诊时间等）。医师签名：书写门诊日志的医师应签全名，不得代签。三、门诊日志书写规范1.字迹要求应使用蓝黑墨水、碳素墨水或电子系统规定的字体颜色书写，保持字迹清晰、工整，易于辨认。不得使用铅笔、圆珠笔或褪色药水书写。2.格式要求按照门诊日志页面设计的格式进行记录，不得随意涂改格式或在非规定区域书写。记录内容应分行书写，不同项目之间有明显区分。例如，患者基本信息、就诊信息、症状体征、初步诊断、处理措施等应依次分行记录。3.诊断规范疾病诊断应符合国际疾病分类标准（ICD）及国内通用的医学诊断标准。对于疑难病症或诊断不明确的情况，应在初步诊断后注明"待查"，并记录进一步的诊疗计划和建议。不得书写自相矛盾或不确定的诊断，如"可能是××病"等模糊表述。若需修正诊断，应在原诊断上划双线，在其上方或下方书写新的诊断，并签上修正医师姓名及修正日期。4.用药规范药物名称应使用通用名，不得使用商品名、别名或化学分子式代替。准确记录药物剂量、用法（如口服、静脉注射、外用等）、疗程及用药注意事项。中药方剂应详细记录药物组成、剂量、煎服法等。5.检查检验规范明确填写申请的检查检验项目名称、目的及检查部位（如有）。对于特殊检查检验项目（如影像学检查、内镜检查等），应告知患者检查前准备事项及注意安全问题。四、门诊日志审核与监督1.科室自查各门诊科室负责人应定期对本科室门诊日志进行检查，每周至少一次。检查内容包括记录的完整性、准确性、规范性以及医师签名情况等。对发现的问题及时督促医师进行整改，并做好检查记录。2.医务科抽查医务科不定期对门诊日志进行抽查，每月抽查数量不少于门诊科室总数的20%。重点检查门诊日志的质量，对存在问题的科室和医师进行全院通报批评，并责令限期整改。将门诊日志质量纳入科室医疗质量考核指标体系，与科室和医师的绩效挂钩。3.患者反馈监督设立门诊日志质量投诉渠道，如意见箱、投诉电话、网络平台等，接受患者对门诊日志记录问题的反馈。对患者投诉的问题进行及时调查核实，如确属门诊日志记录不当，按照本制度相关规定进行处理，并向患者反馈处理结果。五、门诊日志的保存与查阅1.保存方式纸质门诊日志应按照年份、月份顺序装订成册，专柜存放。电子门诊日志应进行定期备份，存储在安全的服务器或存储设备上，并做好数据安全防护措施，防止数据丢失、损坏或被非法篡改。2.保存期限纸质门诊日志和电子门诊日志均应保存至少15年。涉及医疗纠纷、医疗事故等法律案件的门诊日志，应按照相关法律法规要求延长保存期限，直至案件终结。3.查阅规定因医疗、教学、科研等工作需要查阅门诊日志的，需填写查阅申请表，注明查阅目的、范围、时间等信息，经所在科室负责人同意，报医务科审批后，方可查阅。查阅人员应严格遵守保密制度，不得擅自复印、摘抄或传播门诊日志内容。如需复印，应按照规定办理相关手续，并在复印件上注明用途。医疗机构内部人员查阅门诊日志仅限于工作所需，不得利用查阅之便泄露患者隐私或谋取不正当利益。六、门诊日志信息利用1.医疗质量分析定期对门诊日志数据进行统计分析，了解门诊疾病谱变化、就诊人次分布、各科室诊疗情况等。通过分析门诊日志中患者的症状、诊断、治疗效果等信息，评估医疗质量，发现医疗过程中的薄弱环节，为改进医疗服务提供依据。2.疾病监测与防控利用门诊日志记录的传染病信息，及时发现传染病病例，按照国家传染病报告制度要求进行报告，并采取相应的防控措施。对慢性疾病、多发病等进行监测，分析其发病趋势、流行规律，为制定公共卫生政策和疾病防治策略提供数据支持。3.科研教学门诊日志为医学科研提供了丰富的临床资料，可作为开展临床研究、药物临床试验、流行病学调查等的数据源。在医学教学中，门诊日志可作为案例教学的素材，帮助医学生了解临床诊疗过程，提高临床思维能力和实践操作水平。七、门诊日志的安全管理1.人员管理加强对涉及门诊日志记录、保管、查阅等工作人员的培训和教育，提高其法律意识、保密意识和责任意识。与相关工作人员签订保密协议，明确其在门诊日志管理中的权利和义务，对违反规定的行为追究相应责任。2.环境管理门诊日志存放场所应具备防火、防盗、防潮、防虫等安全设施，确保纸质门诊日志的安全保存。电子门诊日志存储设备应放置在安全可靠的环境中，设置访问权限和密码保护，防止数据被非法获取或破坏。3.网络安全管理加强门诊日志电子系统的网络安全防护，安装防火墙、杀毒软件等安全防护工具，定期进行系统漏洞扫描和安全评估，及时修复安全隐患。对门诊日志数据传输过程进行加密处理，防止数据在传输过程中被窃取或篡改。八、违规处理1.一般违规对于门诊日志记录不完整、不准确、不规范，但未造成严重后果的，给予当事人警告，并责令其立即改正。一年内累计出现3次一般违规行为的，给予当事人诫勉谈话，并在科室内部进行通报批评。2.严重违规存在以下严重违规行为之一的，视情节轻重给予当事人暂停执业活动、吊销执业证